賈永利，左憲宏

(1.河北北方學院附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷科，河北 張家口 075000；2.張家口學院護理學院，河北 張家口 075000)

腦梗塞后遺癥是指腦梗塞發(fā)病后經(jīng)系統(tǒng)治療仍殘留肢體活動障礙、認知障礙、言語功能障礙、心理障礙等癥狀，有其中一項或合并多項，且持續(xù)6個月以上者，此病多好發(fā)于老年人[1]。老年腦梗塞后遺癥患者多伴有肢體運動功能障礙，容易跌倒而造成股骨粗隆間骨折，對于此類骨折一般主張早期行手術治療以獲得堅強固定。2008年1月至2012年1月河北北方學院附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷科采用股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)及人工股骨頭置換治療36 例老年股骨粗隆間骨折合并腦梗塞后遺癥患者，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36 例，男13 例，女23 例；年齡63～87 歲，平均75 歲；右側15 例，左側21 例；均為新鮮骨折。受傷至就診時間1 h～15 d不等。按Evans分類法分類，Ⅰ型4 例，Ⅱ型18 例，Ⅲ型8 例，Ⅳ型6 例，皮膚均無破損。根據(jù)骨折分型不同及患者病情差異，對16 例EvansⅠ、Ⅱ型患者給予PFNA治療，14 例EvansⅢ、Ⅳ型患者和6 例生存期預計在10年以內患者行工股骨頭置換治療。本組病例均有腦梗塞病史，病史6個月～10年不等，且均伴有下肢運動功能障礙，但可拄拐自主行走。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 本組患者入院后均行皮膚牽引并穿“丁”字防旋鞋。入院后完善相關檢查，如患側髖關節(jié)正側位X線片、頭顱CT、肺功能、血漿D-二聚體檢查，心臟及深靜脈彩超檢查等。對合并內科疾病的患者應請相關科室會診，評估全身情況，并將血壓控制在160/90 mm Hg以下，空腹血糖控制在10.0 mmol/L以下，貧血者血紅蛋白調整到100 g/L以上即可，不苛求上述指標完全達正常水平。由于股骨粗隆間骨折屬于非急癥手術，患者入院后應盡早應用抗凝藥物預防深靜脈血栓，積極糾正貧血并進行營養(yǎng)支持，鼓勵患者適應在床上大小便及加強肌肉收縮功能鍛煉，定時翻身防止褥瘡。

1.2.2 手術方法 本組患者根據(jù)骨折類型選擇PFNA或人工股骨頭置換治療。根據(jù)患者全身狀態(tài)和病情不同，采用全身麻醉6 例，連續(xù)硬膜外麻醉30 例。

1.2.2.1 PFNA組 患者仰臥于骨科牽引床上，健肢盡量外展，患肢內收10°～15°，在C型臂透視下進行閉合復位，復位滿意后，在大粗隆頂點以上做一長約5 cm的縱行切口，依次切開皮下、深筋膜，鈍性分離臀中肌，以大轉子頂點稍偏內側作為進釘點，打開髓腔后插入導針，軟鉆擴髓后置入相應粗細及適當長度的PFNA主釘(擴髓直徑大于主釘直徑0.5～1.5 mm)，C型臂透視骨折復位滿意后，在瞄準臂輔助下向股骨頸內打入螺旋刀片，再置入PFNA遠端鎖釘，最后在主釘尾端安放尾帽。

1.2.2.2 人工股骨頭置換組 患者取側俯臥位，患側在上，采用髖關節(jié)后外側入路，逐層切開皮膚、筋膜、關節(jié)囊，于小轉子上1～1.5 cm處截斷股骨頸，取出股骨頭，然后將大、小轉子骨折塊用鋼絲固定，逐步擴髓直至股骨皮質內面，根據(jù)擴髓結果選擇合適的假體，假體柄長度應大于170 mm，骨水泥填充髓腔后，再插入假體柄(以大轉子頂端為標志，確保人工股骨頭的中心與大轉子頂端在同一水平線上，以股骨小轉子位置或股骨內外髁平面作參照確定前傾角，保持10°～15°前傾角)。在骨水泥凝固后安裝雙極股骨頭，將人工關節(jié)復位，檢查髖關節(jié)活動良好且無脫位趨勢后放置引流管引流，逐層關閉切口。

1.2.3 術后處理 術后即常規(guī)進行生命體征檢測、預防感染、抗骨質疏松治療。術后患肢墊高并穿“丁”字防旋鞋，保持患肢外展中立位，術后48 h拔除引流管，術后第2天應用低分子肝素5000U皮下注射和患肢肌肉舒縮鍛煉，防止下肢深靜脈血栓形成。同時繼續(xù)治療合并的內科疾病。

