化 振 王 雪

1 案 例

患者，女，21歲3月，未婚。因“被毆打及性侵1+年，暈倒伴四肢抽搐6+月，加重4天”于2014年9月入院。1+年前因被人毆打及性侵后出現(xiàn)頭痛、頭暈，注意力不集中，情緒低落，活動(dòng)減少，內(nèi)心痛苦，易緊張害怕，到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院住院治療，癥狀緩解后出院。出院后間斷工作，最長(zhǎng)連續(xù)工作1月余。但常?；叵胱约罕淮虮粋Φ那榫?，內(nèi)心痛苦，感到羞恥并常有惡夢(mèng)，易驚醒。6+月前頭暈頭痛加重，在上班期間出現(xiàn)突發(fā)暈倒，呼之不應(yīng)，伴有四肢抖動(dòng)，持續(xù)半小時(shí)后自行醒來(lái)，醒后不能回憶，不伴有大小便失禁，無(wú)口吐白沫和舌咬傷，到我院急診就診，查頭顱CT、血常規(guī)、生化、凝血功能未見異常，以“病毒性腦炎、癲癇待排”收神經(jīng)內(nèi)科住院治療。入科后查腦脊液CSF壓力、常規(guī)及生化未見異常、腦電圖未見異常。精神科會(huì)診后，診斷“創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙”，給予“左洛復(fù)50mg qd、阿普唑侖0.4mg qn”等藥物治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。出院后患者間斷工作，未能堅(jiān)持服藥。4天前患者再次出現(xiàn)暈倒，并出現(xiàn)言語(yǔ)混亂，口中說(shuō)“你們不要打我”、“自己變成鬼也不會(huì)放過(guò)你們”，半小時(shí)后自行緩解，醒來(lái)后不能回憶暈倒的過(guò)程。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院急診科，急診行血常規(guī)、生化、血?dú)鈾z查未見異常。以“精神異常待診”收入精神科住院治療。既往史：平素體健。個(gè)人史：2013年8月被他人毆打，被兩人性侵，目前為此事在打官司。家庭史無(wú)特殊。個(gè)性特征：性格內(nèi)向，不善于表達(dá)自己的情感，膽小、怕事，做事情猶豫不決。入院查體：T 36.5℃，P 76次/分，R 18次/分，BP 106/67mmHg。神志清楚，皮膚鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未見腫大。頸靜脈正常。心界正常，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。胸廓未見異常。雙肺叩診呈清音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔軟。無(wú)壓痛及反跳痛。腹部未觸及包塊，肝臟肋下未觸及。脾臟肋下未觸及。雙腎未觸及。雙下肢無(wú)水腫。?？魄闆r：家屬陪同入院，衣著整潔適時(shí)，表情自然，生活自理，接觸被動(dòng)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員及家屬友好，注意力欠集中，回答問(wèn)題基本切題，聲音小，定向力好，意識(shí)清楚，自知力存在。對(duì)創(chuàng)傷性事件不愿提起，引出緊張、多汗、氣短、心慌等焦慮癥狀和情緒低落、活動(dòng)減少，興趣下降等抑郁癥狀。計(jì)算能力、理解能力下降，遠(yuǎn)近記憶力未見明顯異常。社會(huì)功能受損。入科后血常規(guī)、甲狀腺功能、生化、腦電圖未見明顯異常。頭顱MRI：顱內(nèi)未見明顯異常。蒙特利爾認(rèn)知評(píng)價(jià)量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)評(píng)分17分，存在認(rèn)識(shí)功能損害。經(jīng)藥物及心理治療，病情平穩(wěn)，睡眠飲食良好，未有前述暈倒現(xiàn)象發(fā)作。2天前在科室專家查房時(shí)患者突然出現(xiàn)四肢僵硬、肌張力高、雙眼緊閉，查看瞳孔時(shí)患者眼瞼有抵抗，問(wèn)話不答，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，5分鐘后雙上肢不斷抖動(dòng)，呼吸淺快，行急診腦電圖未見明顯異常，30分鐘后患者自行緩解。經(jīng)專家討論后修正診斷為：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙合并分離(轉(zhuǎn)換)障礙。給予左洛復(fù)125mg qd、阿普唑侖0.4mg qn和心理支持及認(rèn)知行為療法治療后，患者癥狀緩解出院。

2 討 論

有研究支持羞恥與PTSD癥狀的嚴(yán)重程度間存在顯著相關(guān)，創(chuàng)傷后羞恥常見于性暴力[7]。本例患者被性侵后不能正確面對(duì)性侵事件，內(nèi)心感到羞恥，且得不到有效的家庭和社會(huì)支持。家人就被毆打及性侵事件一直在打官司，在打官司的過(guò)程中，不是給予患者鼓勵(lì)支持，正確對(duì)待被毆打及性侵事件，而是強(qiáng)調(diào)在事件中患者受到了傷害，至今還殘留癥狀，被家人賦予了病人角色?；颊唛L(zhǎng)期感到羞恥，不良情緒得不到有效釋放，內(nèi)心沖突、矛盾，在一定的環(huán)境誘導(dǎo)下，出現(xiàn)發(fā)作性抽搐。有創(chuàng)傷病史的患者應(yīng)及時(shí)給予心理支持，釋放不良情緒，正確對(duì)待創(chuàng)傷事件，特別化解患者內(nèi)心的羞恥感，弱化病人角色，多鼓勵(lì)像以往一樣工作生活。否則患者心理往往在創(chuàng)傷事件形成的創(chuàng)傷體驗(yàn)和被賦予的病人角色誘導(dǎo)下進(jìn)一步扭曲。本例根據(jù)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的治療進(jìn)展選擇左洛復(fù)和阿普唑侖藥物治療[2-3]，合并支持及認(rèn)知行為療法[4-6]。住院期間還要弱化患者的病人角色，及時(shí)宣瀉不良情緒，正確對(duì)待被毆打及性侵事件，克服內(nèi)心羞恥感，重樹生活的信心。否則癥狀會(huì)越來(lái)越“豐富”，久治不愈會(huì)讓患者喪失信心，不利于患者的康復(fù)。同時(shí)還要注重家庭治療，讓家庭成員參與支持患者實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷后的成長(zhǎng)[8]。家庭成員要了解疾病的特點(diǎn)，多給予患者鼓勵(lì)支持，弱化患者的病人角色，鼓勵(lì)患者參與家庭生活及社會(huì)工作，重新回歸社會(huì)，有利于疾病的康復(fù)。

[1] 向琴.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床特征分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,38(22):4798-4799.

[2] 位照國(guó),李凌江, Laura AB,等.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙臨床藥物治療指南-哈佛南岸計(jì)劃之精神藥理學(xué)規(guī)范(PAPHSS)[J].國(guó)際精神病學(xué)雜志,2013,40(1):49-53.

[3] 張寧,王珊.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的治療研究進(jìn)展[J].廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2014,17(3):80-82.

[4] 蘇衡,曹立人,王家同.認(rèn)知暴露療法治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的5年隨訪[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2012,22(4):236-239.

[5] 李成齊.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的認(rèn)知行為治療研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版),2011,32(1):35-36.

[6] 楊凡,何立雄,王炳南.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的心理學(xué)研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(27):3508-3510.

[7] 戴赟,王覓,錢銘怡.羞恥與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的相關(guān)研究及理論[J].中國(guó)臨床心理學(xué)雜志,2012,20(2):190-193.

[8] 陳正權(quán),肖旭.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的負(fù)相關(guān)性[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2010,7(4):259-265.