章亞青，朱莎，張雅真，黃長(zhǎng)明

(廈門(mén)大學(xué)附屬成功醫(yī)院骨科二病區(qū)，福建 廈門(mén) 361003)

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)是膝關(guān)節(jié)保持向后穩(wěn)定性的主要結(jié)構(gòu)，提供95%的控制力限制脛骨后移。其損傷后極大地影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。Ⅲ度以上的PCL損傷需進(jìn)行重建，目前關(guān)節(jié)鏡下重建PCL已成為治療PCL損傷的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，是一種創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少的微創(chuàng)治療方法[1]。然而做好手術(shù)前后的護(hù)理觀察，以及手術(shù)前后配合實(shí)施系統(tǒng)的護(hù)理康復(fù)，對(duì)于提高手術(shù)成功率，預(yù)防或減少術(shù)后并發(fā)癥，確?；颊甙踩玫幕謴?fù)膝關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要。2010年10月至2012年12月，廈門(mén)大學(xué)附屬成功醫(yī)院采用關(guān)節(jié)鏡下腘繩肌腱雙入路固定重建PCL，通過(guò)有效的護(hù)理觀察與系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，功能恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組76 例中，男59 例，女17 例；年齡16～68 歲。左側(cè)42 例，右側(cè)34 例。所有患者均有膝關(guān)節(jié)疼痛、跛行、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、“打軟腿”現(xiàn)象。MRI顯示：PCL完全撕裂直接征象76 例，前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)完全撕裂直接征象32 例。術(shù)前根據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：19～51(30.81±11.65)分。

1.2 手術(shù)方法 76 例患者均采用關(guān)節(jié)鏡下雙入路固定重建PCL術(shù)，取脛骨端、股骨端入路，并建立骨道。然后用5號(hào)Ethbond聚乙烯線將韌帶從脛骨端引入關(guān)節(jié)腔至股骨端，拉緊韌帶，固定股骨端韌帶，用1枚長(zhǎng)度3 cm可吸收的界面螺釘從關(guān)節(jié)腔內(nèi)向股骨外上方擰入。拉緊韌帶屈伸膝關(guān)節(jié)20次后，在脛骨隧道外10～15 cm處將4股肌腱兩端的牽引線分別打結(jié)成2個(gè)環(huán)并套入線結(jié)張緊器中，拉緊張緊器，自4股肌腱中央插入鞘試模制作螺釘鞘通道，于屈膝30°位將螺釘鞘插入脛骨隧道，再將錐度螺釘擰入螺釘鞘內(nèi)。切除外露的肌腱，徹底沖洗膝關(guān)節(jié)，最后用探針檢查重建韌帶的張力和穩(wěn)定性。

2 結(jié) 果

76 例均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均15個(gè)月。根據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，術(shù)前19～51(30.81±11.65)分，術(shù)后88～98(92.95±2.25)，術(shù)前術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 術(shù)前護(hù)理

3.1 護(hù)理觀察 由于腘動(dòng)脈位于膝關(guān)節(jié)的中線，緊靠后關(guān)節(jié)囊，并緊緊地將它的主干固定于關(guān)節(jié)囊的后方。膝中動(dòng)脈在膝部向前行進(jìn)，供應(yīng)交叉韌帶，交叉韌帶的創(chuàng)傷撕裂常合并活躍的關(guān)節(jié)內(nèi)出血，表現(xiàn)為創(chuàng)傷后即刻的滲血。正因?yàn)橐陨显?，?chuàng)傷或手術(shù)時(shí)膝關(guān)節(jié)脫位很容易引起腘動(dòng)脈損傷，從內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路切開(kāi)膝后方結(jié)構(gòu)也可損傷。而且腘動(dòng)脈在腘窩內(nèi)分出5個(gè)分支，分別為終末支、脛后支、脛前支和腓腸肌后方的腓動(dòng)脈[2]。因此，在交叉韌帶損傷后的患者，應(yīng)觀察患肢的足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以早期發(fā)現(xiàn)腘動(dòng)脈栓塞情況，護(hù)士應(yīng)每班做好護(hù)理記錄，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師給予處理。