1.2.4 術后康復訓練 康復訓練應遵循個體化原則，以患者能耐受，不產(chǎn)生疲勞感為標準，在醫(yī)護人員指導下進行漸進性、全面性的鍛煉，使患者能夠克服恐懼心理，積極配合鍛煉，達到早日恢復健康的目的。

1.2.4.1 PFNA組 在術后即應指導患者家屬協(xié)助患者進行踝、趾關節(jié)的被動活動，麻醉消退后鼓勵患者行股四頭肌等長收縮鍛煉及踝關節(jié)屈伸鍛煉。術后第1周鼓勵患者在家人陪同下扶拐離床不負重站立。術后2周扶拐離床小范圍內不負重活動。術后定期復查X線片，骨痂形成時開始部分負重活動。術后12周骨折愈合后完全負重活動。

1.2.4.2 人工股骨頭置換組 術后康復鍛煉與PFNA組相同，術后3～5 d可在醫(yī)護人員陪同下進行床旁坐立鍛煉，隨著患者在床旁站立時間不斷延長，在沒有不適的條件下可在助行器輔助下進行行走鍛煉。

2 結 果

所有病例均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均9個月，切口均一期愈合，無感染、骨不連、神經(jīng)損傷發(fā)生。髖關節(jié)功能按照Harris評分標準評分[2]，平均為(90.9±4.1)分。術后并發(fā)癥：呼吸系統(tǒng)感染3 例(均發(fā)生于全身麻醉)，泌尿系統(tǒng)感染4 例，頑固低蛋白血癥1 例，經(jīng)處理本組患者均安全度過圍手術期。隨訪期內發(fā)生輕度髖內翻畸形2 例。

3 討 論

3.1 術前評估 由于老年患者多合并內科疾病和重要臟器功能減退，所以老年患者術前必須準確評估身體情況，全面了解心、肺、肝、腎功能以及腦梗塞后遺癥患者骨折前的運動能力，重視術前并存疾病，積極請相關科室會診，改善呼吸、循環(huán)、肝腎功能，控制血糖，維持水、電解質及堿平衡，控制感染，改善貧血，糾正營養(yǎng)不良。同時做好宣教工作，使患者做好迎接手術心理準備，減少恐懼和煩躁心理。術前準備完畢后應盡快安排手術，避免延誤最佳手術時機。

3.2 手術時機選擇 由于長時間的臥床活動減少使得老年人本來功能狀況不佳的臟器進一步衰退，同時由于臥床出現(xiàn)的并發(fā)癥使得手術風險增加。因此在充分準備的情況下盡早手術是最佳的選擇，有學者發(fā)現(xiàn)手術推遲超過3 d，術后1年內死亡率增加了1倍[3]。現(xiàn)在大多數(shù)學者主張早期手術治療[4]。

3.3 治療方法選擇 股骨粗隆間骨折合并腦梗塞后遺癥患者手術治療方法選擇的原則：手術創(chuàng)傷小、時間短、固定牢靠、便于早期功能鍛煉。治療方法包括保守治療和手術治療。保守治療通常采用臥床持續(xù)下肢牽引復位法，適用于合并嚴重內科疾病，無法耐受手術者，該方法易發(fā)生髖內翻和短縮畸形，且需長期臥床，肺部感染、泌尿系感染、褥瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率高，病死率較高。所以目前大多數(shù)醫(yī)生認為在患者身體條件允許的情況下應實行手術治療。

3.3.1 PFNA治療 腦梗塞后遺癥患者由于患者肌力減弱，骨骼多已出現(xiàn)廢用性骨質疏松，若使用髓外固定，會因為其自身的偏心結構，剪切力大，而發(fā)生骨折畸形愈合及內固定物移位、脫出等并發(fā)癥。髓內固定憑借良好的生物力學性能成為許多醫(yī)生的首選，結合本組病例多伴有嚴重的骨質疏松癥的特點，對EvansⅠ、Ⅱ型穩(wěn)定性骨折均采用了PFNA作為內固定材料。因為PFNA屬髓內固定系統(tǒng)，術中不暴露骨折斷端，局部血供影響小，符合生物學固定原則。另有研究表明PFNA的螺旋刀片具有更強的抗拔出能力[5]，與釘板固定系統(tǒng)相比，抗拔除、抗切割能力明顯提高，能滿足堅強固定及早期功能活動的要求[6]。

