西安兵器工業(yè)521醫(yī)院急診科（西安710065） 楊繹原 王瑞霞

心臟驟停是指心臟射血功能的突然終止。心臟驟停的病理生理機(jī)制有3種，最常見(jiàn)者為快速性心律失常（室顫和無(wú)脈室速），其次為緩慢性心律失?；蛐氖彝ｎD；較少見(jiàn)的為無(wú)脈電活動(dòng)。心臟驟停發(fā)生時(shí)，由于腦血流的突然中斷，10s左右患者即可出現(xiàn)意識(shí)喪失。及時(shí)有效的救治可以存活。心臟驟停極少自發(fā)逆轉(zhuǎn)［1］。心臟驟停未及時(shí)救治或救治失敗，導(dǎo)致生物學(xué)死亡時(shí)，則被稱之為心臟性猝死。心臟驟停常是心臟性猝死的直接原因。心臟驟停按發(fā)生地點(diǎn)，可分為院外心臟驟停和院內(nèi)心臟驟停。院內(nèi)心臟驟停實(shí)際上可再分為門(mén)急診部心臟驟停和住院部心臟驟停。門(mén)急診心臟驟停和住院部心臟驟?？稍俜譃殚T(mén)（急）診室或（搶救）室心臟驟停、轉(zhuǎn)運(yùn)中心臟驟停、輔助科室心臟驟停。本組通過(guò)對(duì)綜合醫(yī)院門(mén)急診患者，檢查治療中發(fā)生的50例心臟驟?；颊撸姆螐?fù)蘇的近期和遠(yuǎn)期效果進(jìn)行回顧性分析，以探討門(mén)急診心臟驟?；颊叩呐R床特征，以及影響心肺腦復(fù)蘇效果的相關(guān)因素。

資料與方法

1 臨床資料 本組病例均系在我院門(mén)急診就診患者。其中男36例，女14例。年齡最大78歲，最小49歲，平均59歲。本組病例心臟驟停發(fā)生均有目擊者，急診內(nèi)科醫(yī)師目擊者27例；急診護(hù)士目擊5例。放射醫(yī)師目擊者15例。收費(fèi)員目擊者3例。在急診搶救室發(fā)病者27例，在放射科發(fā)病者15例，轉(zhuǎn)運(yùn)中發(fā)病5例，在收費(fèi)室門(mén)口發(fā)病者3例。有心電監(jiān)護(hù)者46例，其中，室顫27例，無(wú)脈室速13例，3度房室傳導(dǎo)阻滯4例，竇性停搏2例。即刻開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn)CPR（本研究CPR均為CAB順序。）32例，1min內(nèi)開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn)CPR2例，另有18例即刻開(kāi)始CPR，5min后開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn)CPR。1min內(nèi)完成電除顫者32例。6人組團(tuán)隊(duì)參與搶救者17例，4人組團(tuán)隊(duì)參與搶救者8例，2人組團(tuán)隊(duì)參與搶救者5例。均未行血壓測(cè)量、掐人中、心電圖檢查，第一時(shí)間，直接行CPR。

2 心臟驟停診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

2．1入選標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均必須符合心臟驟停診斷標(biāo)準(zhǔn)。痊愈出院是指能完成正常的日常生活。

2．2 心臟驟停診斷標(biāo)準(zhǔn)：①突然意識(shí)喪失。②呼吸斷續(xù)或停止［1］。③心音消失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。④已行心電監(jiān)護(hù)者心電監(jiān)護(hù)顯示室顫、無(wú)脈室速、緩慢性心律失常，或無(wú)脈電活動(dòng)。同時(shí)具備①、②兩條即可診斷，③、④條不是必備條件。

2．3 排除標(biāo)準(zhǔn)：排除終末期心臟病所致心臟停搏。排除其它臟器如腦、肝、肺、腎等終末期疾病所致心臟停搏。排除外傷和中毒。排除溺水、自縊、窒息等其他原因所致心臟停搏。