3.2 功能鍛煉 PCL損傷后常常會(huì)引起不同程度的股四頭肌萎縮，因此，在患者一入院就應(yīng)教會(huì)患者正確的股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)、直腿抬高、踝泵運(yùn)動(dòng)等。

3.3 支具準(zhǔn)備 術(shù)前根據(jù)患肢的長(zhǎng)短、粗細(xì)定制合適的卡盤(pán)式支具，并做好佩戴方法指導(dǎo)、演示，為術(shù)后正確佩戴做好準(zhǔn)備。

3.4 心理護(hù)理 患者術(shù)前往往因不了解手術(shù)過(guò)程，擔(dān)心治療效果等，容易出現(xiàn)焦慮不安，因此，應(yīng)根據(jù)患者的病情、性格、文化程度、職業(yè)性質(zhì)、家庭環(huán)境等不同，采用口頭講解、圖片展示等方法，來(lái)了解此類(lèi)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、特點(diǎn)及手術(shù)相關(guān)知識(shí)，介紹科室醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)力量、治療經(jīng)驗(yàn)，并介紹同類(lèi)手術(shù)成功的病例，從而減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，使其有充分的心理準(zhǔn)備，以增強(qiáng)治療的信心[3]。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1 體位護(hù)理 由于PCL可分為兩束，分別為前外束、后內(nèi)束，而前外束屈膝緊張，屈膝70°時(shí)最緊張，后內(nèi)束接近伸直時(shí)最為緊張。因此，術(shù)后膝關(guān)節(jié)保持伸直位，但在患肢膝關(guān)節(jié)靠近大腿處墊一軟枕，保持膝關(guān)節(jié)屈曲約15°～30°位置，避免過(guò)度伸直，注意限制內(nèi)、外旋及內(nèi)、外翻運(yùn)動(dòng)。

4.2 傷口引流管護(hù)理 術(shù)后放置引流管者，根據(jù)引流量情況，一般都在術(shù)后1～3 d內(nèi)拔除，應(yīng)注意觀察引流通暢情況，確保有效引流，以免引流管堵塞或扭曲導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)積血積液，引起膝關(guān)節(jié)腫痛，并增加感染機(jī)會(huì)。

4.3 加壓冷療 加壓冷療能有效減少關(guān)節(jié)腔引流量及術(shù)后置管天數(shù)，減輕患肢腫脹，從而減輕患者的不適，有利于早期進(jìn)行患肢功能鍛煉[4]。因此，術(shù)后給予常規(guī)持續(xù)加壓冷療處理，從術(shù)后當(dāng)天即開(kāi)始，每天6 h，連續(xù)3 d。

4.4 疼痛護(hù)理 術(shù)后患者一般常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，一般患者疼痛都可以耐受。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)觀察巡視，注意觀察疼痛部位是否紅腫，重視患者的主訴，做好疼痛評(píng)估，必要時(shí)及時(shí)給予有效的鎮(zhèn)痛，以免因害怕疼痛而影響康復(fù)進(jìn)程。

4.5 預(yù)防下肢深靜脈血栓 由于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中采用止血帶止血，患者小腿長(zhǎng)時(shí)間下垂，加之術(shù)后24 h患膝制動(dòng)及手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，血液處于高凝狀態(tài)，術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率較高[5]。因此術(shù)后配合進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、下肢空氣壓力波治療1 W左右等方法，預(yù)防下肢深靜脈血栓，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察患肢末梢血供、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)等情況，以便早發(fā)現(xiàn)，早處理。