3.3.2 人工股骨頭置換治療 骨水泥型長柄人工股骨頭置換治療股骨粗隆間骨折是近年來新興的一種治療不穩(wěn)定粗隆間骨折的方法[7]。因骨水泥能即刻起機械固定作用，從而避免了因內固定松動、斷裂造成髖內翻、骨折不愈合的風險，同時還具有手術時間短、出血量少、能早期下床活動等優(yōu)點，可使患髖關節(jié)功能盡快恢復至受傷前水平，避免長期臥床導致的并發(fā)癥發(fā)生。目前人工股骨頭置換治療合并腦梗塞后遺癥股骨粗隆間骨折的手術適應證尚沒有統(tǒng)一標準，我們對本組病例掌握的標準為：年齡大于65 歲或預期壽命小于10年；意識清楚能積極配合治療；患肢肌力大于等于Ⅲ級，受傷前能拄拐自主活動；EvansⅢ、Ⅳ型不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折；嚴重骨質疏松；未合并嚴重心肺功能障礙；家屬能夠積極配合治療者。

3.4 麻醉方法選擇及注意事項 股骨粗隆間骨折合并腦梗塞后遺癥患者的麻醉方法應以對生理干擾少、安全、便于調節(jié)和麻醉效果確切、術中術后并發(fā)癥少為原則，大多數(shù)患者應首選硬膜外麻醉[8，9]。主要優(yōu)點包括術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和靜脈血栓發(fā)生率低。但應注意由于老年人對麻藥的耐受性減低，術前用藥應酌情減量，術中用藥應少量多次注藥，不宜一次性給藥。另外硬膜外腔阻滯時機體多會出現(xiàn)血管擴張，由于老年人心血管儲備不足，常常較年輕人更易發(fā)生低血壓，誘發(fā)心臟驟停，所以圍術期應適當擴容，必要時用升壓藥糾正低血壓。對于不能進行硬膜外麻醉的患者可行全身麻醉，麻醉過程中必須注意麻醉誘導要力求平穩(wěn)，減少氣管插管時的應激反應。術中維持麻醉用藥原則上應選時效短、臟器毒性輕，麻醉深淺可調性強、術后蘇醒快的藥物。

3.5 術后并發(fā)癥預防 a)傷口感染：由于股骨粗隆間骨折多為低能量損傷導致的閉合性骨折，手術切口為無菌切口，所以要想避免傷口感染發(fā)生，手術中嚴格執(zhí)行無菌操作和合理使用抗生素成為關鍵所在。本組病例按照以下方案治療均未出現(xiàn)傷口感染。手術前1天進行病例討論制定了周詳?shù)氖中g計劃，預測術中可能遇到的問題，討論解決方案為縮短手術時間做足準備，術前30 min靜脈滴注廣譜抗生素，術中嚴格進行無菌操作并放置引流，術后繼續(xù)應用1～3 d抗生素，保持引流通暢，定期換藥。b)下肢靜脈血栓形成：下肢深靜脈血栓發(fā)生的三大病理基礎是血流緩慢、高凝狀態(tài)及血管內皮損傷[10]。由于本組病例具備的深靜脈血栓形成的誘因較多，如高齡、均具有腦梗塞病史、肢體均有不同程度肌力減弱、受傷后均有臥床史等，所以發(fā)生下肢深靜脈血栓的概率較高。同時由于腦梗塞后遺癥患者往往伴隨意識障礙或認知缺失，一些患者無法及時將病情反映給醫(yī)生，常常造成嚴重后果。所以我們在患者回到病房后就指導患者家屬協(xié)助患者行肢體被動活動，麻醉消退后指導患者進行主被動功能鍛煉，術后第1天開始應用低分子肝素，并根據(jù)患者恢復情況，制定功能鍛煉強度，從而降低血栓形成的概率。c)肺部感染：老年患者術后發(fā)生肺部感染多由于肺功能降低，呼吸肌肌力減弱，不能進行有效地咳嗽，致使痰液不能排出，最終誘發(fā)墜積性肺炎。因此術后應多鼓勵患者咳嗽，定時拍背，并常規(guī)給予霧化吸入，稀釋痰液。d)褥瘡：股骨粗隆間骨折術后的患者常規(guī)使用氣墊床，定時翻身，一般1 h翻身1次。保持皮膚清潔干燥，定期更換被褥及衣物，每天用溫水擦浴，皮膚被尿便污染后應及時清洗，減少皮膚刺激。e)便秘：由于粗隆間骨折均有長期臥床史，胃腸蠕動減弱，水分過度吸收，容易發(fā)生便秘。本組患者入院后即指導患者進食高纖維的食物，鼓勵患者多飲水，順時針按摩腹部，每日3～4次，每次10～15 min，促進腸蠕動。如經(jīng)過上述方法仍出現(xiàn)排便困難，可適當使用通便藥物如麻仁潤腸丸、液體石蠟、番瀉葉、開塞露等，以保持大便通暢。

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