顧曉明 周瑞俊 鄭文靜 佟雪 吳紹波

（江蘇省鎮(zhèn)江市中醫(yī)院心血管病科 鎮(zhèn)江 212003 ）

心房顫動(以下簡稱房顫)是臨床上最常見的心律失常之一，常發(fā)生血管栓塞事件，有較高的致殘率和全因死亡率。文獻(xiàn)報道房顫人群發(fā)病率為0.4%~1.0%，且隨著年齡的增長發(fā)病率增高，引起卒中的風(fēng)險也逐漸增高，80歲人群中房顫發(fā)病率為5%~15%，卒中的發(fā)生率約為23.5%[1]。維生素K拮抗劑華法林作為長期口服抗凝藥物預(yù)防房顫患者血栓栓塞是目前國內(nèi)外公認(rèn)的理想方法[2]。2011年美國心臟病學(xué)會基金會（ACCF）、美國心臟協(xié)會（AHA）和心律學(xué)會（HRS）指南中指出：年齡大于65歲老年房顫患者使用華法令抗栓治療即使控制了抗凝強(qiáng)度，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）控制在2.0~3.0之間，也有發(fā)生出血的風(fēng)險。而SPAF II研究表明，對于75歲以上的患者，其缺血性卒中的發(fā)生率明顯高于75歲以下者，用華法林治療比用阿司匹林治療更有效，由于華法林治療時間窗較窄，需密切檢測INR，易受食物及藥物的影響。在實際工作中，由于醫(yī)生和患者認(rèn)知等的因素，華法林抗凝治療引起的出血并發(fā)癥也時有發(fā)生，致使目前我國抗凝治療較滯后。本研究對38例老年房顫患者分別給予口服華法林常規(guī)抗凝治療及假日療法抗凝治療，并對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月-2013年9月在江蘇省鎮(zhèn)江市中醫(yī)院診治的房顫患者38例（入選標(biāo)準(zhǔn)為2008 ACCP 心房顫動的抗栓治療：CHADS評分≥2分、HAS-BLED評分≤3分），剔除華法林治療禁忌證，隨機(jī)將其分為兩組，對照組(華法林常規(guī)治療)和觀察組(華法林假日治療)。對照組20例患者中，男性13例，女性7例，年齡72~83歲，平均（75.63±4.37）歲；觀察組18例患者中，男性11例，女性7例，年齡72~82歲，平均（76.91±3.48）歲。在年齡、性別、肝腎功能、疾病譜等方面兩組患者沒有顯著差異。

1.2 治療方法

兩組患者初始每天16:00口服華法林（上海信誼藥廠有限公司生產(chǎn)）2.5 mg；5 d后檢測INR，進(jìn)行劑量調(diào)整，直至INR檢測兩次穩(wěn)定在2.0~3.0之間。然后觀察組周一~周五16:00口服華法林，周六、周日停服2 d，對INR不作特別要求檢測；對照組不間斷每天16:00口服華法林，每月要求做INR檢測至少一次，目標(biāo)值為2.0~3.0。 兩組治療觀察時間窗口為12個月。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者的動脈栓塞事件（外周動脈、缺血性腦卒中、暫時性腦缺血和肺栓塞）、出血性事件（鼻黏膜、牙齦、消化道、泌尿、呼吸道和腦等）和全因死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計數(shù)資料率的比較，采用卡方檢驗，P<0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

兩組分別出現(xiàn)1例短暫性腦缺血患者，觀察組患者的腦血栓、腦卒中等栓塞事件發(fā)生率與對照組患者比較無顯著差異(5.6%：5.0%，P＞0.05)。觀察組發(fā)生1例消化道出血，出血事件發(fā)生率為5.6%；對照組有4例患者發(fā)生出血性事件，其中1例患者出現(xiàn)腦出血，導(dǎo)致死亡，1例咽喉部出血，另2例為消化道出血（因醫(yī)生告知不足和沒有定期檢測INR），出血事件發(fā)生率為20.0%，兩組比較有明顯差異(5.6%：20.0%，P＜0.05)。

