王慧，許蓮琴，趙漢美

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海200433)

原發(fā)性肝癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，其惡性程度高、手術(shù)切除率低及預(yù)后極差，大多數(shù)患者在確診時(shí)已達(dá)到中晚期。肝癌伴肺轉(zhuǎn)移是原發(fā)性肝癌最常見的肝外轉(zhuǎn)移之一，三氧化二砷注射液?jiǎn)嗡庫o脈注射治療晚期原發(fā)性肝癌伴肺轉(zhuǎn)移，療效確切，已得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛認(rèn)可，且具有顯著的鎮(zhèn)痛作用[1]。三氧化二砷的主要成分是砒霜，易產(chǎn)生白細(xì)胞下降、體液潴留等不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，也是導(dǎo)致其中斷治療的常見原因。我科2011年7月—2012年10月采用三氧化二砷治療原發(fā)性肝癌伴肺轉(zhuǎn)移患者26例。現(xiàn)將臨床觀察和護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 對(duì)象2011年7月—2012年11月在我科住院使用三氧化二砷治療的原發(fā)性肝癌伴肺轉(zhuǎn)移患者26例。經(jīng)病理及臨床病史、影像學(xué)、生化和實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷，無法進(jìn)行外科手術(shù)切除伴有肺轉(zhuǎn)移的原發(fā)性晚期肝癌;預(yù)計(jì)生存時(shí)間3個(gè)月，心、腎功能基本正常;谷丙轉(zhuǎn)氨酶≤120 U/L，總膽紅素≤30μmol/L;無咳嗽、咳痰和無胃腸道反應(yīng)，體溫＜37.5℃;白細(xì)胞在正常范圍內(nèi);均取得患者和家屬的同意并簽署知情同意書。其中男24例，女2例，年齡32～65歲，平均年齡(47.0±4.8)歲。

1.2 治療方法三氧化砷成人用量:7～8 mg/m2，用5%葡萄糖(或0.9%氯化鈉溶液)5 mL溶解后加入到5%葡萄糖(或0.9%氯化鈉溶液)500 mL，緩慢靜脈滴注3～4 h，滴速為2.5 mL/min，每日1次，連續(xù)使用14～21 d為1個(gè)療程，共6個(gè)療程。

2 結(jié)果

2.1 治療完成情況26例患者中，8例完成6個(gè)療程，6例完成5個(gè)療程，5例完成3個(gè)療程，6例完成2個(gè)療程，1例在第1個(gè)療程用藥后第10天因白細(xì)胞降低而中斷治療。

2.2 藥物的不良反應(yīng)①胃腸道反應(yīng):26例患者均有胃腸道反應(yīng)，1～2度，用藥后3～5 d出現(xiàn)，所有患者均有食欲下降，其中24例患者出現(xiàn)惡心，18例患者出現(xiàn)嘔吐。②體液潴留:24例在用藥第7天出現(xiàn)眼瞼水腫。③肝損傷:4例患者轉(zhuǎn)氨酶和黃疸較治療前升高，其中3例丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高達(dá)140～148 U/L，1例總膽紅素達(dá)69μmol/L。④血液學(xué)改變:15例在用藥后第10天出現(xiàn)白細(xì)胞降低(1例＜3.0×109/L，中斷治療)，其中中性粒細(xì)胞減少6例。⑤出血:2例在用藥第7天出現(xiàn)結(jié)膜充血。⑥藥物所致發(fā)熱:18例在用藥后7～10 d內(nèi)發(fā)熱。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理惡性腫瘤患者既受到疾病本身和治療過程的痛苦折磨、承受巨大的心理壓力，同時(shí)還由于應(yīng)用三氧化二砷治療時(shí)間久、療程長(zhǎng)，因?qū)I(yè)知識(shí)限制導(dǎo)致的對(duì)此藥物的誤解等，很多患者及家屬都難以堅(jiān)持，易產(chǎn)生焦慮及悲觀情緒，護(hù)理人員要加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，告知藥物使用過程中的相關(guān)注意事項(xiàng)并列舉用藥后生活質(zhì)量提高、生存期延長(zhǎng)的病例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高治療依從性。用藥過程中，告知患者及家屬醫(yī)護(hù)人員會(huì)密切觀察病情變化，隨時(shí)處理異常情況，保證治療安全。

