陸春華，衛(wèi)昭華，傅靜，陸光華

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海200030)

當(dāng)今社會(huì)老年人群日益龐大，老年相關(guān)的疾病也逐漸增加。老年期癡呆作為老年期的常見疾病逐漸引起重視。此類患者認(rèn)知功能及生活自理能力逐漸減退，晚期患者因功能嚴(yán)重受損，需要消耗大量的社會(huì)衛(wèi)生資源進(jìn)行醫(yī)療及護(hù)理。而老年期癡呆患者常伴有明顯的精神行為癥狀，如幻覺、妄想、情感癥狀和激越攻擊等，因此造成護(hù)理難度的明顯增加[1]。

1 癡呆的精神行為癥狀

1.1 概念癡呆的行為和精神癥狀(BPSD)也被稱為精神病性的癥狀或非認(rèn)知功能的癥狀。1996年國際老年精神病學(xué)會(huì)上正式將癡呆的行為和精神癥狀定義為癡呆患者經(jīng)常出現(xiàn)的紊亂的幻覺、思維內(nèi)容、心境或行為等癥狀[2]。

1.2 精神行為癥狀的發(fā)生率張?jiān)频萚3]采用神經(jīng)精神量表(NPI)對1 271例確診的老年期癡呆患者的行為和精神癥狀(BPSD)進(jìn)行測評。結(jié)果顯示，50.95%的患者近1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過不同程度的行為和精神癥狀，32.17%為臨床顯著性癥狀(CSD)。BPSD的某一癥狀可以單獨(dú)出現(xiàn)，而更為普遍的是1例患者身上同時(shí)伴有多種癥狀。對于此類患者，謹(jǐn)慎小心地使用藥物控制癥狀，同時(shí)合并非藥物的護(hù)理干預(yù)措施是目前推薦的治療方法。

1.3 精神行為癥狀對患者和護(hù)理的影響伴有BPSD的癡呆患者住院時(shí)間較長，疾病治療費(fèi)用支出更多，藥物錯(cuò)誤使用幾率較高，臨床總體預(yù)后較差[4]。臺(tái)灣研究者對癡呆患者照料人員的心理壓力情況進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)癡呆患者BPSD癥狀的出現(xiàn)頻率與照料者的壓力呈正相關(guān)。而癥狀對照料者壓力的影響最嚴(yán)重的是妄想，接下來依次為激越或攻擊、焦慮、易激惹及抑郁[5]。因此，伴有BPSD的老年癡呆患者護(hù)理困難程度明顯高于一般癡呆患者。

1.4 精神行為癥狀的評定由于精神醫(yī)學(xué)的特殊性，老年期癡呆的精神行為癥狀主要還是通過護(hù)理人員的臨床觀察獲得。由于護(hù)理人員個(gè)體差異，對癥狀的評估不盡相同，因此需要使用專業(yè)量表使判定標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化。以下是國內(nèi)常用的幾種BPSD評定量表:包括癡呆病理行為評定量表(BEHAVE-AD)，柯恩-曼斯菲爾德集約情緒行為量表(CMAI)，加利福尼亞癡呆行為問卷(CDBQ)，Sandoz老年臨床評定量表(SCAG)以及神經(jīng)精神問卷(NPI)。護(hù)理人員可以使用上述量表評定BPSD各類癥狀的嚴(yán)重程度，并可在應(yīng)用護(hù)理干預(yù)措施后了解癥狀改善程度，評定干預(yù)效果。

2 精神行為癥狀的理論模型

2.1 個(gè)人中心法(The Person-centered Approach)[6]。該理論要求護(hù)士透過患者行為癥狀的表象，進(jìn)一步探索患者行為癥狀背后所要表達(dá)的含義。Rokstad等[7]對護(hù)理院癡呆患者使用個(gè)人為中心的干預(yù)措施進(jìn)行研究，該措施強(qiáng)調(diào)患者的生活經(jīng)歷、個(gè)人史、健康狀況和神經(jīng)心理損傷對患者行為反應(yīng)的影響，并制定相應(yīng)的護(hù)理措施。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組患者在激越及精神病性癥狀的改善上明顯優(yōu)于對照組。