3 病因構(gòu)成 本組50例中冠心病37例，其中急性心肌梗死29例，缺血性心肌病8例；肺栓塞5例，擴(kuò)張型心肌病4例，心肌炎4例。

4 搶救情況 即刻開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn)CPR28例，1min內(nèi)開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn)CPR2例，另有20例即刻開(kāi)始CPR，5min后開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn)CPR。1min內(nèi)完成電除顫者27例，3min內(nèi)開(kāi)始電除顫者1例。電除顫1次成功者例。1例室顫風(fēng)暴，電除顫26次，最終恢復(fù)竇性心律，痊愈出院。6人參與搶救者32例，4人參與搶救者18例，兩人參與搶救者10例。根據(jù)搶救當(dāng)時(shí)參與搶救人員數(shù)量，分為6人組、4人組、兩人組（指分別由6人、4人、兩人開(kāi)始搶救，直到結(jié)束，人數(shù)不變）。團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行不同的分工合作，形成3種搶救流程。具體如下：6人組流程：復(fù)蘇員1（通常由目擊者擔(dān)任）發(fā)現(xiàn)患者心臟驟停時(shí)，立即呼救、啟動(dòng)搶救預(yù)案。為節(jié)省時(shí)間，全部均不行血壓測(cè)量、掐人中、心電圖檢查?，F(xiàn)場(chǎng)，迅速將病人置于一安全堅(jiān)硬平面之上后，第一時(shí)間開(kāi)始直接行CPR。如病人已位于搶救床上，則立即開(kāi)始CPR，同時(shí)呼救、啟動(dòng)搶救預(yù)案。復(fù)蘇員2立即準(zhǔn)備除顫儀。復(fù)蘇員3立即開(kāi)始人工呼吸。復(fù)蘇員4立即準(zhǔn)備氣管插管呼吸支持。復(fù)蘇員5建立靜脈通路。復(fù)蘇員6根據(jù)搶救主持醫(yī)師醫(yī)囑，專職負(fù)責(zé)復(fù)蘇藥物腎上腺素等的應(yīng)用。以上6人工作均在第一時(shí)間同時(shí)開(kāi)始。除顫儀準(zhǔn)備完成，如除顫儀顯示為可除顫心律立即除顫（本除顫儀在將電極板置于胸壁除顫點(diǎn)時(shí)，有心電監(jiān)護(hù)功能）。除顫后，復(fù)蘇員2將除顫儀置于隨時(shí)可用狀態(tài)。復(fù)蘇員2立即開(kāi)始胸外按壓，與復(fù)蘇員1交換。靜脈通路建立后，復(fù)蘇員5開(kāi)始記錄。呼吸支持完成，復(fù)蘇員1、2、3、4依次輪流行胸外按壓，每?jī)煞昼娊粨Q1次。并負(fù)責(zé)在必要時(shí)除顫。直到復(fù)蘇成功或宣布無(wú)效。4人組流程：復(fù)蘇員1、2職責(zé)不變，呼吸支持完成后，復(fù)蘇員3參與胸外按壓和除顫。復(fù)蘇員4負(fù)責(zé)6人組中復(fù)蘇員5、6的工作。兩人組：開(kāi)始復(fù)蘇員1、2的工作。

結(jié) 果

1 總體情況 50例中即刻復(fù)蘇成功率30例（占60%），痊愈出院28例（占56%），死亡22例（占44%）。第一目擊者急診醫(yī)師、發(fā)病在急診室、即刻開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn)CPR、1min內(nèi)完成電除顫、6人搶救組搶救的28例，均在搶救3min內(nèi)恢復(fù)竇性心律及自主呼吸，意識(shí)轉(zhuǎn)清。全部痊愈出院。2例發(fā)病在搶救室、1min內(nèi)開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn)CPR、未除顫，4人搶救小組參與搶救。第一次復(fù)蘇成功，但2次心臟驟停時(shí)，搶救無(wú)效死亡。發(fā)病在輔助科室15例、第一目擊者功能科醫(yī)師、5min后開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn)CPR、兩人搶救小組參與搶救5例、4人搶救小組參與搶救9例。15例均未除顫。雖有5例有ROSC，但最終全部死亡。轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)病5例，1分min內(nèi)開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn)CPR、未除顫，兩人搶救小組參與搶救，5例均搶救無(wú)效死亡。

