張喜才，黃海，潘華，許麗江，左海強(qiáng)，余曉棟

(陽(yáng)煤集團(tuán)總醫(yī)院骨科，山西 陽(yáng)泉 045000)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見骨折，約占髖部骨折的10%～34%，其發(fā)生與骨質(zhì)疏松密切相關(guān)[1]。煤礦工人因長(zhǎng)期處于低氧及缺乏日照的工作環(huán)境，容易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，其股骨轉(zhuǎn)子間骨折多呈粉碎性。保守治療因長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥多，死亡率高。目前，大部分學(xué)者主張行手術(shù)內(nèi)固定治療，術(shù)后早期活動(dòng)，以減少并發(fā)癥。筆者對(duì)2009年5月至2012年2月收治的63 例煤礦工人股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，采用髖加壓鎖定鋼板內(nèi)固定治療，其中57 例獲得完整隨訪，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組57 例煤礦工人股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，男39 例，女18 例；年齡44～78 歲，平均63.7 歲。受傷原因：摔傷33 例，交通傷14 例，礦車擠傷6 例，高處墜落傷4 例。骨折按Evans標(biāo)準(zhǔn)分型，Ⅱ型9 例，Ⅲ型15 例，Ⅳ型21 例，Ⅴ型12 例。伴糖尿病者14 例，高血壓病23 例，慢性阻塞性肺病26 例，冠心病5 例。

1.2 治療方法 患者入院后均先行患肢骨牽引，重量為體重的1/10；全面檢查，評(píng)估各主要臟器的功能；對(duì)患有相應(yīng)內(nèi)科疾病者，調(diào)節(jié)并控制高血壓及糖尿病，改善心肺功能，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。采用持續(xù)硬膜外麻醉或全麻，取患側(cè)股骨近端外側(cè)直切口，顯露股骨大轉(zhuǎn)子下外側(cè)骨皮質(zhì)。術(shù)中牽引下內(nèi)旋外展復(fù)位骨折，透視見骨折復(fù)位良好后，緊貼股骨頸前側(cè)向股骨頭方向插入1枚克氏針，判定前傾角方向，將髖加壓鎖鋼板置于股骨上段外側(cè)，經(jīng)近端兩個(gè)加壓鎖定孔用2枚導(dǎo)針臨時(shí)固定，透視確認(rèn)導(dǎo)針位置，根據(jù)股骨頸的長(zhǎng)度并測(cè)量進(jìn)針深度，以合適長(zhǎng)度的空心加壓鎖定螺釘進(jìn)行經(jīng)股骨頸固定，遠(yuǎn)骨折端固定3～4枚鎖定螺釘。沖洗傷口，止血，留置引流管并包扎。術(shù)后防止傷口感染、深靜脈血栓、肺炎、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。

1.3 術(shù)后處理及療效判定 手術(shù)后48～72 h拔除引流管。術(shù)后第2天可坐起，并且進(jìn)行患肢肌肉主動(dòng)等長(zhǎng)收縮鍛煉，拔除引流管后借助CPM機(jī)被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。術(shù)后4周，可扶拐下地患肢不負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后8～12周，待骨痂生長(zhǎng)良好后，逐步進(jìn)行負(fù)重鍛煉，直至丟棄拐杖。分別于術(shù)后2、4、6、8、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，通過X線片了解骨折愈合情況。按Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)的功能。

2 結(jié) 果

本組57 例患者術(shù)后全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～33個(gè)月。所有患者術(shù)后切口均愈合良好，骨折全部骨性愈合，愈合時(shí)間4～10個(gè)月，平均5.8個(gè)月。無畸形愈合和患肢短縮，未見內(nèi)固定松動(dòng)、退出及斷裂，無螺釘切割股骨頭。按Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，優(yōu)34 例，良18 例，可5 例，優(yōu)良率91.2%。

3 討 論

3.1 煤礦工人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的特點(diǎn) 煤礦井下工人所處的低氧、富含有毒氣體和缺乏日照的工作環(huán)境，影響機(jī)體鈣磷代謝[2]。人體的維生素D3，一半來自食物，另一半來自日光照射，煤礦工人由于長(zhǎng)期井下工作，工作之余還要照料家庭，戶外活動(dòng)很少，機(jī)體接受太陽(yáng)紫外線照射的機(jī)會(huì)很少，導(dǎo)致維生素D3的合成不足，從而對(duì)鈣質(zhì)的吸收不利，容易發(fā)生骨質(zhì)疏松[3]。煤礦工人的股骨轉(zhuǎn)子間骨折多呈粉碎性，對(duì)內(nèi)固定技術(shù)要求較高。本組病例中粉碎性骨折占84.2%，且大多累及大轉(zhuǎn)子。