2.2 確認(rèn)法(Validation Approach)[8]強(qiáng)調(diào)對患者言語行為背后所潛藏的感受及意義的理解和肯定。該理論要求護(hù)理人員從患者的經(jīng)歷出發(fā)去理解患者，而不能基于護(hù)理人員自身對現(xiàn)實(shí)世界的感受去理解。研究發(fā)現(xiàn)，使用確認(rèn)法對癡呆患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，激越、淡漠、激惹和夜間行為均有明顯改善[9]。

2.3 進(jìn)行性降低應(yīng)激閾值模型由Hall等[10]建立，該模型認(rèn)為，癡呆患者的大腦病理改變引起認(rèn)知功能受損，隨著癡呆的不斷進(jìn)展，患者的應(yīng)激閾值不斷降低。一般癡呆患者在清晨感受到的應(yīng)激相對較低，在未干預(yù)的情況下，應(yīng)激逐漸增加，直到下午超過應(yīng)激閾值，導(dǎo)致出現(xiàn)BPSD癥狀。而Stolley等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，用該模型指導(dǎo)日常護(hù)理工作，護(hù)理人員的工作壓力和滿意度均有改善，提示該方法能有效減輕護(hù)理壓力。

3 精神行為癥狀的護(hù)理進(jìn)展

BPSD的護(hù)理干預(yù)措施可以分為3類。認(rèn)知/情緒方面的干預(yù)措施，包括回憶療法、模擬場景療法和肯定療法(validation therapy);感覺刺激干預(yù)法，包括:光療、音樂治療、按摩療法等;行為管理技巧;其他的社會(huì)心理干預(yù)措施，如動(dòng)物輔助治療與訓(xùn)練。雖然BPSD的非藥物干預(yù)是首選的干預(yù)措施，但遺憾的是，關(guān)于這些措施的有效性依然缺乏統(tǒng)一的結(jié)果，學(xué)界目前仍然缺乏設(shè)計(jì)良好和有效的研究以證實(shí)干預(yù)措施的效果。

3.1 精神行為癥狀和護(hù)理措施

3.1.1 焦慮焦慮癥狀可由其他的BPSD癥狀伴隨而來，也可單獨(dú)出現(xiàn)。伴有焦慮的癡呆患者可能出現(xiàn)對個(gè)人財(cái)務(wù)、未來及健康包括記憶方面的擔(dān)心，或者對既往非應(yīng)激事件或行為的擔(dān)心，如離家外出。伴有焦慮的癡呆患者的一類主要的表現(xiàn)為Gordot綜合征，即患者會(huì)對即將發(fā)生的事件不斷的詢問，這類行為出現(xiàn)的原因主要是患者認(rèn)知功能尤其是記憶減退及創(chuàng)造性思維能力受損。而另一類主要的焦慮表現(xiàn)為害怕獨(dú)處，當(dāng)親人或工作人員離開，患者進(jìn)入另一個(gè)房間時(shí)，常會(huì)誘發(fā)焦慮。研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)境的改變和照料者行為改變會(huì)影響癡呆患者的行為癥狀，任何新的情況或許引發(fā)患者的焦慮和害怕[12]。對待患者的焦慮情緒要耐心的尋找誘發(fā)因素，并及時(shí)處理，以免誘發(fā)焦慮癥狀。長期以來，音樂治療一直用于改善癡呆患者的焦慮癥狀，而近期的1篇系統(tǒng)綜述證實(shí)，音樂治療對于焦慮癥狀有中等的效果，而療程3個(gè)月以上的治療有更為顯著的效果[13]。