3 討論

房顫在老年人群中的發(fā)病率目前呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，已成為嚴(yán)重威脅老年人生命健康的重要疾病?？鼓委熥鳛榉款澴渲懈呶；颊叩囊豁棻夭豢缮俚闹匾委煷胧?，新型口服抗凝藥由其獨特的優(yōu)勢給房顫患者帶來了機(jī)遇，但昂貴的價格和特殊的適應(yīng)證限制了臨床使用。華法林已被證實對預(yù)防房顫的栓塞并發(fā)癥有良好的效果，對伴有體循環(huán)栓塞和卒中高?；颊邞?yīng)用華法林抗凝治療已達(dá)成共識[3]。在慢性房顫患者應(yīng)用華法林抗凝治療中存在著諸多問題：①口服華法林患者需系統(tǒng)、規(guī)范、動態(tài)地監(jiān)測INR，定期門診隨訪，大約15%的慢性房顫患者不能長期隨訪，依從性較差。②約有24%的房顫患者不能長期使INR控制在目標(biāo)值2~3的范圍內(nèi)，因而易導(dǎo)致栓塞、出血等危險。③華法林的治療窗窄、受影響因素多。④部分醫(yī)生對房顫患者口服華法林治療的認(rèn)識不足，對患者的宣教不夠。⑤患者本身對房顫的危害以及口服華法林的認(rèn)識不足。對有高危因素的房顫患者，不用INR監(jiān)測指導(dǎo)華法林抗凝治療而導(dǎo)致的出血性事件時有發(fā)生[4-5]。由于華法林的半衰期長（36~42 h）、作用持久等特點，考慮停服2 d對患者的凝血功能、血栓形成可能性較小，故本試驗采用房顫患者華法林假日療法的抗栓治療。

本觀察結(jié)果顯示，在患者INR達(dá)標(biāo)后，采用華法林假日療法與常規(guī)華法林治療比較，缺血性事件發(fā)生無顯著差異，也沒有導(dǎo)致栓塞事件的增加，但兩組間出血性事件有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（5.6%：20%）。提示華法林假日療法導(dǎo)致出血的不良反應(yīng)發(fā)生率可能較低，只有1例患者由于過敏體質(zhì)發(fā)生胃糜爛性出血和紫癜，因此，在安全性上可能相對常規(guī)治療更好。這需要我們以更大的樣本量進(jìn)行進(jìn)一步臨床觀察，并在治療過程中對患者進(jìn)行出、凝血功能監(jiān)測。綜上所述，INR達(dá)標(biāo)后房顫患者采用華法林假日療法，臨床不良反應(yīng)發(fā)生率較低，除特殊情況外，不需要頻繁監(jiān)測INR，值得臨床進(jìn)一步觀察使用。

[1] 王平,馬長生. 心房顫動的華法林抗凝治療及新型抗凝藥物[J]. 藥學(xué)與臨床研究, 2011, 19(4): 289-292．

[2] 胡大一. 藥物治療心房纖顫存在的一些問題[J]. 中華心血管病雜志, 2006, 34(4): 291-294.

[3] 劉賢珍, 顏建娣, 劉日娟. 健康教育對老年心房顫動患者應(yīng)用華法林抗凝治療的影響[J]. 中國實用醫(yī)藥, 2011, 6(2):21-22.

[4] 胡大一, 張鶴萍, 孫藝紅, 等. 華法林與阿司匹林預(yù)防非瓣膜病心房顫動患者血栓栓塞的隨機(jī)對照研究[J]. 中華心血管病雜志, 2006, 34(4): 295-298．

[5] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會. 中華醫(yī)學(xué)會第十次全國心血管病學(xué)術(shù)會議紀(jì)要[J]. 中華心血管病雜志, 2008, 36(9):778-780．