云南省楚雄州人民醫(yī)院(675000) 劉暉 劉曉宇 王麗瓊

與鼻竇炎的普通炎性疾病不同，真菌性鼻竇炎的治療不但要鼻腔-鼻竇引流通暢，還要徹底清除霉菌斑。上頜竇是真菌性鼻竇炎的高發(fā)部位，由于其解剖關(guān)系，常規(guī)鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然口擴(kuò)大開窗術(shù)存在許多死角，使用“角度器械”霉菌斑亦不易清除干凈。2008年5月～2013年5月，我科應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下淚前隱內(nèi)鏡淚前隱窩入路治療42例真菌性上頜竇炎，取得較好療效，總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1 一般情況 42例患者中，男19例，女23例，年齡33歲～72歲，合并有篩竇病變者19例，鼻息肉者3例，鼻中隔偏曲9例，有鼻竇手術(shù)史者2例，糖尿病史7例。

1.2 術(shù)前CT掃描 竇腔內(nèi)有大小不一、高密度不均的斑片或點(diǎn)狀鈣化灶，無骨質(zhì)破壞，這是鼻竇真菌病與一般炎性或某些腫瘤區(qū)別的特征[1]，以此作為手術(shù)入選標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)鼻內(nèi)鏡檢查見中鼻道黏膜血、水腫、阻塞、結(jié)構(gòu)不清，有膿稠分泌物，其中4例可見中鼻道暗褐色斑塊，鼻中隔偏曲與上頜竇病變同側(cè)者3例，反向者6例。

1.3 手術(shù)方法 42例患者均在強(qiáng)化局麻下，先作常規(guī)的功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)，切除中鼻道息肉，切除鉤竇，膜性開放上頜竇自然口。300鼻內(nèi)鏡清理竇口菌斑后對竇內(nèi)不能清除的菌斑留作后續(xù)處理，合并篩竇病變者行篩竇開放，清除菌斑，鼻中隔偏曲者行鼻中隔矯正術(shù)。將鼻腔外側(cè)壁淚前隱窩切開，以下甲前緣為標(biāo)志作自上而下的鼻腔外側(cè)壁黏骨膜切開，向后分離黏骨膜瓣，暴露下鼻甲骨鼻腔外側(cè)壁附著最前端，將其根部切斷，解剖出膜性鼻淚管，形成膜性鼻淚管-下鼻甲瓣加以保護(hù)，將上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨磨至上頜竇自然口前緣，切開上頜竇內(nèi)側(cè)壁黏膜，即進(jìn)入上頜竇腔，在0°鏡下即可干凈地清除附著于各壁及隱窩的菌斑，對腫脹黏膜給予保留，沖洗竇腔后對位縫合切口3針，下鼻道作常規(guī)開窗。術(shù)畢于中鼻道-上頜竇自然口放置“T”管，膨脹海綿填塞術(shù)腔。

1.4 術(shù)后菌斑及竇內(nèi)黏膜送病檢 病檢報(bào)告為非侵襲性真菌性上頜竇炎，送檢黏膜未見菌絲。曲霉菌28例，毛霉菌14例。

1.5 術(shù)后常規(guī)抗炎、止血治療 48h后取除鼻腔填塞物，保留“T”管，每日2次從“T”管內(nèi)灌注“氟康唑注射液”200ml，沖洗術(shù)腔，7天后拔出“T”管，傷口拆線而出院。按常規(guī)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后復(fù)診，隨訪半年以上。

2 結(jié)果

42例患者隨訪最長3年，最短9個(gè)月，鼻內(nèi)鏡下見下鼻甲形態(tài)良好，上頜竇口開放良好，竇內(nèi)黏膜無水腫，未見菌斑及膿稠分泌物，下鼻道開窗口縮小15例。27例手術(shù)后半年行CT檢查，竇內(nèi)均未見鈣化斑，15例黏膜稍肥厚，竇腔有縮小。患者均無渣淚及淚囊炎發(fā)生，無面部麻木及腫脹等。

3 討論

非侵襲性真菌性鼻竇炎的治療原則是徹底消除竇內(nèi)的真菌團(tuán)塊，并保持術(shù)后鼻腔、鼻竇長期充分的引流及通氣，從而完全改變真菌生存環(huán)境[2]。由于上頜竇自身的解剖特點(diǎn)，在鼻內(nèi)鏡下從擴(kuò)大的上頜竇自然口清除竇內(nèi)菌斑存在許多死角，聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)，只是有助于局限于上頜竇底部病灶的清除[3]。許多術(shù)者選擇鼻外入路的Caldwell-Luc手術(shù)改進(jìn)，但進(jìn)入上頜竇前壁時(shí)，眶下神經(jīng)和上牙槽神經(jīng)分支仍存在受損危險(xiǎn)，只是較經(jīng)典手術(shù)降低[3]，亦不符合功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的微創(chuàng)理論。經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔外側(cè)壁切開入路進(jìn)入上頜竇較之其他手術(shù)方法，突顯其微創(chuàng)優(yōu)勢，在開放上頜竇自然口時(shí)，不必為清除竇內(nèi)病變而行擴(kuò)大開放，一般只作膜性開放，這樣有利于上頜竇黏膜傳送功能的恢復(fù)。本文術(shù)式進(jìn)入上頜竇視野寬，充分顯露上頜竇腔各壁及隱窩，便于竇內(nèi)病灶的觀察和處理，無死角。多數(shù)情況下，我們用0°鏡即可清除附著于上頜竇內(nèi)各壁及隱窩的菌斑，不需借助其它特殊角度的器械。

一般認(rèn)為，真菌性鼻-鼻竇炎的治療包括手術(shù)治療和抗真菌藥物治療[4]，但全身用藥不良反應(yīng)重，不易為患者接受。我們在上頜竇自然一中鼻道放置“T”器管，可起如下作用：①從“T”變管灌注抗真菌藥物，可在局部形成較高濃度，減少全身用藥不良反應(yīng)。②早期術(shù)腔沖洗，可將術(shù)腔的血性分泌物沖洗干凈，給術(shù)腔一個(gè)相對干凈的環(huán)境，有利于鼻腔-鼻竇功能的早期恢復(fù)。