李冬梅，儲(chǔ)丹鳳，蔡蓓，胡歡歡，丁曉妹，錢火紅

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海200433)

膠質(zhì)瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，占所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的45%～55%，其中以Ⅲ、Ⅳ級(jí)膠質(zhì)瘤居多，占所有膠質(zhì)瘤的77.5%[1]。惡性膠質(zhì)瘤具有侵襲性生長(zhǎng)的特性，邊界不清，手術(shù)難以大范圍徹底切除[2]。近年來，隨著神經(jīng)介入技術(shù)和材料的發(fā)展，動(dòng)脈內(nèi)灌注給藥超選化療技術(shù)因可提高組織局部藥物濃度，增加藥物利用率，減少藥物與血漿蛋白結(jié)合的比率，正逐漸受到人們重視[3]。2009年2月—2010年6月我院神經(jīng)外科經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)灌注給藥治療惡性膠質(zhì)瘤64例，短期隨訪結(jié)果表明療效確切，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選取2009年2月—2010年6月收治于我科的惡性膠質(zhì)瘤患者64例，男36例，女28例，年齡27～74歲，平均年齡54.8歲。臨床以顱內(nèi)壓增高癥狀頭痛和頭暈為主要表現(xiàn)，3例患者表現(xiàn)為癲癇來我院就診，經(jīng)MRI檢查診斷為膠質(zhì)瘤。膠質(zhì)瘤位于額葉32例，顳葉18例，枕葉8例，頂葉6例。腫瘤全切除56例，大部分切除6例，部分切除2例。術(shù)后病理均證實(shí)為惡性膠質(zhì)瘤。

1.2 治療方法

1.2.1 治療方案64例患者均在全麻下行開顱膠質(zhì)瘤切除術(shù)。術(shù)后l～2周內(nèi)開始第1次經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)灌注給藥超選化療。1次動(dòng)脈灌注化療為1個(gè)療程。拆線后2周，行放射治療。放射治療結(jié)束休息4周，再行第2次經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)灌注給藥超選化療，結(jié)束后休息4周，行第3次經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)灌注給藥超選化療，休息4周，改用靜脈化療。

1.2.2 動(dòng)脈內(nèi)灌注超選化療程序術(shù)前20 min靜滴20%甘露醇250 mL加地塞米松20 mg，在DSA室采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管，在短導(dǎo)絲輔助下置血管鞘，全身肝素化，透視下根據(jù)情況依次行全腦血管造影。造影結(jié)束，根據(jù)腫瘤所在區(qū)域的血供分布超選相應(yīng)腦動(dòng)脈，腫瘤在頸內(nèi)動(dòng)脈分布區(qū)，在眼動(dòng)脈開口遠(yuǎn)心端動(dòng)脈內(nèi)灌注給藥，尼莫司汀(2.5 mg/kg)用0.9%氯化鈉溶液稀釋，劑量均勻到各支血管。

2 結(jié)果

完成3個(gè)療程動(dòng)脈內(nèi)灌注化療的患者39例，完成2個(gè)療程動(dòng)脈內(nèi)灌注化療的患者14例，其中8例患者因膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)只完成1個(gè)動(dòng)脈內(nèi)灌注化療。全部病例隨訪3～18個(gè)月，平均8個(gè)月，存活率100%。動(dòng)脈內(nèi)灌注給藥化療后，17例患者再次出現(xiàn)不同程度的頭痛癥狀，40例患者出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至3×109/L，經(jīng)對(duì)癥治療后順利進(jìn)行下1個(gè)療程化療，4例患者出現(xiàn)不同程度惡心、嘔吐胃腸道癥狀，5例患者出現(xiàn)股動(dòng)脈穿刺處滲血，經(jīng)及時(shí)對(duì)癥治療及加強(qiáng)護(hù)理后效果滿意。