3.1.2 抑郁抑郁是癡呆患者心理情緒最復(fù)雜的癥狀之一，同時(shí)也是最常見的癥狀。Burns等[14]對178例癡呆患者進(jìn)行3年隨訪研究，顯示抑郁癥狀的存在使癡呆患者的病死率增加了2倍，其他BPSD癥狀如精神病性癥狀和漫游等與病死率的關(guān)系較小。因此，抑郁癥狀必須引起護(hù)理人員的重視。護(hù)理措施包括增加和鼓勵(lì)患者喜愛的活動(dòng)，較為有效的方法是了解患者既往的喜好，并根據(jù)患者目前的認(rèn)知功能水平做一些調(diào)整，以便患者能夠完成。而工作人員也可計(jì)劃一些患者與陪護(hù)人員均喜愛并能參加的活動(dòng)，可以有助于減少患者的孤獨(dú)感。對于患者居住的環(huán)境，努力做到舒適和良好的采光。輕度抑郁的患者可以使用上述行為干預(yù)措施，但伴有中度的抑郁癥狀的患者，往往需要抗抑郁劑的治療，此時(shí)使用抗抑郁劑及行為干預(yù)措施的結(jié)合，可以獲得較好的效果。

3.1.3 激越激越行為是指不能用患者的特定需求或意識(shí)混亂來解釋的某些不恰當(dāng)語言和聲音運(yùn)動(dòng)性行為。對于激越癥狀的干預(yù)，首先需要了解激越產(chǎn)生的的原因，包括疼痛、軀體疾病、疲勞、抑郁、孤獨(dú)以及社會(huì)和環(huán)境的應(yīng)激源。早期發(fā)現(xiàn)并處理應(yīng)激源可以有效的避免激越的產(chǎn)生。應(yīng)對激越行為，護(hù)理人員需使用溫和的語言安撫患者，將患者盡快的帶離應(yīng)激源。但需謹(jǐn)慎使用擁抱撫摸等手段，在有些患者可能會(huì)加重激越癥狀。音樂治療是一項(xiàng)較為有效的措施，對患者播放舒緩放松的音樂可以有效的緩解激越癥狀。李桂華[15]對32例癡呆伴激越患者采取針對性護(hù)理措施，包括轉(zhuǎn)移注意，耐心傾聽;發(fā)生激越時(shí)避免正面沖突，避免刺激性語言和行為;有效的鼓勵(lì)措施等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在語言激越行為、身體非攻擊行為和攻擊行為等方面評分低于護(hù)理干預(yù)前。近期，有研究者嘗試采用動(dòng)物輔助治療干預(yù)癡呆患者的激越攻擊行為。該療法以動(dòng)物為媒介，通過人與動(dòng)物的接觸，使病弱或殘疾個(gè)體身體狀況得到改善或維持，既往對于癡呆患者的研究很少。采用常規(guī)干預(yù)措施的對照組，激越癥狀逐漸惡化，而采用常規(guī)干預(yù)合并動(dòng)物輔助治療的研究組，其激越攻擊行為能夠保持穩(wěn)定，未見惡化，認(rèn)為動(dòng)物輔助療法是一項(xiàng)較有前途的干預(yù)措施[16]。

3.1.4 幻覺及妄想Swearer[17]研究發(fā)現(xiàn)，幻覺在癡呆患者中的發(fā)生概率在19%～40%，輕中度癡呆患者中最為常見，其中視幻覺是最為普遍的幻覺癥狀。妄想也是比較常見的BPSD癥狀。Deutsch等[18]研究發(fā)現(xiàn)，43%的阿爾茨默病癡呆患者出現(xiàn)妄想癥狀。最為普遍的妄想是被害妄想，其次是被遺棄妄想。伴有幻覺妄想的癡呆患者，較易在幻覺妄想支配下出現(xiàn)行為紊亂和沖動(dòng)攻擊，給護(hù)理工作造成嚴(yán)重的困擾和負(fù)擔(dān)。使用抗精神病藥物控制癥狀是主要的手段，但藥物不良反應(yīng)也會(huì)增加患者的軀體風(fēng)險(xiǎn)。因此，可以合并使用非藥物干預(yù)，包括改善與癡呆患者的交流，促進(jìn)社交行為。這些社交行為訓(xùn)練包括模擬社交，如動(dòng)物輔助治療和觀看家庭錄像帶，結(jié)構(gòu)式的活動(dòng)包括自我確認(rèn)練習(xí)，如懷舊治療[19]。這些干預(yù)措施必須與護(hù)理人員教育訓(xùn)練結(jié)合。研究證實(shí)，通過教育改變護(hù)理人員對于問題行為的認(rèn)知，可以改善患者癥狀，減少約束保護(hù)幾率[20]。

