任會麗 方偉軍 劉 文 李蔚宇

目前，隨著環(huán)境大氣的污染和改變，人們的患病率和發(fā)病率逐年提高和增長，臨床工作中遇到的疾病越來越不典型。我們遇到的單純縱隔淋巴結腫大的病例越來越多，我們知道縱隔淋巴結腫大的原因可分為感染性病變、腫瘤性病變、免疫性疾病等[1-2]。其中最常見的感染性病變?yōu)榭v隔淋巴結結核；而最常見的腫瘤性病變?yōu)榭v隔淋巴瘤。怎樣鑒別上述兩種常見多發(fā)病為臨床提供更好的診療服務顯得尤為重要。我們認為胸部MSCT掃描有較高的密度分辨率和空間分辨率，可準確分析縱隔腫塊的解剖位置及內(nèi)部病變特征，對縱隔腫塊性病變進行準確的診斷和鑒別診斷，具有重要的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年6月至2013年6月我院收治并確診為成人縱隔淋巴結結核病患者30例和縱隔淋巴瘤26例，其中成人縱隔淋巴結結核中女性13例，男性17例；縱隔淋巴瘤男性18例(69%)，女性8例；成人縱隔淋巴結結核患者年齡16～66歲，16～36歲21例(70%)，中位年齡29歲?？v隔淋巴瘤患者年齡19～80歲，30～59歲15例(57%)，中位年齡47歲?？v隔淋巴結結核病患者多因咳嗽、咳痰、氣促、咯血或血痰，伴全身癥狀而就診，痰涂片、痰培養(yǎng)或支氣管灌洗液分枝桿菌為陽性?？v隔淋巴瘤患者多因不規(guī)則發(fā)熱，淺表淋巴結呈無痛性進行性腫大就診，經(jīng)淋巴結穿刺活檢確診。

1.2 檢查方法

采用日本東芝Asteion16排螺旋CT，采集層厚為1 mm、螺距為15，重建間隔為5 mm，重建層厚為5 mm，增強掃描采用對比劑為非離子碘對比劑，碘海醇300 mg I/ml，經(jīng)肘靜脈快速高壓團注80～120 ml，1.5 ml/kg，流率3 ml/s，自動觸發(fā)閾值為降主動脈密度120 HU，第2期掃描時間為觸發(fā)后45～50 s。

2 結果

2.1 部位

采用美國胸科協(xié)會提出的淋巴結分區(qū)法[3]，其中成人縱隔淋巴結結核的分布為：25例患者腫大淋巴結位于2R區(qū)(83%)，24例位于4R區(qū)(80%)，20例同時累及2R、4R區(qū)(67%)，11例累及10R區(qū)或10L區(qū)(37%)，19例累及3個及以上區(qū)(63%)，累及5個區(qū)(不含)以上者僅4例(13%)?？v隔淋巴瘤淋巴結分布為：23例累及5個及以上區(qū)域(88%)，24例累及2R、4R區(qū)(92%)，8例累及10R或10L區(qū)(31%)。兩組病例累及的部位不具鑒別意義，但累及的部位數(shù)區(qū)別較大，縱隔淋巴瘤累及的部位更為廣泛。

2.2 大小、形態(tài)、邊緣

成人縱隔淋巴結結核病例組中腫大淋巴結直徑≤3 cm 24例(80%)，>3 cm 6例(20%)；圓形或類圓形25例(83%)，部分或全部呈不規(guī)則形6例(20%)；邊緣光滑、清楚者27例(90%)，腫大淋巴結融合者2例(6%)，部分融合6例(20%)；縱隔淋巴瘤病例組除7例出現(xiàn)全部融合外(27%)，其余19例腫大淋巴結均<3.5 cm，邊緣均呈圓形、類圓形、橢圓形(73%)；20例患者出現(xiàn)融合或部分融合(77%)。淋巴結大小、形態(tài)對兩組病變無鑒別意義，而縱隔淋巴瘤病例組中大多數(shù)病例(77%)出現(xiàn)融合，具有一定的特征性。

