路燕燕

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，上海200065)

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，全世界每年約有130萬婦女患乳腺癌，50萬死于乳腺癌[1]。我國乳腺癌的發(fā)病率較西方略低，但正以每年3%的速度遞增，并且呈年輕化趨勢。手術(shù)治療是乳腺癌最普遍和最有效的治療方式，隨著醫(yī)療水平的提高，治療手段的進(jìn)步，乳腺癌的5年、10年和20年生存率已經(jīng)可以達(dá)到89%、80%和60%。長期生存者逐漸增多，使越來越多的學(xué)者開始關(guān)注患者術(shù)后的生活質(zhì)量[2]。性生活是其中重要的組成部分，它極大地影響了乳腺癌患者術(shù)后的整體生活質(zhì)量?，F(xiàn)將國內(nèi)外對乳腺癌患者手術(shù)后性生活質(zhì)量的研究進(jìn)展綜述如下。

1 乳腺癌患者術(shù)后性生活質(zhì)量的現(xiàn)狀

1.1 世界衛(wèi)生組織(WHO)對和諧性生活的定義是，性行為在身體、精神和社會等方面都處于良好的狀態(tài)，具有和諧和安全的性體驗(yàn)，不存在強(qiáng)迫、歧視或暴力[3]。國內(nèi)對乳腺癌患者術(shù)后性生活質(zhì)量的研究起步較晚，一方面是由于受中國傳統(tǒng)觀念的影響，長期的性禁錮使性科學(xué)的研究，尤其是女性性科學(xué)的研究處于相對落后的狀態(tài)，患者的認(rèn)識也存在一定的偏差，常常感覺難以啟齒。另一方面，我國醫(yī)務(wù)人員對疾病的治療目的存在誤區(qū)，乳腺癌患者術(shù)后的性功能問題未尚引起足夠的重視。但隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，近年來，關(guān)于乳腺癌患者術(shù)后性功能改變及影響因素的研究逐漸受到重視，并有學(xué)者開始探討綜合護(hù)理干預(yù)對乳腺癌患者術(shù)后性生活的影響。Sbitti等[4]調(diào)查了120例乳腺癌患者術(shù)后性功能的情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，65%的患者存在性交困難，64%存在性欲減退，37%無法得到性滿足。Andrzejczak等[5]認(rèn)為，乳腺癌患者術(shù)后性滿足和性愉悅程度減退的比率可高達(dá)71%和77%。據(jù)報(bào)道，幾乎所有的乳腺癌患者術(shù)后都出現(xiàn)了性生活頻率的減少，大多數(shù)患者的性生活次數(shù)僅為患病前的20%～40%，甚至有30%的患者完全沒有性生活[6-7]。總而言之，國內(nèi)外的多項(xiàng)研究均證實(shí)，乳腺癌患者手術(shù)后會出現(xiàn)不同程度的性功能障礙。乳腺癌患者術(shù)后性功能障礙的程度在不同國家和地區(qū)也存在差異。強(qiáng)萬敏等[8]對比了中國和以色列乳腺癌患者術(shù)后性生活的情況，發(fā)現(xiàn)與以色列患者相比，中國患者性生活質(zhì)量下降更加明顯，這可能與不同文化背景下夫妻雙方對性興趣、性活動和性快感等的期望存在差異有關(guān)。

1.2 乳腺癌患者術(shù)后間隔多長時間開始性生活最為合適，目前仍缺少共識意見。研究顯示，間隔時間越長，性功能障礙的發(fā)生率可能越高[9]?；颊咝g(shù)后與配偶之間存在一段時間的適應(yīng)期，有學(xué)者稱之為“同乳癌相關(guān)的性生活恢復(fù)期”。我國乳腺癌患者術(shù)后第一次性生活發(fā)生在術(shù)后1個月內(nèi)的僅有12.64%，而美國這一比例可達(dá)49%[10]。部分學(xué)者認(rèn)為，隨著術(shù)后時間的推移，對癌癥的恐懼與身體不適感逐漸減輕，患者的性生活質(zhì)量可以逐漸提高[11]。但國外的一些研究卻認(rèn)為，性生活質(zhì)量與術(shù)后時間的長短無關(guān)[12]。

2 乳腺癌患者術(shù)后性生活質(zhì)量的評定標(biāo)準(zhǔn)

