北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院（100051）周婷嬌

冠心病是中老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病，是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病[1]。根據(jù)其癥狀，中藥學(xué)稱(chēng)之為胸痹、真心痛等。觀(guān)其發(fā)病機(jī)制，病因有因于寒、因于氣虛、陽(yáng)虛、因于七情及頑痰死血等，這些致病因素并不是獨(dú)立存在的，而是互相影響的。脾主運(yùn)化精微、水濕，脾虛失運(yùn)，宗氣生成不足，則氣血運(yùn)行不暢而致血瘀。若水谷精微不化，聚而成痰，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，逆乘上焦陽(yáng)位。若心陽(yáng)不振，血行遲緩，痰瘀內(nèi)生，并復(fù)寒邪侵襲，凝于胸中，胸陽(yáng)不振而致寒凝血瘀。若陰精不足，也可灼津?yàn)樘禐轲?。無(wú)論氣滯、痰濁、寒凝，其結(jié)果必致血瘀，瘀是臟腑功能失調(diào)，氣血、津液、陰精運(yùn)化失常的病理產(chǎn)物，心脈痹阻則發(fā)胸痹。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病發(fā)病是經(jīng)常進(jìn)高熱量飲食、久坐少動(dòng)、形體肥胖、精神緊張、生活無(wú)規(guī)律，氣候異常等因素相一致。因?yàn)檫@些因素均易導(dǎo)致體內(nèi)脂質(zhì)代謝、神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂，血管舒縮失常，動(dòng)脈硬化等而引發(fā)冠心病。

胸痹的主要表現(xiàn)以膻中及左胸膺悶痛、隱痛、刺痛、灼痛，時(shí)可引及肩背、左臂及左手，突然發(fā)作或發(fā)作有時(shí)為特點(diǎn)，甚則胸痛徹背，氣短喘息，不得臥。又因病機(jī)不同而見(jiàn)不同的證型特點(diǎn)：①寒凝心脈者，因寒主收引，營(yíng)血運(yùn)行失暢故胸痛較劇，胸痛徹背，遇寒尤甚，舌質(zhì)淡暗，舌苔白，脈沉弦或弦緊；②痰濁閉阻者，因濕濁重著黏膩而見(jiàn)胸悶窒息而痛，舌質(zhì)暗，舌苔厚膩，脈濡緩或滑；③氣滯心胸者，因氣郁，血脈運(yùn)行不暢而見(jiàn)心胸滿(mǎn)悶，隱痛陣陣，痛無(wú)定處，時(shí)太息，遇情緒不暢則誘發(fā)，舌質(zhì)暗，舌苔薄白或薄膩，脈弦細(xì)；④瘀血痹阻者，因血瘀停滯不散，心脈不通，故疼痛如刺如絞，痛有定處，或因暴怒加劇，舌暗紅或紫暗，有瘀斑，或舌下脈絡(luò)青紫，脈澀或結(jié)代；⑤心氣不足者，運(yùn)血無(wú)力，血滯心脈，而見(jiàn)心胸陣陣隱痛，胸悶、氣短、心悸乏力、舌體胖、舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白或有齒痕，脈沉細(xì)或結(jié)代；⑥心陽(yáng)虧虛者，失于溫振，血行遲緩而瘀滯，故見(jiàn)胸悶，心悸而痛，神倦祛寒，舌淡或暗，舌苔白，脈細(xì)或遲或結(jié)代；⑦心陰不足者，虛火內(nèi)熾，營(yíng)陰涸澀，心脈不暢而見(jiàn)心胸疼痛時(shí)作，或熾痛、心悸怔忡，心煩不寐，舌質(zhì)淡紅或絳紅少津，少苔或苔剝脫，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。

臨床中各證常錯(cuò)雜并見(jiàn)，但均不乏有血瘀證象，因此在治療上應(yīng)以化瘀為先，再根據(jù)各癥特點(diǎn)分別以散寒通陽(yáng)，疏肝理氣、益氣健脾、溫振心陽(yáng)、滋陰養(yǎng)心、通脈止痛等法分證治之。

1 痰瘀互結(jié)，心脈瘀阻

【病案】張某某，男，54歲，2011年3月4日就診。因胸悶如窒時(shí)痛3個(gè)月，近1周加重來(lái)診。自述胸悶連及肩背，如負(fù)重袱，動(dòng)則氣短，心悸頭暈，肢體麻木，口不干，食少腹脹，睡眠、納食差，二便尚調(diào)。平素吸煙、飲酒、食肥甘厚味。查其形體肥胖，舌質(zhì)暗紅，舌苔白微膩，脈弦滑。心電圖示心肌缺血。診斷為冠心病。中醫(yī)辨證屬飲食失節(jié)，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，上犯心胸，氣機(jī)不暢，心脈痹阻而致胸痹（痰瘀互結(jié)）。治以化痰散結(jié)，祛瘀通脈。方選血府逐瘀湯合溫膽湯加減。處方：丹參30g，紅花10g，桃仁10g，川芎10g，赤芍20g，枳實(shí)10g，桔梗10g，牛膝20g，陳皮10g，半夏10g，茯苓15g，竹茹10g，瓜蔞30g，郁金10g。每日一劑，水煎，分二次服。復(fù)診：服藥四劑后，自覺(jué)癥狀減輕。加生黃芪30g，續(xù)服7劑，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。原方續(xù)服，以資鞏固。囑其要清淡飲食，戒煙節(jié)酒，起居有節(jié)，持之以恒。

