黃 凱, 王業(yè)華, 周廣臣, 杜擁軍

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 泌尿外科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

陰莖異常勃起是泌尿外科比較少見的急癥, 是指陰莖在無(wú)性刺激情況下,病理性持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間勃起狀態(tài)，持續(xù)勃起超過(guò)4 h常作為發(fā)生病理變化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制分為低流量和高流量陰莖異常勃起2種類型，正確及時(shí)予以治療可保留患者的性功能, 而治療延遲會(huì)延長(zhǎng)海綿體缺血時(shí)間，甚至可引起海綿體永久損傷和勃起功能障礙(ED)。2010年1月—2013年11月，本院共收治此類患者15例，經(jīng)系統(tǒng)的診斷和治療獲得較滿意療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組15例患者，年齡17～51歲，平均32.2歲。持續(xù)勃起時(shí)間6～114 h,平均22 h。服用血管活性藥物6例，尿毒癥患者4例,會(huì)陰外傷2例,白血病患者2例,原因不明者1例。高流量型陰莖異常勃起組2例，年齡分別為27歲和41歲，勃起時(shí)間38～76 h，均有陰莖及會(huì)陰部外傷史，分別于傷后18 h和24 h出現(xiàn)陰莖異常勃起；低流量型陰莖異常勃起13例，年齡17～51歲，平均30.4歲，勃起時(shí)間6～114 h, 平均34 h。其中高血脂患者2例，高血壓患者5例，冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后1例。

1.2 診斷方法

詳細(xì)詢問(wèn)病史明確持續(xù)勃起時(shí)間、疼痛程度、服藥情況等，尤其注意易誘發(fā)勃起的藥物，如血管活性藥物，抗凝藥、降壓藥、降血脂藥物等。體查陰莖外觀有無(wú)創(chuàng)口、勃起硬度、皮膚溫度及痛覺情況。陰莖海綿體穿刺行血?dú)夥治?，觀察血氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)、氧飽和度(SaO2)和pH值。陰莖彩色多普勒超聲檢查探測(cè)海綿體動(dòng)脈和背深靜脈的阻力指數(shù)、血流情況，探測(cè)海綿竇血流狀況，陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈造影了解陰莖動(dòng)靜脈回流狀況。

1.3 治療方法

15例患者確診后先采取綜合性治療措施，予以局部冷敷、止痛鎮(zhèn)靜。其中13例低流量型行陰莖海綿體穿刺灌洗：將2個(gè)12號(hào)針頭分別于穿刺陰莖海綿體遠(yuǎn)近端，先用25 U/mL肝素鹽水沖洗出淤血，繼而用1∶500腎上腺素鹽水沖洗直至沖洗液為鮮紅色，沖洗兩側(cè)海綿體至陰莖逐漸軟縮，再次注入腎上腺素10 μg后拔針，彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎并冷敷陰莖，11例患者癥狀改善，其中2例血常規(guī)檢測(cè)明顯異常，經(jīng)會(huì)診后轉(zhuǎn)血液科確診為慢性粒細(xì)胞白血病，行血細(xì)胞分離治療和化療；另2例經(jīng)以上處理無(wú)效者行陰莖頭一陰莖海綿體分流術(shù)(Winter分流術(shù))后好轉(zhuǎn)。2例高流量型患者經(jīng)對(duì)癥處理未見好轉(zhuǎn)，進(jìn)一步行選擇性陰莖海綿體動(dòng)脈造影示陰莖海綿體動(dòng)脈造影劑外溢，并同時(shí)行陰莖海綿體動(dòng)脈選擇性栓塞治療。

2 結(jié) 果

13例低流量型陰莖海綿體血?dú)夥治? p(O2) 2.62～3.84 kPa, p(CO2) 6.62～7.84 kPa, pH 6.85～7.33。8例經(jīng)冷敷、鎮(zhèn)靜及陰莖海綿體抽吸灌注等治療后陰莖萎軟，勃起基本緩解，術(shù)后完全恢復(fù)疲軟時(shí)間為0～7 d, 平均2.5 d; 3例經(jīng)對(duì)癥處理及陰莖海綿體灌洗術(shù)后陰莖一度萎軟，但次日勃起又有低程度恢復(fù)，硬度不如之前，陰莖勃起角度較變小，再經(jīng)治療后逐漸變軟而出院；另2例行分流術(shù)后異常勃起完全消退。2例高流量型診斷為非缺血性陰莖異常勃起者，均行海綿體動(dòng)脈選擇性栓塞后緩解。隨診2～72月，7例存在不同程度ED，7例于術(shù)后7～122 d恢復(fù)正常勃起功能，平均22 d，均未再出現(xiàn)陰莖異常勃起。1例慢性粒細(xì)胞白血病患者于術(shù)后6月一度復(fù)發(fā)呈半勃起狀態(tài)，經(jīng)化療后緩解。