3.2 股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方法 股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用保守治療因長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥很多，死亡率高，因而大多學(xué)者主張手術(shù)治療。目前，股骨轉(zhuǎn)子間骨折常用的內(nèi)固定方法可分為髓內(nèi)固定和髓外釘板固定兩大類。髓內(nèi)固定系統(tǒng)常用Gamma釘和股骨近端髓內(nèi)釘，對(duì)于內(nèi)側(cè)支撐破壞的不穩(wěn)定骨折較適用，并且患者術(shù)后可早期負(fù)重活動(dòng)，但由于其對(duì)大轉(zhuǎn)子皮質(zhì)的相對(duì)完整性有較高要求，且其操作技術(shù)要求高，所以應(yīng)用起來有一定的局限性[4]。髓外釘板固定常用的有動(dòng)力髖螺釘和股骨近端鎖定鋼板。動(dòng)力髖螺釘對(duì)大轉(zhuǎn)子外側(cè)皮質(zhì)的相對(duì)完整性有較高要求，若外側(cè)皮質(zhì)的進(jìn)釘點(diǎn)粉碎則不宜應(yīng)用，因其拉力主螺釘較粗，鉆孔置入時(shí)骨質(zhì)丟失量較大，出血也較多，術(shù)后退釘、斷釘、頭釘切割等并發(fā)癥發(fā)生率高[5]。髖加壓鎖定鋼板則是集合了股骨近端鎖定鋼板及股骨頸空心加壓螺釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)。鋼板各釘孔設(shè)計(jì)了鎖定孔及普通加壓孔，既可植入鎖釘又保留了普通鋼板的加壓作用；對(duì)骨折進(jìn)行固定時(shí)，鋼板和螺釘之間通過螺紋進(jìn)行咬合，增強(qiáng)了固定的穩(wěn)定性；近端固定經(jīng)股骨頸的2枚空心加壓螺釘可以充分提供骨折端的穩(wěn)定加壓力，使骨折松動(dòng)旋轉(zhuǎn)的概率大大降低。具有以上優(yōu)點(diǎn)，髖加壓鎖定鋼板是治療骨質(zhì)疏松且粉碎性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的理想選擇。本組57 例患者采用髖加壓鎖定鋼板治療，術(shù)后優(yōu)良率91.2%，結(jié)果令人滿意。

3.3 髖加壓鎖定鋼板的操作要點(diǎn) 應(yīng)用髖加壓鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)，在固定前骨折需要盡量達(dá)到解剖復(fù)位，可通過手法牽引并透視骨折端復(fù)位情況；對(duì)于復(fù)位不滿意者，多因骨折端存在前后移位，可經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子間前側(cè)顯露骨折端，用骨膜剝離器撬撥復(fù)位骨折端，并用克氏針臨時(shí)固定骨折端。緊貼股骨頸前側(cè)向股骨頭方向插入1枚克氏針，判定前傾角方向及股骨頸內(nèi)加壓空心釘導(dǎo)針的進(jìn)針點(diǎn)。為保證加壓效果空心釘螺紋必須經(jīng)過骨折端，且深達(dá)股骨頭軟骨下0.5 cm區(qū)。術(shù)中應(yīng)常規(guī)透視股骨頭正側(cè)位X線片，防止螺釘穿出股骨頸及股骨頭。對(duì)于有骨缺損者因其支撐能力較差，術(shù)中必要時(shí)可考慮植骨。如伴有小轉(zhuǎn)子或后內(nèi)側(cè)較大移位骨折塊者，可以復(fù)位后以拉力螺釘固定增強(qiáng)內(nèi)側(cè)支撐穩(wěn)定性。因髖加壓鎖定鋼板能夠提供較為可靠的固定，因此術(shù)后可盡早讓患者行下肢肌肉的自主舒縮運(yùn)動(dòng)及床上活動(dòng)，以防止深靜脈血栓、壓瘡及肺部感染的發(fā)生。

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