2.3 密度

成人縱隔淋巴結結核平掃密度均勻者20例(67%)，出現(xiàn)壞死者3例(10%)；腫大淋巴結內(nèi)或周邊有斑點狀結節(jié)狀鈣化者6例(20%)；成人縱隔淋巴結結核淋巴結表現(xiàn)為4種強化形式：均勻強化者8例(27%)；不均勻強化者9例(30%)；周圍呈薄厚環(huán)規(guī)則或不規(guī)則形強化、中心無強化者11例(37%)；無明顯強化者2例。縱隔淋巴瘤病例組全數(shù)病例平掃密度均勻；增強后均勻強化者23例(88%)，2例中心見壞死區(qū)(8%)，1例見環(huán)形強化(4%)。兩組病例在密度上區(qū)別較大，成人縱隔淋巴結結核平掃時易出現(xiàn)鈣化、壞死，增強后以環(huán)形強化多見(37%)；而淋巴瘤平掃密度均勻，增強后以均勻強化(88%)多見，此特征具有鑒別意義。

伴有頸部淋巴結腫大：成人縱隔淋巴結結核16例(53%)；縱隔淋巴瘤病例組14例(54%)。

3 討論

3.1 成人縱隔淋巴結結核和縱隔淋巴瘤的在縱隔淋巴結中的分布

我們發(fā)現(xiàn)成人縱隔淋巴結結核和縱隔淋巴瘤均容易累及發(fā)生的部位為2R區(qū)、4R區(qū)、5區(qū)、7區(qū)等，這與羅明月等報道的主要位于4R區(qū)、2R區(qū)、7區(qū)和10R區(qū)近似[4]；而縱隔淋巴結結核可累及10R或10L區(qū)者36.7%，淋巴瘤可累及10R或10L區(qū)者30.7%，兩者均可累及肺門，這與文獻[5-6]報道的稍有不同。文獻報道[7]也報道單側多于雙側，右側多于左側，且以2R區(qū)，4R區(qū)和10R區(qū)最多見，這可能與肺的淋巴引流及右側縱隔組織松軟等有關。我們發(fā)現(xiàn)兩組病例累及的范圍不一致，成人縱隔淋巴結結核累及3個及以上區(qū)者占63%，而累及5個區(qū)(不含)以上者僅13%，而縱隔淋巴瘤累及5個及以上區(qū)域88%，由此可見，我們認為縱隔淋巴瘤累及的范圍更為廣泛。縱隔淋巴瘤病例組中77%出現(xiàn)融合或部分融合，縱隔淋巴結結核出現(xiàn)融合或部分融合者20%，因此，我們認為縱隔淋巴瘤侵及的淋巴結更容易出現(xiàn)融合。

3.2 成人縱隔淋巴結結核與縱隔淋巴瘤的病理基礎與MSCT的強化特征

淋巴結結核的病理分期可分為4期[8-9]：第1期為淋巴樣增生，以結核結節(jié)和肉芽腫形成為主要改變；第2期為肉芽腫內(nèi)部出現(xiàn)干酪壞死，并可進而發(fā)生液化壞死；第3期淋巴結包膜破壞，易致相鄰淋巴結融合或淋巴結與周圍組織粘連；第4期為干酪樣壞死物質(zhì)破裂形成空洞，但這種改變較少發(fā)生于縱隔。淋巴結結核有無強化及強化的程度和形式取決于淋巴結的組織成分，結核結節(jié)和肉芽腫(第1期)含豐富毛細血管，淋巴細胞浸潤明顯，干酪壞死區(qū)較少且范圍小，CT增強時可呈均勻強化，一般見于直徑<2.0 cm的淋巴結(本組有8個)，此時與縱隔淋巴瘤不易鑒別；當病灶以大量淋巴細胞浸潤為主，伴有多少不等的上皮細胞和毛細血管結構以及散在干酪樣壞死灶時，相應的CT表現(xiàn)為不均勻強化(本組有9個)；當病灶以凝固性壞死為主，無明顯血管結構時，CT增強時則無明顯強化(本組僅2個)。淋巴結結核易發(fā)生干酪樣壞死，壞死區(qū)邊緣由含豐富毛細血管的肉芽組織組成，CT上表現(xiàn)為環(huán)形或不規(guī)則環(huán)形強化，此種類型淋巴結強化方式最多見(本組11例)；淋巴結壞死區(qū)內(nèi)可有分隔或小結節(jié)狀肉芽組織，CT也表現(xiàn)為分隔樣或小結節(jié)樣強化(本組2例)。因此我們認為環(huán)形強化是縱隔淋巴結結核的CT強化特征，是其最常見的強化方式。