2 復(fù)蘇效果與CPR質(zhì)量及發(fā)病場(chǎng)所 本組50例中，發(fā)病在急診室、即刻開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn)CPR的30例均在搶救3min內(nèi)恢復(fù)竇性心律及自主呼吸，意識(shí)轉(zhuǎn)清。2例心臟驟停復(fù)發(fā)死亡，28例痊愈出院。發(fā)病在輔助科室15例以及轉(zhuǎn)運(yùn)中的5例，雖然均在第一時(shí)間開(kāi)始CPR，但非標(biāo)準(zhǔn)CPR，病死率100%。標(biāo)準(zhǔn)CPR與復(fù)蘇效果正相關(guān)。急診室復(fù)蘇成功率明顯高于輔助科室和轉(zhuǎn)運(yùn)途中。

3 復(fù)蘇效果與搶救團(tuán)隊(duì)人員數(shù)量 6人搶救組即刻復(fù)蘇成功率30例（60%），痊愈出院28例（56%）。4人搶救組參與搶救的10例，2例即刻復(fù)蘇成功，但2次心臟驟停時(shí)，搶救無(wú)效死亡。兩人組搶救10例，全部死亡。6人組成功率最高，4人組次之，兩人組最低。

4 復(fù)蘇效果與初始心律失常及快速電除顫 本組監(jiān)護(hù)到快速室性心律失常40例，其中室顫27例，無(wú)脈室速13例，搶救成功的28例，均為快速室性心律失常，且均在1min完成了電除顫。其中室顫24例，無(wú)脈室速4例。而3度房室傳導(dǎo)阻滯4例，竇性停搏2例，及其余8例（均未電除顫）全部搶救無(wú)效死亡?？沙澬穆杉翱焖匐姵潱瑥?fù)蘇成功率明顯高于非可除顫心律及未電除顫者。

討 論

心臟驟停生存率很低，國(guó)內(nèi)一組資料顯示：院外“120”搶救95例全部死亡，院內(nèi)搶救93例，僅存活12例（占12．9%）［2］。既使在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，心臟驟停心肺復(fù)蘇成功率也很低，有估計(jì)在2%～3%之間。如何提高心臟驟?；颊咝姆螐?fù)蘇的成功率，一直是全世界急診醫(yī)學(xué)界的焦點(diǎn)之一。2010年《美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》成人生存鏈環(huán)節(jié)包括：立即識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)；盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓；快速除顫；有效的高級(jí)生命支持；綜合的心臟驟停后治療。其中快速、用力按壓、快速電除顫是關(guān)鍵環(huán)節(jié)［3］。

Sandroni報(bào)道有目擊者組生存率高于無(wú)目擊者。理論上有目擊者能盡早診斷心臟驟停，盡早開(kāi)始心肺復(fù)蘇［4］。本組發(fā)生于輔助科室的心臟驟停，雖有目擊者，但心肺復(fù)蘇全部失敗，其原因是輔助科室設(shè)備不足，人員、技術(shù)準(zhǔn)備不夠。成人生存鏈只有第一環(huán)得以啟動(dòng)。而其后的各環(huán)節(jié)過(guò)于薄弱。這說(shuō)明生存鏈的任一環(huán)都不可缺。輔助科室標(biāo)準(zhǔn)CPR、快速除顫、高級(jí)生命支持、綜合的心臟驟停后治療等能力不足，是醫(yī)院心臟驟停病人搶救的薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)于加強(qiáng)。發(fā)病在急診室、即刻開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn)CPR的30例均在搶救3min內(nèi)恢復(fù)竇性心律及自主呼吸，意識(shí)轉(zhuǎn)清。28例痊愈出院。也從另一面證明了這一點(diǎn)。

