史素娟，張秀花，陳美琦，曹燕

（江蘇省無(wú)錫市精神衛(wèi)生中心二十病區(qū)康復(fù)科，江蘇無(wú)錫，214041）

1例腦外傷后植物狀態(tài)患者主動(dòng)式音樂(lè)干預(yù)的療效觀察

史素娟，張秀花，陳美琦，曹燕

（江蘇省無(wú)錫市精神衛(wèi)生中心二十病區(qū)康復(fù)科，江蘇無(wú)錫，214041）

主動(dòng)式音樂(lè)干預(yù)；植物狀態(tài)；療效觀察

針對(duì)腦外傷后植物狀態(tài)患者存在的問(wèn)題和主動(dòng)式音樂(lè)干預(yù)治療的特點(diǎn)，本研究特選取本院2013年10月—2014年1月康復(fù)治療中心1位腦外傷后植物狀態(tài)患者對(duì)其實(shí)施主動(dòng)式音樂(lè)干預(yù)治療，取得顯著療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者年齡54歲，現(xiàn)居無(wú)錫，已婚，文化程度為小學(xué)，現(xiàn)與妻子一起居住，育有2個(gè)兒子，家庭氛圍良好。據(jù)家人介紹，患者愛(ài)好七八十年代的懷舊歌曲，尤其喜歡鄧麗君演唱的歌曲。陳某于2013年8月1日由家屬平車推入病房，表現(xiàn)為右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，言語(yǔ)不能，左側(cè)肢體可輕微活動(dòng)，目光呆滯。留置胃管和氣管套管在位通暢。入院時(shí)無(wú)任何肢體、言語(yǔ)和眼神的交流。

1.2 治療方法

患者入院后遵醫(yī)囑給予醒腦靜、茴拉西坦應(yīng)用促醒及改善認(rèn)知功能，并予床邊針灸和PT治療。患者于2013年10月4日第1次開(kāi)始接受主動(dòng)式音樂(lè)治療，治療師于每周一、周三和周五的10：30-11：00時(shí)間段進(jìn)行音樂(lè)治療，主要以吉他伴奏下的即興歌唱作為治療的主要形式，歌唱的主要內(nèi)容為現(xiàn)實(shí)導(dǎo)向訓(xùn)練、信息告知、治療師歌唱患者熟悉的歌曲及引導(dǎo)性音樂(lè)想象。

1.3 治療過(guò)程

患者經(jīng)過(guò)2個(gè)月的住院常規(guī)康復(fù)治療病情無(wú)明顯改善，10月4日遵醫(yī)囑予以個(gè)體化主動(dòng)音樂(lè)治療，最初患者并沒(méi)有表現(xiàn)出明顯的興趣，臥床狀態(tài)，眼神回應(yīng)較少。在治療4周左右發(fā)現(xiàn)患者有主動(dòng)回應(yīng)，并用左腳隨著音樂(lè)治療師歌唱的旋律打節(jié)奏，且十分準(zhǔn)確。在康復(fù)治療過(guò)程中患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)不適主訴，相繼拔除胃管及氣管套管，能經(jīng)口進(jìn)食無(wú)嗆咳，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度98%～100%。隨著患者病情逐步穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，治療形式改為團(tuán)體治療，并且邀請(qǐng)患者演奏樂(lè)器。在團(tuán)體治療中，患者表現(xiàn)出主動(dòng)參與性，但對(duì)于傾聽(tīng)和等待不能夠及時(shí)控制，常很急于表達(dá)自己的想法，通過(guò)打擊樂(lè)器的節(jié)奏可以表述自己的情緒狀態(tài)，為訓(xùn)練患者的傾聽(tīng)和等待，改為個(gè)體治療，主要通過(guò)節(jié)奏模仿、伴隨等形式訓(xùn)練患者的集中注意力和肢體的控制能力，認(rèn)知訓(xùn)練與軀體康復(fù)同時(shí)在音樂(lè)干預(yù)中體現(xiàn)。

1.4 功能水平和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）的最高分為126分（運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分91分、認(rèn)知功能評(píng)分35分），最低分18分。126分＝完全獨(dú)立；108～125分＝基本獨(dú)立；90～107分＝有條件的獨(dú)立或極輕度依賴；72～89分輕度依賴；54～71分中度依賴；36～53分＝重度依賴；19～35分＝極重度依賴；18分＝完全依賴。其中，F(xiàn)IM評(píng)分為運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分和認(rèn)知功能評(píng)分之和。

2 結(jié)果

2.1 恢復(fù)概況

患者經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的主動(dòng)式音樂(lè)干預(yù)4個(gè)療程后，目前日常生活可部分自理，可在1人攙扶下于病區(qū)走廊內(nèi)行走，已達(dá)到治療前制定的目標(biāo)，精神狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知能力及日常生活自理能力有了明顯提高，其FIM評(píng)分由之前的18分提高到70分。

2.2 運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分

患者由治療之前的13分提升至治療后的48分，運(yùn)動(dòng)能力分為自理活動(dòng)、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行進(jìn)。其中自理活動(dòng)包括進(jìn)食、梳洗修飾、洗澡、穿上身衣、穿下身衣、如廁，括約肌控制包括排尿管理、排便管理，轉(zhuǎn)移包括床椅間轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移至廁所、轉(zhuǎn)移至浴室，行進(jìn)包括步行或輪椅、上下樓梯?；颊呔唧w表現(xiàn)如下：2013年10月運(yùn)動(dòng)功能各項(xiàng)均為1分，運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分為13分。2013年11月自理活動(dòng)中進(jìn)食為2分，其他均為1分，括約肌控制均為3分，轉(zhuǎn)移均為1分，行進(jìn)中步行或輪椅2分，其他為1分，運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分為19分。2013年12月自理活動(dòng)中進(jìn)食為4分，梳洗修飾2分，洗澡1分，穿上、下身衣均為2分，如廁3分，括約肌控制均為4分，轉(zhuǎn)移均為3分，行進(jìn)中步行或輪椅3分，其他為2分，運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分為36分。2014年1月自理活動(dòng)中進(jìn)食為5分，梳洗修飾4分，洗澡2分，穿上、下身衣均為3分，如廁4分，括約肌控制均為4分，轉(zhuǎn)移均為4分，行進(jìn)中步行或輪椅4分，其他為3分，運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分為48分。