3 護(hù)理

3.1術(shù)前觀察與護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理本組患者均為惡性膠質(zhì)瘤患者，多數(shù)需行1次以上動(dòng)脈內(nèi)灌注給藥超選化療，患者對(duì)惡性腫瘤的恐懼以及對(duì)治療的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后有著很大的心理壓力，存在不同程度的悲觀、絕望心理，同時(shí)對(duì)動(dòng)脈內(nèi)灌注超選化療了解不夠，易產(chǎn)生恐懼、焦慮心理。根據(jù)不同患者的心理狀況、文化程度、社會(huì)背景及對(duì)疾病的認(rèn)知情況，向患者講解動(dòng)脈內(nèi)灌注超選化療的相關(guān)知識(shí)，著重介紹治療的優(yōu)點(diǎn)，告訴患者治療方法、效果及注意事項(xiàng)，請(qǐng)已經(jīng)做過動(dòng)脈內(nèi)灌注超選化療的患者現(xiàn)身說法，幫助患者樹立治療的信心，積極配合治療。同時(shí)爭(zhēng)取患者家屬的支持，讓家屬參與到患者的護(hù)理中來，讓患者感受到來自親人的關(guān)心，提高生存的欲望，更加主動(dòng)地配合治療[4]。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估患者意識(shí)、瞳孔、生命體征、股動(dòng)脈搏動(dòng)情況、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，便于術(shù)后對(duì)比觀察，檢測(cè)出凝血時(shí)間、血常規(guī)、血生化了解白細(xì)胞等和腎功能情況，并行碘過敏試驗(yàn)。術(shù)前訓(xùn)練患者床上大小便，耐心解釋排便訓(xùn)練的重要性，防止術(shù)后因不習(xí)慣床上大小便而引起便秘和尿潴留。術(shù)前禁食6 h，術(shù)晨會(huì)陰部雙側(cè)腹股溝備皮、排空膀胱。

3.2術(shù)后觀察及護(hù)理

3.2.1 頭痛的觀察與護(hù)理因化療藥物直接通過動(dòng)脈灌注超選進(jìn)入顱內(nèi)，藥物對(duì)腦組織的刺激可加重腦部的水腫，引起頭痛甚至顱內(nèi)壓增高。密切觀察頭痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，積極采取對(duì)癥處理。本組11例患者術(shù)后出現(xiàn)可忍受性頭痛，長(zhǎng)海痛尺[5]評(píng)分2分，未做特殊處理，癥狀自行消失。6例患者術(shù)后第1天出現(xiàn)頭痛難忍，長(zhǎng)海痛尺評(píng)分4分，經(jīng)頭顱CT檢查確認(rèn)腦水腫較前加重，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，給予20%甘露醇250 mL加地塞米松10 mg脫水，頭痛緩解，長(zhǎng)海痛尺評(píng)分2分。脫水治療同時(shí)注意水電解質(zhì)的變化，防止引起低鉀等電解質(zhì)紊亂。2例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)血鉀低于正常值，經(jīng)補(bǔ)鉀后血鉀恢復(fù)正常。

3.2.2 灌注藥物毒性反應(yīng)的觀察與護(hù)理64例患者均在術(shù)前20 min靜脈滴注20%甘露醇250 mL加地塞米松20 mg開放血-腦脊液屏障，改善血管通透性，避免化療藥物對(duì)灌注區(qū)域腦組織血管的刺激，緩解局部不良反應(yīng)。動(dòng)脈內(nèi)灌注藥物尼莫司汀的殺瘤效應(yīng)具有劑量依賴性，其在瘤體及瘤周組織的高濃度聚集是提高殺瘤效果的重要條件。該藥物主要不良反應(yīng)為神經(jīng)毒性和骨髓抑制。64例患者未見神經(jīng)毒性反應(yīng)。40例患者出現(xiàn)不同程度骨髓抑制，表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至3×109/L以下，經(jīng)口服利血生、鯊肝醇治療后順利進(jìn)行下一個(gè)療程治療。將白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至3×109/L以下的患者置于雙人病房，限制探視，開窗通風(fēng)每日2次，每次30分鐘。此外，在各項(xiàng)操作前后加強(qiáng)洗手依從性，64例患者均未發(fā)生感染。出現(xiàn)不同程度胃腸道反應(yīng)4例，患者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲不振，術(shù)后常規(guī)遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉溶液100 mL+昂丹司瓊8 mg靜脈滴注，同時(shí)加強(qiáng)口腔護(hù)理及漱口。積極與營(yíng)養(yǎng)科聯(lián)系，保證患者食物清淡、易消化及注重色、香、味的合理搭配。指導(dǎo)患者多飲水，以促進(jìn)毒素和造影劑的排出。