2.1 國內(nèi)相關(guān)研究目前，對乳腺癌患者術(shù)后性生活質(zhì)量的評定尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。王瑛等[7，13]有3篇文章評定了乳腺癌患者術(shù)后性生活情況，其中2篇采用了《(乳腺癌)術(shù)后功能恢復(fù)問卷》，包括性生活水平、頻度、性功能障礙類型、原因以及對當(dāng)前性生活評級等，而另一篇文章中，作者采用了《患病前后性功能狀態(tài)問卷》調(diào)查，并根據(jù)患者的接受程度，進(jìn)行了適當(dāng)?shù)木喓托薷腫6]。高麗霞等[14]采用了國際女性性功能評估量表，以累計(jì)積分法計(jì)分，評分越高，性生活質(zhì)量越高。強(qiáng)萬敏等[8]的性生活量表是來源于Derogatis and Derogatis編制的疾病之心理社會適應(yīng)量表，包括夫妻關(guān)系、性關(guān)系出現(xiàn)的問題、與性相關(guān)的爭吵、性興趣、性活動、性愉悅和性表現(xiàn)7個方面。姚宏斌等[15]采用WATTS性功能調(diào)查表(WSFQ)進(jìn)行評估，包括性期望、性欲激起、性高潮和滿意度，分?jǐn)?shù)越高說明被調(diào)查者具有更積極的性功能。另外，尚有作者在原有量表基礎(chǔ)上進(jìn)行修改自制量表[16-19];還有些作者自行設(shè)計(jì)出問卷[2，10-11]。主要關(guān)注患者的性生活頻率、性滿意度和性生活障礙情況等方面，但其信度和效度都未得到驗(yàn)證。

2.2 國外相關(guān)研究與國內(nèi)相比，國外的研究中采用的量表相對統(tǒng)一。最常應(yīng)用的量表是女性性功能指數(shù)(female sexual function index，F(xiàn)SFI)[20-23]，由19個條目組成，包含了性功能評估的6個方面:性需求、性喚起、陰道濕潤程度、性高潮情況、性滿意程度以及是否存在性交疼痛?？偡?～36分，分?jǐn)?shù)越高，表明性生活質(zhì)量越高。此外，部分研究中采用了性活動問卷(sexual activity questionnaire，SAQ)[24-26]，該問卷主要評估了患者的性愉悅程度和性交不適、性生活習(xí)慣等3個方面。此外，也有部分研究采用了自制的問卷[27]。

3 影響乳腺癌患者術(shù)后性生活質(zhì)量的因素

乳腺癌患者術(shù)后不僅面臨著疾病的痛苦和乳房的缺失，同時還伴隨心理問題，并面臨著社會和兩性關(guān)系的壓力，這些都會影響乳腺癌患者術(shù)后的性生活質(zhì)量。

3.1 心理因素現(xiàn)代健康理念認(rèn)為，心理健康與生理健康密切相關(guān)。乳房切除術(shù)后患者的心理變化，主要表現(xiàn)為女性感的削弱。乳房是女性的第2性征，有特殊的意義。患者要承受來自腫瘤本身和乳房缺失所致軀體形象受損兩方面的雙重打擊，從而出現(xiàn)緊張、恐懼和焦慮等心理問題，影響他們的性生活質(zhì)量，尤其易引起性欲減退和性高潮障礙[14]。

3.2 個體因素如年齡、性格、文化程度、社會地位和經(jīng)濟(jì)條件等。年齡越大，性生活受到的影響越小，因?yàn)殡S著年齡的增長，她們對生活質(zhì)量及延續(xù)生命的期望要大于對性生活的要求。同時，由于年輕患者對自身漂亮的期望更高，對面臨的問題缺乏準(zhǔn)備，在性生活重建的過程中往往更易出現(xiàn)焦慮和緊張等負(fù)面情緒[6，28]。此外，受教育程度越高，性生活質(zhì)量越高。因此，應(yīng)該給受教育程度低的患者提供更多的教育和咨詢[29]。

3.3 手術(shù)方式目前治療乳腺癌最常見的手術(shù)方式包括改良根治術(shù)和保乳術(shù)兩種。手術(shù)方式對性功能的影響，不同的研究結(jié)論不同，但大量的研究表明，保乳手術(shù)對性功能的影響要遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于乳房切除術(shù)。乳房重建術(shù)可以恢復(fù)乳房的外形，使雙側(cè)對稱美觀，但由于沒有乳頭以及缺乏乳房的感覺，在提高性生活質(zhì)量方面作用有限。最新的乳房腫瘤切除整復(fù)重建術(shù)可以保留乳頭、乳房外觀和感覺，大大改善了患者性生活質(zhì)量。

3.4 術(shù)后系統(tǒng)治療乳腺癌患者術(shù)后可能需要進(jìn)行系統(tǒng)的治療，如化療、放療和激素治療等，也會對性生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，其中以化療影響最大?；熞鹦怨δ苷系K可以是暫時性的，也可以是永久性的，這取決于藥物的種類、劑量、服藥頻率、時間以及是否同時合用其他藥物等[30]?；熕幬锍藭鹋蚤]經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)和內(nèi)分泌紊亂等，還會引起脫發(fā)、指甲改變、體重增加或減輕等，都會影響患者的自身認(rèn)同，影響性功能。

3.5 認(rèn)知因素多數(shù)乳腺癌患者對乳腺癌認(rèn)識不足，王瑛等[7，13]對50例乳腺癌手術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，所有的患者都擔(dān)心性生活會影響疾病的康復(fù)，甚至促使癌癥復(fù)發(fā)，因此在一定程度上減少了性生活的頻率。此外，多數(shù)女性在性生活中處于被動地位，而疾病的痛苦和乳房的缺失會加重這種從屬心理，影響性生活的和諧。