3.2 用藥護(hù)理三氧化二砷屬毒性藥物，不宜與其他藥物配伍;應(yīng)采用單獨(dú)輸液系統(tǒng)給藥，避免與其他藥液混合;觀察配好藥液為無色透明澄清液體。藥液外滲會(huì)引起局部皮膚的損傷，且可因藥量不足影響療效，故本藥首選深靜脈置管輸入，其次選擇外周靜脈留置針輸入。用藥時(shí)應(yīng)固定好每個(gè)連接部位，用生理鹽水建立靜脈通路，以防止管道滑脫及藥液浪費(fèi)。藥品現(xiàn)配現(xiàn)用，滴速為2.5 mL/min，輸完后應(yīng)充分沖管，避免浪費(fèi)。

3.3 三氧化二砷不良反應(yīng)的護(hù)理

3.3.1 胃腸道反應(yīng)治療劑量三氧化砷注射液的胃腸道反應(yīng)多為輕度，這可能與日用量較低，經(jīng)靜脈滴注后迅速與紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白結(jié)合，在血漿內(nèi)分布較快并可直接從腎臟排出有關(guān)[2]。若出現(xiàn)較嚴(yán)重的消化道反應(yīng)，應(yīng)保持口腔清潔衛(wèi)生，并及時(shí)給予藥物治療。26例患者在使用三氧化二砷過程中均出現(xiàn)不同程度的惡心與嘔吐。護(hù)理人員應(yīng)在患者治療前遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺、奧美拉唑鈉和雷莫司瓊等靜脈推注，同時(shí)合理安排患者的就餐時(shí)間，囑其治療當(dāng)日應(yīng)提前進(jìn)早餐，3～4 h后再進(jìn)行治療，可有效緩解其胃腸道反應(yīng)。告知患者治療期間宜少食多餐，予清淡可口、易消化食物，多食富含蛋白質(zhì)、鐵和維生素的飲食。

3.3.2 體液潴留在應(yīng)用三氧化二砷的過程中，體液潴留是最常見的不良反應(yīng)之一，可出現(xiàn)胸、腹腔積液，甚至心包積液[3]。4例患者在治療的第7天出現(xiàn)不同程度的眼瞼水腫，應(yīng)限制飲水量及鈉鹽的攝入，墊高枕頭，進(jìn)食冬瓜等利尿的食物，每日觀察體重及尿量的變化，記錄出入水量，同時(shí)嚴(yán)格控制液體輸入量。

3.3.3 肝損傷三氧化二砷對(duì)肝功能有損害，4例患者發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶升高，出現(xiàn)黃疸等不良反應(yīng)。臨床應(yīng)用過程中應(yīng)密切觀察肝功能變化，每周測(cè)定肝功能指標(biāo)，并水化和堿化尿液。囑患者以臥床休息為主，適當(dāng)床邊活動(dòng)，每日飲水量在2 500 mL以上，并多飲用富含維生素C的果汁，忌食煎炸、油膩等刺激性食物，密切觀察大小便的顏色及皮膚鞏膜的顏色，注意保護(hù)皮膚，防止因瘙癢而抓破皮膚。同時(shí)配合使用保肝、退黃、降酶藥物。

3.3.4 血液學(xué)改變患者常出現(xiàn)骨髓抑制，26例患者中出現(xiàn)白細(xì)胞下降15例(1例因白細(xì)胞數(shù)＜3.0×109/L中斷治療)，其中中性粒細(xì)胞下降6例。由于白細(xì)胞下降造成機(jī)體防御功能的極度低下，患者極易發(fā)生感染。因此，護(hù)理上應(yīng)重點(diǎn)做好患者的保護(hù)性隔離措施。將患者安排在單人房間，室內(nèi)定時(shí)進(jìn)行空氣消毒。告知患者禁止一切室外活動(dòng)，限制陪客的探視;加強(qiáng)皮膚、口腔、肛門的護(hù)理，每日用洗必泰溶液漱口，便后及時(shí)清洗肛周，及時(shí)沐浴更衣，保持皮膚的清潔，囑患者注意保暖，避免受涼引發(fā)感染[4]。中性粒細(xì)胞下降的患者，容易出現(xiàn)疲乏、無力等癥狀，應(yīng)做好患者的飲食指導(dǎo)，進(jìn)食高蛋白、高能量和補(bǔ)血食物，如蛋、瘦肉、紅豆等，以增加營(yíng)養(yǎng)攝入，提高機(jī)體免疫力;同時(shí)囑患者盡量臥床休息，定期進(jìn)行血常規(guī)的監(jiān)測(cè)，如有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，給予對(duì)癥處理。1例患者經(jīng)用藥物及上述處理后，癥狀未緩解，予終止治療。