3.2.3 護(hù)理安全的觀察與護(hù)理3例患者因癲癇發(fā)作發(fā)現(xiàn)惡性膠質(zhì)瘤，入院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為跌倒/墜床高?；颊?，即給予抗癲癇藥物丙戊酸鈉0.5 g口服每日2次，開顱術(shù)后予丙戊酸鈉1 200mg微泵持續(xù)應(yīng)用3 d，無癲癇再次發(fā)作改為口服丙戊酸鈉。術(shù)后10 d給予動(dòng)脈內(nèi)灌注超選化療，由于化療藥物對(duì)大腦皮層的刺激，可引起大腦的病理性放電而可能再次發(fā)生癲癇。故超選化療前對(duì)患者及家屬進(jìn)行安全護(hù)理健康宣教，術(shù)后24 h內(nèi)嚴(yán)格臥床休息，加固床欄，留陪護(hù)1名，床頭常規(guī)備用吸氧吸痰裝置，保持呼吸道通暢。加強(qiáng)巡視，本組患者未再發(fā)生癲癇。

3.2.4 穿刺部位的觀察與護(hù)理患者均于術(shù)后平臥24 h，患肢制動(dòng)及穿刺點(diǎn)使用沙袋壓迫止血12 h。嚴(yán)密觀察穿刺部位局部有無滲血、腫脹，防止出血及皮下血腫形成。尤其要注意的是，當(dāng)患者從介入病房返回病房搬動(dòng)時(shí)，一定要保持患肢處于伸直制動(dòng)狀態(tài)，切勿用力造成出血?；颊咂脚P時(shí)間過長(zhǎng)，可用手緊壓穿刺處向身體健側(cè)轉(zhuǎn)臥，囑患者避免屈膝、屈髖及用力咳嗽或打噴嚏，以免局部壓力增高而導(dǎo)致出血。5例患者穿刺部位有滲血，都發(fā)生在動(dòng)脈內(nèi)灌注超選化療回病房后2 h之內(nèi)，即重新壓迫止血，改用壓迫器壓迫后滲血范圍未增大。術(shù)后穿刺側(cè)肢體制動(dòng)，血流緩慢等均可導(dǎo)致血栓形成，故術(shù)后遵醫(yī)囑于監(jiān)測(cè)穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)每小時(shí)1～6次，觀察搏動(dòng)有無減弱或消失，皮膚顏色是否蒼白，皮膚溫度是否正常，下肢有無疼痛及感覺障礙，并與對(duì)側(cè)肢體進(jìn)行比較，加強(qiáng)巡視，認(rèn)真觀察穿刺肢體的情況，如果出現(xiàn)肢端蒼白，小腿劇烈疼痛、麻木、皮膚溫度下降，則提示有股動(dòng)脈血栓可能，應(yīng)及時(shí)采取措施?；颊邿o1例發(fā)生血栓。

4 小結(jié)

本研究觀察經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)灌注超選給藥治療惡性膠質(zhì)瘤的效果，初步結(jié)果表明療效確切，是一種安全有效的輔助治療方法，有效的觀察和護(hù)理可以最大限度地減輕患者痛苦，改善患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)腫瘤專業(yè)組.中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性膠質(zhì)瘤診斷和治療共識(shí)(簡(jiǎn)化版)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2009，89(43):3028-3030.

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