淋巴瘤典型病理為淋巴結正常濾泡性結構為大量異常淋巴細胞或組織細胞所破壞，被膜及其周圍組織同樣被侵及，其大體切面呈魚肉狀，其發(fā)生壞死的概率較小，顯微鏡下的小灶狀壞死在CT掃描不易顯示[8]，故CT平掃時大多數(shù)病例密度均勻，增強掃描呈均勻強化，本組占88%，因此均勻強化是縱隔淋巴瘤的主要強化方式；當淋巴結較大而出現(xiàn)灶狀壞死時，相應的CT表現(xiàn)也可為環(huán)形強化，本組僅1例，此時與縱隔淋巴結結核不易鑒別。但兩者鑒別困難時須借助于結核菌素試驗、穿刺活檢或縱隔鏡檢查鑒別診斷。

3.3 MSCT在成人縱隔淋巴結結核與縱隔淋巴瘤鑒別診斷的價值

縱隔淋巴結結核常伴有結核中毒癥狀，而部分縱隔淋巴瘤患者也常伴不規(guī)則發(fā)熱，淺表淋巴結呈無痛性進行性腫大就診，單從臨床癥狀上兩者很難鑒別；在實驗室檢查方面，部分縱隔淋巴結結核患者出現(xiàn)無痰或痰涂片出現(xiàn)陰性；頸部淋巴結腫大穿刺檢查簡單易行，但部分患者不伴淺表淋巴結腫大，給診斷加大了難度；普通平片檢查難以顯示縱隔內(nèi)部結構；MRI雖然能較好的顯示縱隔結構，但成本昂貴。胸部MSCT掃描有較高的密度分辨率和空間分辨率，能夠較好的顯示縱隔結構，增強CT對腫大淋巴結的分布、形態(tài)、大小、邊緣、密度顯示清晰，成為鑒別縱隔淋巴結結核與縱隔淋巴瘤的首選。根據(jù)資料和本組病例，就MSCT表現(xiàn)，我們總結了以下鑒別要點：①淋巴結結核平掃時密度可有鈣化；淋巴瘤一般密度均勻，無鈣化。②淋巴結結核常表現(xiàn)為環(huán)形強化，偶爾伴分隔樣、結節(jié)樣強化，環(huán)形壁及分隔邊緣常較清楚；淋巴瘤增強主要表現(xiàn)為均勻強化，合并壞死時，也可為環(huán)形強化，但壞死區(qū)邊緣不規(guī)則。③縱隔淋巴結結核在同一解剖分區(qū)內(nèi)可見多個腫大淋巴結，即使相鄰淋巴結有粘連，仍可分辨單個淋巴結邊緣，呈類圓形和橢圓形；而淋巴瘤的同一解剖分區(qū)內(nèi)或相鄰解剖分區(qū)內(nèi)淋巴結常融合成較大腫塊，邊緣常呈分葉狀。④縱隔淋巴結結核腫大淋巴結對鄰近血管可造成輕度壓迫，但無包埋現(xiàn)象，而淋巴瘤常使縱隔結構受侵犯、包埋，周圍脂肪間隙消失，血管管腔狹窄。⑤我們認為淋巴瘤在縱隔中的分區(qū)更為廣泛。⑥肺內(nèi)改變和胸部以外改變有助于兩者的鑒別?？傊?，MSCT對縱隔淋巴結結核與縱隔淋巴瘤的診斷及鑒別診斷提供了重要的價值和意義。

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