2 心脾兩虛，氣滯血瘀

【病案】王某某，男，74歲，2013年3月8日初診。頭暈、心悸半年。半年前打麻將時(shí)突感頭暈、胸悶、心悸氣短、汗出。送某醫(yī)院急診，經(jīng)住院治療略有好轉(zhuǎn)出院。診斷為冠心病。后因感冒一直頭暈，神疲乏力，心悸氣短，睡眠欠佳，時(shí)感心胸刺痛。癥見(jiàn)身體消瘦，少氣懶言，面白唇青，舌質(zhì)淡，邊尖紫暗，苔白稍膩，脈結(jié)代。證屬心脾兩虛，氣血瘀滯。治宜補(bǔ)益心脾，活血化瘀通絡(luò)。方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。處方：黃芪30g，當(dāng)歸10g，赤芍10g，川芎10g，桃仁10g，紅花6g，潞黨參30g，桂枝6g，地龍20g，酸棗仁20g，茯神10g，遠(yuǎn)志10g，炙甘草10g，白術(shù)10g。每日一劑，水煎，分2次服。二診：服藥5劑后，頭暈、胸悶、氣短明顯減輕，精神睡眠稍好，心悸依舊，納食少，舌、脈同前。上方加龍骨、牡蠣各30g，再服。三診：又服藥7劑后，僅感晨起頭暈，余癥大有好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡紅，舌苔薄，脈細(xì)弱。上方去桃仁、紅花，再服10劑，以鞏固療效?！景凑Z(yǔ)】患者當(dāng)因年事已高，心脾兩虛，氣血不足，氣虛不足以推動(dòng)血行，氣血運(yùn)行不暢，瘀滯心胸而致胸悶、胸痛、氣短之癥，心神不寧則心悸。用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味，以達(dá)補(bǔ)益心脾，化瘀通絡(luò)之目的。其中黃芪、潞黨參、桂枝、炙甘草補(bǔ)心氣，通心陽(yáng)，助氣行血；當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、地龍行氣活血通絡(luò)；酸棗仁、茯神、遠(yuǎn)志安神定志。全方共具通陽(yáng)補(bǔ)氣，行氣活血，化瘀通絡(luò)，寧心安神之功效。

3 陽(yáng)氣虛損，血虛寒凝

【病案】劉某某，女，51歲，2011年1月15日就診。左胸前刺痛陣作1個(gè)月，夜間為甚，伴胸悶心悸，氣短神疲，畏寒肢冷，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)遲。既往有竇性心動(dòng)過(guò)緩。查血壓85/55mmHg，心電圖報(bào)告：心率54次/分，竇性心動(dòng)過(guò)緩，ST段下移，電軸左偏。西醫(yī)診斷為冠心病，中醫(yī)診斷為胸痹。辨證屬血瘀寒凝，陽(yáng)氣虛損。治宜益氣活血，溫經(jīng)通陽(yáng)。方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯合當(dāng)歸四逆湯加減。處方：黃芪60g，丹參30g，當(dāng)歸10g，紅花6g，桃仁10g，川芎10g，桂枝10g，細(xì)辛3g，附子12g，延胡索10g，炙甘草10g，每日一劑，水煎，分2次服。二診：服藥5劑后，胸前刺痛減輕。效不更方，原方繼服。三診：又服10劑，諸癥緩解。查血壓100/65mmHg，心率62次/分。隨后以中成藥調(diào)理。【按語(yǔ)】心主心脈，血液運(yùn)行全賴(lài)心陽(yáng)之氣的推動(dòng)，心陽(yáng)不振和心氣虧虛則易感陰寒病邪，上乘胸陽(yáng)則寒凝血脈發(fā)為胸痹。故用補(bǔ)陽(yáng)還五湯益氣活血，用當(dāng)歸四逆湯溫經(jīng)通脈，標(biāo)本同治，邪去正安，故病自愈。

冠心病以陽(yáng)虛為主、陰乘陽(yáng)位為主要病機(jī)，痰濁瘀血貫其始終，因此痰瘀互結(jié)是冠心病常見(jiàn)征候。孫中林主任醫(yī)師在選方用藥上以活血化瘀，健脾化痰為主，臨床上常以溫膽湯合血府逐瘀湯加減化裁。藥選瓜蔞、薤白、半夏、川芎、丹參、郁金為主，共奏活血化痰，通陽(yáng)宣痹之功。

老年冠心病患者特點(diǎn)是除患冠心病外還兼夾其他慢性病，要從整體辨證上重視，在具體用藥上形成合力。如痰瘀互結(jié)為主，癥狀明顯，首要分清是標(biāo)實(shí)為主，還是正虛為主。標(biāo)實(shí)是痰濕重還是瘀血重，痰濕重半夏用量要加大，陽(yáng)虛重附子、桂枝劑量要加大，瘀血重川芎、丹參劑量要加大，謹(jǐn)守病機(jī)，有適證用適藥。如伴有糖尿病患者心前區(qū)疼痛癥狀不甚明顯，以心前區(qū)憋悶，隱痛為主，此需詳細(xì)辨證是以氣虛為主還是陽(yáng)虛為主。疼痛時(shí)氣虛血瘀還是陽(yáng)虛寒凝或有其他兼夾，詳參四診，精準(zhǔn)辨證才能取得滿(mǎn)意療效。