2.3 認(rèn)知功能評(píng)分

患者由治療之前的5分提升至治療后的22分。認(rèn)知功能分為交流和社會(huì)認(rèn)知，交流包括理解和表達(dá)，社會(huì)認(rèn)知包括社會(huì)交往、解決問(wèn)題、記憶。具體表現(xiàn)如下：2013年10月認(rèn)知功能各項(xiàng)均為1分，總分為5分。2013年11月交流均為3分，社會(huì)認(rèn)知中記憶為3分，其他均為2分，認(rèn)知功能總分為13分。2013年12月理解5分，表達(dá)3分，社會(huì)交往2分，解決問(wèn)題3分，記憶4分，認(rèn)知功能總分17分。2014年1月理解7分，表達(dá)5分，社會(huì)交往2分，解決問(wèn)題3分，記憶5分，認(rèn)知功能總分為22分。

3 討論

主動(dòng)式音樂(lè)治療方法是通過(guò)包括即興演奏的最有效的喚醒的創(chuàng)造性過(guò)程來(lái)達(dá)到治療的目的［1］。治療的過(guò)程中，治療師常常有意識(shí)地使用語(yǔ)言來(lái)引導(dǎo)被治療者參與音樂(lè)活動(dòng)，并幫助其通過(guò)音樂(lè)活動(dòng)來(lái)解決臨床面臨的問(wèn)題。主動(dòng)式音樂(lè)干預(yù)是一個(gè)系統(tǒng)的干預(yù)過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中，治療師利用音樂(lè)體驗(yàn)的各種形式，以及在治療過(guò)程中發(fā)展起來(lái)的、作為治療的動(dòng)力的治療關(guān)系，幫助被治療者達(dá)到康復(fù)的目的［2-3］。音樂(lè)治療師是將音樂(lè)作為一種手段，幫助患者在肢體、心理、語(yǔ)言方面達(dá)到良好的狀態(tài)。

主動(dòng)音樂(lè)干預(yù)是一種患者親自參與音樂(lè)藝術(shù)之中的一種療法。患者透過(guò)參與音樂(lè)行為，如直接參與演奏、演唱等活動(dòng)來(lái)達(dá)到治療與康復(fù)的目的，可引導(dǎo)患者直接參加到音樂(lè)治療的活動(dòng)中，以得到行為的改善。主動(dòng)音樂(lè)治療法，中國(guó)將其歸入“工娛療法”［4-5］。這種方法可以引導(dǎo)患者在參加演唱、演奏中得到情感表達(dá)，以促進(jìn)交流，提高自我認(rèn)識(shí)。臨床上面對(duì)的多數(shù)患者是基本沒(méi)有受到過(guò)音樂(lè)訓(xùn)練的，治療師會(huì)提供一些簡(jiǎn)單的樂(lè)器，同時(shí)教授一些最初步的音樂(lè)技能，鼓勵(lì)其參加到集體的音樂(lè)活動(dòng)中。主動(dòng)音樂(lè)干預(yù)療法在生理方面，由于患者可以自行演繹不同的樂(lè)曲，在音樂(lè)的節(jié)奏、旋律、情感表達(dá)上的不同，會(huì)引起其呼吸、血壓、心跳及血液流量的變化，從而達(dá)到安神、解乏、松弛、興奮、鎮(zhèn)痛、降壓、調(diào)節(jié)心律等治療效果［6-7］。在心理上，主動(dòng)音樂(lè)療法屬于一種精神療法，可以有助于釋放和控制不良情緒，撫慰憂郁、壓抑、煩躁和失望的心態(tài)。

音樂(lè)干預(yù)療法作用于聽(tīng)神經(jīng)，可對(duì)患者產(chǎn)生聽(tīng)覺(jué)刺激，促使腦部生物電活動(dòng)增強(qiáng)，調(diào)整大腦皮質(zhì)的潛在能力；并可使腦內(nèi)多數(shù)區(qū)域血流量增加，從而改善臨床癥狀［8-9］。音樂(lè)干預(yù)治療要求治療師首先通過(guò)音樂(lè)與患者建立起情感聯(lián)系，讓患者通過(guò)即興的音樂(lè)活動(dòng)表達(dá)自己的情感，與治療師建立起非語(yǔ)言的互動(dòng)關(guān)系［10］。經(jīng)過(guò)4個(gè)月的治療，此患者在音樂(lè)治療中從無(wú)反應(yīng)到能夠積極配合，并能主動(dòng)表達(dá)情感，從臥床到1人輔助下行走，充分表明主動(dòng)式音樂(lè)干預(yù)治療對(duì)腦外傷后植物狀態(tài)是一種很好的輔助治療方法，可促進(jìn)顱腦外傷患者多系統(tǒng)的恢復(fù)，能在一定程度上改善患者的預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量。

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R 473.6

A

1672-2353（2014）22-210-02

10.7619／jcmp.201422082

2014-06-12

江蘇省無(wú)錫市醫(yī)院管理中心基金資助項(xiàng)目（YGZXL1320）

張秀花，E-mail：zhangxiuhua630624＠163.com