3.6 家庭和社會支持乳腺癌患者面臨著生理和心理的雙重打擊，亟須得到家庭和社會的支持。而其中最為重要的是配偶的理解和支持。研究顯示，術(shù)前婚姻關(guān)系較好，婚姻時間較長的，對性生活影響較小[2]。乳腺癌患者術(shù)后性生活質(zhì)量受多種因素的共同影響，在進(jìn)行干預(yù)治療時應(yīng)分析患者的具體情況和主要影響因素，采取綜合干預(yù)的措施。

4 干預(yù)措施

姚聰?shù)萚10]對乳腺癌患者術(shù)后性生活教育的需求進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，所有的患者均表示需要醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行性生活指導(dǎo)。然而，僅有8.05%的被調(diào)查患者接受過醫(yī)護(hù)人員的性知識教育，并且只有18.97%的患者與醫(yī)務(wù)人員溝通過性問題，說明醫(yī)護(hù)人員和患者對乳腺癌患者術(shù)后性生活的重視程度均不夠。研究顯示，采用情緒支持和行為干預(yù)等心理治療方法，可使癌癥患者生存期延長1倍[31]。因此，對乳腺癌患者術(shù)后除進(jìn)行常規(guī)護(hù)理外，還需要加強(qiáng)心理行為護(hù)理。

4.1 心理干預(yù)心理干預(yù)是指護(hù)理人員根據(jù)心理學(xué)理論，在護(hù)理過程中通過人際交往，以行動來影響和改變患者的心理狀態(tài)和行為，促進(jìn)其康復(fù)的方法和手段。對接受手術(shù)的乳腺癌患者開展有針對性的心理干預(yù)，是提高患者生活質(zhì)量的重要保證[32]。王琨等[28]研究發(fā)現(xiàn)，對乳腺癌手術(shù)患者進(jìn)行心理干預(yù)，可以使術(shù)后性生活滿意度達(dá)到92.5%，明顯高于未進(jìn)行心理干預(yù)的患者，幾乎可以達(dá)到術(shù)前水平。因此，護(hù)士應(yīng)與乳腺癌患者及其配偶建立相互信賴的關(guān)系，深入了解其內(nèi)心感受和心理狀態(tài)，根據(jù)患者的心理問題進(jìn)行有針對性的心理疏導(dǎo)、支持和調(diào)試[32]。

4.2 健康教育乳腺癌患者術(shù)后出現(xiàn)性功能障礙除與形象改變等產(chǎn)生自卑心理而使性欲下降有關(guān)外，信息缺乏和錯誤觀念也是導(dǎo)致性生活質(zhì)量下降的一個重要因素[33]。多數(shù)乳腺癌患者都擔(dān)心性生活會對疾病產(chǎn)生不利影響，或者對性生活沒有引起足夠的重視，這些都會導(dǎo)致術(shù)后性生活不和諧。因此，醫(yī)護(hù)人員在治療疾病的同時，應(yīng)加強(qiáng)對患者性生活相關(guān)知識的宣傳和教育，解釋性活動在疾病恢復(fù)過程中的重要性和必要性，給予醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的支持和指導(dǎo)。此外，強(qiáng)調(diào)相同疾病患者的支持?？梢酝ㄟ^舉行座談會的方式，使患者之間加強(qiáng)溝通，相互鼓勵。

4.3 配偶的支持患者在患病期間，對愛的渴望更為強(qiáng)烈，因此，配偶應(yīng)在生活中給予患者更多的關(guān)心和愛護(hù)。與此同時，配偶也經(jīng)歷著生活和心理適應(yīng)性改變帶來的應(yīng)激。因此，醫(yī)護(hù)人員除對患者進(jìn)行相關(guān)的干預(yù)外，同時也應(yīng)對患者配偶進(jìn)行心理干預(yù)和健康教育。焦永倩等[34]對乳腺癌患者配偶進(jìn)行健康教育，結(jié)果發(fā)現(xiàn)夫妻之間的性生活明顯改善。韓英等[35]對乳腺癌術(shù)后患者在常規(guī)治療及性健康教育的基礎(chǔ)上，對患者配偶同時實(shí)施性健康教育，結(jié)果發(fā)現(xiàn)性生活頻率及性生活質(zhì)量方面均明顯改善。

5 小結(jié)

目前對乳腺癌患者術(shù)后性生活質(zhì)量干預(yù)措施的研究多缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，大大限制了其在臨床的應(yīng)用，因此，尚未形成一套公認(rèn)、統(tǒng)一的干預(yù)措施。多數(shù)乳腺癌患者術(shù)后性生活質(zhì)量都會受到一定程度的影響，需要專業(yè)知識的指導(dǎo)，但目前醫(yī)護(hù)人員缺乏足夠的重視。對乳腺癌患者術(shù)后性功能的評估量表尚不統(tǒng)一，也缺乏一套成熟的干預(yù)理論，尚需進(jìn)一步研究。

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