彭傳輝，黃 娜，夏曉勤，牛潤(rùn)章，苗 霖

2018年03月—2013年03月筆者所在醫(yī)院收治消化道穿孔患者 20例；男 15例，女 5例；年齡 40～75歲，平均 56歲。其中食管穿孔1例，胃潰瘍穿孔9例，十二指腸潰瘍穿孔5例，胃癌術(shù)后吻合口穿孔2例，結(jié)腸息肉高頻電切除術(shù)后穿孔3例。所有患者均經(jīng)腹透或腹部CT證實(shí)。采用OLYMPUS GIF－XQ 260型電子胃鏡，OLYMPUS V－70型電子結(jié)腸鏡，CEO197黃斑馬導(dǎo)絲，HX－110UR型鈦夾投放器，HX－600－135型金屬鈦夾。術(shù)前常規(guī)給予吸氧、輸液等治療，嚴(yán)重氣腹患者用氣腹針在臍部穿刺抽氣。治療操作步驟：①胃鏡或結(jié)腸鏡下觀察穿孔部位，充分吸氣及液體，嚴(yán)重氣腹患者用氣腹針在臍部穿刺抽氣；②再次置入胃鏡或結(jié)腸鏡，將金屬鈦夾安裝在投放器上，經(jīng)內(nèi)鏡鉗道送入穿孔部位，打開(kāi)鈦夾，旋轉(zhuǎn)投放器調(diào)整鈦夾，對(duì)準(zhǔn)穿孔部位，收緊鈦夾投放手柄，關(guān)閉鈦夾；穿孔直徑＞2．0 cm時(shí)從穿孔部位的兩端向中心逐漸封閉，封閉成功后再局部應(yīng)用膠原蛋白凝膠噴灑；③如內(nèi)鏡不能通過(guò)狹窄處，可先置入黃斑馬導(dǎo)絲在內(nèi)鏡直視下用球囊擴(kuò)張狹窄，然后再置入內(nèi)鏡；④術(shù)后常規(guī)輸液、胃腸減壓，應(yīng)用抗生素、糾正水電解質(zhì)紊亂、質(zhì)子泵抑制劑等治療，禁食、胃腸減壓7～10 d。觀察腹痛、腹脹、發(fā)熱等情況，并反復(fù)行腹部B超CT隨訪。結(jié)果，所有穿孔均在24 h內(nèi)行內(nèi)鏡下鈦夾封閉治療成功，術(shù)后未發(fā)生消化道出血、再穿孔及腹腔膿腫等并發(fā)癥。無(wú)因病情加重而中轉(zhuǎn)手術(shù)治療者。患者腹痛、腹脹、發(fā)熱及腹部體征3～5 d后緩解，7 d胃腸道功能恢復(fù)，開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)，所有患者均隨訪6個(gè)月，恢復(fù)良好。

消化道穿孔是臨床常見(jiàn)的急癥，過(guò)去認(rèn)為外科手術(shù)是治療穿孔的“標(biāo)準(zhǔn)方法”，包括早期的修補(bǔ)和引流，到后期的切除術(shù)，但仍有患者需多次處理，這無(wú)疑增加了住院時(shí)間和病死率。目前應(yīng)用最廣泛且技術(shù)最成熟的是內(nèi)鏡下金屬鈦夾閉合術(shù)。對(duì)于在內(nèi)窺鏡診治過(guò)程中發(fā)生的穿孔，周圍無(wú)炎癥及壞死、腐敗組織，立即給予鈦夾處理，類似于外科手術(shù)清潔傷口的縫合處理，即使失敗，也不影響外科治療。閉合時(shí)應(yīng)根據(jù)穿孔大小選擇不同型號(hào)的金屬鈦夾，直徑＜2 cm時(shí)，可選擇HX－600－135型金屬鈦夾；直徑＞2 cm時(shí)，可選用 Boston ResolutionTM型金屬鈦夾，從兩側(cè)向中央將穿孔閉合，或用負(fù)壓吸引，使穿孔顯著變小，而后繼續(xù)選用HX－600－135型金屬鈦夾將穿孔閉合。膠原蛋白凝膠具有較好的彈性，穩(wěn)定性和抗纖溶能力，發(fā)揮止血、殺菌和閉合穿孔的作用。兩者合用，雙重閉合，效果更佳。本組20例全部閉合成功，成功率100%，無(wú)明顯并發(fā)癥。說(shuō)明金屬鈦夾閉合穿孔具有創(chuàng)傷小，對(duì)患者要求相對(duì)低，操作簡(jiǎn)便，操作時(shí)間短，不需要全身麻醉，成功率高，可避免外科手術(shù)創(chuàng)傷，減輕術(shù)后腹腔臟器粘連，并將腹腔污染降到最低限度，術(shù)后無(wú)須長(zhǎng)期臥床，消化道功能可迅速恢復(fù)，并發(fā)癥少，經(jīng)濟(jì)費(fèi)用少，生活質(zhì)量較高等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合于有手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)的患者。