3.3.5 出血三氧化二砷治療后，患者多伴有黏膜刺激癥狀，可出現(xiàn)結(jié)膜充血，鼻及咽部明顯干燥且極易發(fā)生口腔潰瘍?？蓢诨颊叨囡嬎瑧?yīng)用紅霉素軟膏涂鼻腔，人工淚液(玻璃酸鈉等滴眼液)點(diǎn)眼等對(duì)癥處理;病房濕度保持在50%～60%，鼓勵(lì)患者進(jìn)食食性偏涼的食物如銀耳、蓮子和金銀花茶等。2例患者在用藥后第7天出現(xiàn)結(jié)膜充血，予局部熱敷、人工淚液等對(duì)癥護(hù)理5 d后結(jié)膜充血消失。

3.3.6 藥物所致發(fā)熱18例患者在用藥7～10 d后發(fā)熱，患者及家屬因此產(chǎn)生焦慮情緒，甚至于在發(fā)熱3～4 d后要求停止治療，應(yīng)及時(shí)做好心理疏導(dǎo)，告知患者發(fā)熱是化療藥物較常見的不良反應(yīng)，一旦治療停止后體溫會(huì)恢復(fù)正常，不必為此而擔(dān)心恐懼。同時(shí)應(yīng)注意體溫變化，鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量在2 500 mL左右;進(jìn)食高熱量的食物以保證機(jī)體的營(yíng)養(yǎng);保持床單位的清潔及干燥，防止受涼感冒。

3.4 健康教育告知患者和家屬三氧化二砷的不良反應(yīng)一般具有自限性，是可逆的，隨著時(shí)間的推移趨于減少[5]。告知患者該藥能延長(zhǎng)生存期，還能改善腫瘤相關(guān)癥狀和提高生活質(zhì)量。出院后為治療間歇期，要注意休息，減少外出，防止感冒，避免交叉感染。定時(shí)復(fù)查血常規(guī)及生化檢查，對(duì)異常結(jié)果及時(shí)處理。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，做好飲食指導(dǎo)，盡快增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和免疫力。

4 小結(jié)

三氧化二砷是砒霜的主要成分，能阻止腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，誘導(dǎo)分化和促進(jìn)凋亡[6]。臨床上主要用于治療急性粒細(xì)胞白血病，近年來應(yīng)用于實(shí)體瘤的治療尤其是肝癌的實(shí)驗(yàn)和臨床研究較深入[7-8]。三氧化二砷作為一種治療藥物，通常有較好的耐受性，能明顯抑制肝癌細(xì)胞的增殖，抑制肝癌細(xì)胞VEGF的表達(dá)，抗血管生成，抗腫瘤轉(zhuǎn)移，對(duì)治療原發(fā)勝肝癌有明顯的鎮(zhèn)痛作用，能在一定程度上延長(zhǎng)中晚期肝癌患者的中位疾病進(jìn)展時(shí)間(TTP)和中位生存時(shí)間(MST)[9]。但其不良反應(yīng)較多，如不及時(shí)處理，直接影響到患者的治療，因此，護(hù)理人員應(yīng)了解藥物的作用機(jī)制和注意事項(xiàng)，掌握使用方法，傾聽患者主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)，做好相應(yīng)的護(hù)理措施，以減輕患者的不適，提高患者治療的依從性，從而保證安全用藥和藥物的療效，以提高患者的生活質(zhì)量。

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