國(guó)際公認(rèn)：標(biāo)準(zhǔn)CPR是生存鏈的第二環(huán)。國(guó)內(nèi)也有資料顯示：醫(yī)護(hù)人員在發(fā)現(xiàn)心臟驟停后，立即心肺復(fù)蘇的46例，存活18例，恢復(fù)自主循環(huán)明顯高于8min后開(kāi)始CPR的患者［5］。本研究資料亦說(shuō)明：在除顫儀準(zhǔn)備完成前，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)CPR，極其重要，尤其是院內(nèi)有多人在場(chǎng)時(shí)。本組發(fā)生于急診室的病例，在除顫儀準(zhǔn)備完成前，全部在第一時(shí)間開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn)CPR，并盡最大可能減少中斷，除顫時(shí)也盡量縮短中斷時(shí)間。而發(fā)生于輔助科室的心臟驟停，未行標(biāo)準(zhǔn)CPR。兩組復(fù)蘇成功率的顯著差異，說(shuō)明了連續(xù)行標(biāo)準(zhǔn)CPR的重要性。

心臟驟停患者70%～80%為快速室性心律失常，室顫或無(wú)脈室速，緩慢性心律失常僅占20%。胸外按壓，人工呼吸雖能維持部分心腦功能，但很少能使室顫或無(wú)脈室速轉(zhuǎn)為竇性心律。而迅速恢復(fù)有效心律是復(fù)蘇成功最重要的環(huán)節(jié)。電除顫是終止室顫、無(wú)脈室速最快最有效的手段。時(shí)間是決定除顫效果的關(guān)鍵因素，對(duì)心臟驟停病人，除顫越早，復(fù)蘇成功率越高，每延遲除顫1min，復(fù)蘇成功率下降7%～10%。本組急診室內(nèi)病例，心臟驟停至電除顫時(shí)間49．2±11．8s。即刻復(fù)蘇成功率90%以上，痊愈出院率亦達(dá)90%以上。效果較好，與其均為可除顫心律失常，及快速電除顫有關(guān)。再次說(shuō)明心肺復(fù)蘇中，對(duì)可除顫心律失常盡早電除顫，在提高心肺復(fù)蘇成功率中的關(guān)鍵性作用。

另外，2010年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)成人心肺復(fù)蘇及心血管急救指南中，首次提出心肺復(fù)蘇術(shù)的培訓(xùn)、實(shí)施和團(tuán)隊(duì)合作。關(guān)于團(tuán)隊(duì)合作，該指南要求培訓(xùn)課程應(yīng)包括學(xué)習(xí)成人及兒童高級(jí)生命支持時(shí)的團(tuán)隊(duì)工作技能。進(jìn)行團(tuán)隊(duì)工作培訓(xùn)。理由是多項(xiàng)心肺復(fù)蘇技術(shù)常需要團(tuán)隊(duì)成員同時(shí)進(jìn)行不同的操作。而完成不同操作的醫(yī)務(wù)人員如果能相互合作，緊密配合，就能最快、最有效完成各自操作［6］。最大限度地減少胸外按壓中斷，提高心肺復(fù)蘇術(shù)的效果。要實(shí)現(xiàn)這一目的，需要反復(fù)模擬演練，不斷實(shí)踐，最終形成最佳預(yù)案、流程。我們的經(jīng)驗(yàn)是：搶救室團(tuán)隊(duì)人員以4～6人，醫(yī)護(hù)各半較為合適。本組在搶救室內(nèi)，6人搶救組搶救的28例，團(tuán)隊(duì)成員按照6人組流程進(jìn)行搶救；均在搶救3min內(nèi)恢復(fù)竇性心律及自主呼吸，意識(shí)轉(zhuǎn)清，全部痊愈出院。而另兩例搶救室內(nèi)搶救的病例，第一次搶救成功；第二次心臟驟停搶救失敗。沒(méi)有除顫儀是重要原因；但搶救人員不足4人，復(fù)蘇人員疲勞也是重要原因。說(shuō)明搶救團(tuán)隊(duì)成員最好4～6人，且配合默契非常重要。

［1］ 陸再英，鐘南山．內(nèi)科學(xué)［M］．第7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：229－230．

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［3］ Mary－Fran-Hazinski RN，Leon－Chameides MD，Robin－Hemphill MD，et al ．American heart assosiation guideline for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care［J］．Circulation，2010 ，122（Suppl）：685－686．

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［6］ Mary－Fran－Hazinski RN ，Leon－Chameides MD，Robin－Hemphill MD，et al ．American heart assosiation guideline for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care［J］．Circulation ，2010 ，122（Suppl）：922－923．