4.6 功能鍛煉 a)術(shù)后當(dāng)天待麻醉消退后，即開(kāi)始鼓勵(lì)并指導(dǎo)患肢足部行足背伸屈曲、踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮等，每天每個(gè)動(dòng)作至少完成200下以上，逐漸增加，鼓勵(lì)患者盡可能多做，以患者能耐受為準(zhǔn)，尤其是踝泵運(yùn)動(dòng)可預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)鍛煉股四頭肌力量，從而增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。b)術(shù)后第1 d，除做好足背伸屈曲、踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮外，要鼓勵(lì)患者在支具保護(hù)下行直腿抬高訓(xùn)練，但是應(yīng)注意將支具調(diào)整在屈曲15°～30°位置，避免過(guò)度伸直。每次直腿抬高應(yīng)在空中停留5～7 秒后放下，每天至少抬200～300下，分2～3次完成，逐漸增加。可能剛開(kāi)始患者因害怕疼痛或沒(méi)有找到正確的方法等，無(wú)法做到直腿抬高，可給予一定助力幫助其適應(yīng)，從被動(dòng)抬高逐漸向完全主動(dòng)過(guò)度。c)術(shù)后第2～3 d同樣是在以上基礎(chǔ)上，開(kāi)始進(jìn)行漸進(jìn)膝關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)，主要CPM機(jī)輔助訓(xùn)練與膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸練習(xí)相結(jié)合的方法。CPM機(jī)訓(xùn)練每天2次，每次1 h。膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸練習(xí)主要的方法是膝關(guān)節(jié)的閉鏈訓(xùn)練或開(kāi)鏈訓(xùn)練，剛開(kāi)始可在床上選擇閉鏈訓(xùn)練，逐漸向床上、床邊開(kāi)鏈過(guò)度。一般從屈膝20°～30°開(kāi)始，1周內(nèi)達(dá)到膝關(guān)節(jié)屈曲30°，2周達(dá)到膝關(guān)節(jié)屈曲45°，6周時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到90°，8周時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲可達(dá)到正常角度，膝關(guān)節(jié)全彎曲鍛煉，完全負(fù)重，術(shù)后半年恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)。一般術(shù)后2周左右患者已出院，護(hù)士除按照進(jìn)程做好康復(fù)指導(dǎo)外，應(yīng)為患者列出詳細(xì)的康復(fù)方案，做好動(dòng)作示范。強(qiáng)調(diào)在鍛煉的整個(gè)過(guò)程中，要循序漸進(jìn)，堅(jiān)持不懈，避免康復(fù)心切，動(dòng)作過(guò)急過(guò)猛，造成新的損傷，但也因避免害怕或不重視、不積極而影響了膝關(guān)節(jié)的康復(fù)進(jìn)程，嚴(yán)重的導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬。定期門(mén)診隨訪，督促指導(dǎo)康復(fù)進(jìn)程。

5 討 論

5.1 PCL損傷患者術(shù)前、術(shù)后護(hù)理觀察非常重要 根據(jù)腘動(dòng)脈的解剖及分支走行[2]，在PCL損傷或手術(shù)時(shí)也容易引起其損傷。因此，在PCL損傷后的患者，做好術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理觀察非常重要，應(yīng)密切觀察患肢的足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以便盡早發(fā)現(xiàn)患肢動(dòng)脈栓塞情況，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師給予處理。

5.2 加壓冷療有利于PCL重建術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù) 加壓冷療能有效減少關(guān)節(jié)腔引流量及術(shù)后置管天數(shù)，減輕患肢腫脹，從而減輕患者不適，利于早期進(jìn)行患肢功能鍛煉，同時(shí)也能增加患肢的活動(dòng)范圍，促進(jìn)患肢功能早期康復(fù)[4]。

5.3 正確、系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)PCL重建術(shù)后康復(fù)具有十分重要的意義 PCL重建術(shù)后康復(fù)的目的是使患者通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)到損傷前的功能水平，即恢復(fù)到正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等。膝關(guān)節(jié)鏡下PCL重建術(shù)后患者的康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，除了為患者制定出正確、詳細(xì)、科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練方案外，重點(diǎn)要及時(shí)督導(dǎo)、跟蹤、評(píng)價(jià)康復(fù)進(jìn)程。整個(gè)康復(fù)過(guò)程必須做到持之以恒，只有堅(jiān)持循序漸進(jìn)鍛煉才能保證膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，從而有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，本組76例PCL重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，功能恢復(fù)良好。

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