3.2 綜合性的護(hù)理措施癡呆患者的精神行為癥狀并非單一出現(xiàn)，往往在1例患者身上集中了多種癥狀[4]。因此臨床護(hù)理經(jīng)常為綜合性的護(hù)理措施。研究證實(shí)，綜合性的護(hù)理措施能取得較為明顯的效果。尹雪冰等[21]對住院老年患者采用綜合護(hù)理措施，包括精神癥狀護(hù)理、人格改變護(hù)理、情感癥狀護(hù)理和生活技能訓(xùn)練等，取得了較好的護(hù)理效果。BEHAVE-AD量表得分明顯改善，提示患者的情感障礙、生活自理能力和精神癥狀均有改善。臺(tái)灣研究者對104例老年癡呆患者使用音樂治療、定向訓(xùn)練、藝術(shù)-認(rèn)知治療和身體鍛煉等綜合措施進(jìn)行訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)觀察組與對照組相比，NPI量表總分、幻覺、妄想和激越分量表得分均明顯的改善[22]。

3.3 個(gè)體化和互動(dòng)式的護(hù)理措施由于癡呆患者精神行為癥狀有明顯的個(gè)體差異，不同的患者可能存在不同的癥狀，而患者的性格、生活經(jīng)歷和軀體情況等也會(huì)影響護(hù)理效果。因此，采用統(tǒng)一的護(hù)理措施并不能完全適合每例老年癡呆患者。而缺乏互動(dòng)的干預(yù)措施，往往不能獲得較好的效果。日本研究者[23]嘗試采用個(gè)體化和互動(dòng)式的音樂治療措施，以改善嚴(yán)重癡呆患者的精神行為癥狀。該研究將入組癡呆患者分為無音樂組、被動(dòng)音樂治療組和互動(dòng)式音樂治療組。研究者根據(jù)每例患者的個(gè)體和家庭特點(diǎn)，以及個(gè)人生活經(jīng)歷中最經(jīng)?；貞浀哪甏?，選取個(gè)體化的音樂片段。而互動(dòng)治療組的患者在護(hù)理人員的指導(dǎo)下隨音樂進(jìn)行拍手、唱歌和舞蹈等活動(dòng)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，互動(dòng)式音樂治療組在妄想/偏執(zhí)、行為問題、情緒問題和焦慮問題上均有明顯的改善，而被動(dòng)式音樂治療組在情感問題和焦慮問題上也有改善。提示互動(dòng)性和個(gè)體化的音樂治療在改善BPSD癥狀上的有效性。陳麗堅(jiān)等[24]在常規(guī)統(tǒng)一護(hù)理的基礎(chǔ)上，對患者采用認(rèn)知行為干預(yù)和日常行為訓(xùn)練、行為管理和軀體不適的干預(yù)等個(gè)體化護(hù)理措施。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，個(gè)體化的護(hù)理措施的觀察組明顯優(yōu)于對照組，MMSE、BEHAVE-AD和ADL評分明顯改善，患者的認(rèn)知功能和生活自理能力方面均有改善，可見個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)措施能夠有效改善患者的精神行為癥狀。

4 小結(jié)

老年癡呆精神行為癥狀的護(hù)理水平與國際相比仍然有較大的差距。隨著國內(nèi)整體護(hù)理水平在未來的不斷發(fā)展，老年癡呆精神行為方面的專業(yè)護(hù)理水準(zhǔn)也會(huì)得到長足的進(jìn)步。

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