3 討 論

陰莖異常勃起是一種陰莖無(wú)性刺激情況下病理性持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間勃起狀態(tài)在4 h以上，伴或不伴有疼痛感，通常分為低流量型和高流量型2類，但歐州最新泌尿外科協(xié)會(huì)指南將其分成低流量型、高流量型、間歇反復(fù)型[2]。高流量型常因會(huì)陰部外傷引起，易形成陰莖海綿體動(dòng)脈瘺，動(dòng)脈血液過(guò)度灌注，對(duì)陰莖海綿體結(jié)構(gòu)影響較??；低流量型是由于各種原因引起陰莖海綿體靜脈回流障礙，血液淤滯導(dǎo)致動(dòng)脈血液灌注功能障礙，如果陰莖莖常勃起持續(xù)時(shí)間大于24 h可導(dǎo)致海綿體組織缺血性損傷、變性壞死等不可逆行病理變化，最終引發(fā)海綿體纖維化[3]。陰莖異常勃起臨床少見，美國(guó)急診中心統(tǒng)計(jì)調(diào)查結(jié)果顯示：2006-2009年該發(fā)病率約為5.34/100 000[4], 常見病因有藥物、神經(jīng)疾病、血液疾病、非血液惡性腫瘤、特發(fā)性、機(jī)械性等。白血病引起的陰莖持續(xù)性勃起占總發(fā)病率的1%，可能與白細(xì)胞數(shù)目增多而增加血液黏度有關(guān)。本組有2例以慢性粒細(xì)胞白血病為主要病因,提示對(duì)陰莖異常勃起患者應(yīng)該注意排除血液病因素。本組4例為尿毒癥患者，可能是繼發(fā)于長(zhǎng)期應(yīng)用肝素的血液透析，停用后導(dǎo)致高凝狀態(tài)反彈引起陰莖異常勃起。

陰莖異常勃起體征明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查主要有血液學(xué)檢查、彩色多普勒超聲檢查、陰莖海綿體測(cè)壓及血?dú)夥治?。低流量型陰莖海綿體異常堅(jiān)硬，伴有局部劇痛，陰莖外觀常為青紫，為靜脈系統(tǒng)回流障礙或海綿體平滑肌麻痹，海綿體血液淤滯，組織缺氧；高流量型勃起硬度一般不堅(jiān)硬，陰莖外觀皮膚色彈性正常，常由外傷致動(dòng)脈破裂或持續(xù)擴(kuò)張，海綿竇過(guò)度充盈所致。彩色多普勒超聲顯示：低流量型海綿體動(dòng)脈血流常缺失；高流量型可發(fā)現(xiàn)海綿體動(dòng)脈暈。海綿體穿刺抽吸血液送血?dú)夥治鰧?duì)診斷有極大幫助，低流量型陰莖抽吸血液多呈暗黑色，而高流量型多為鮮紅色。低流量型陰莖異常勃起患者陰莖海綿體內(nèi)血?dú)夥治龅湫捅憩F(xiàn)為p(O2)<30 mmHg, p(CO2)>60 mmHg, pH<7.25; 高流量型為p(O2)>90 mmHg, p(CO2)<40 mmHg, pH=7.4, 與正常室溫下動(dòng)脈血相一致。正常疲軟狀態(tài)下的陰莖海綿體血?dú)夥治鱿喈?dāng)于正常室溫下混合靜脈血[p(O2)=40 mmHg, p(CO2)=50 mmHg, pH=7.35][5]。陰莖異常勃起治療目的是恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)，改善局部循環(huán)，避免海綿體纖維化和ED發(fā)生。低血流量型一經(jīng)確診即應(yīng)采取鎮(zhèn)靜止痛、局部冷敷等方法，可行抽吸海綿體內(nèi)淤血或行肝素生理鹽水灌洗后注射腎上腺素能受體激動(dòng)劑，本組8例患者經(jīng)此處理后緩解; 5例由于勃起時(shí)間>24 h, 緩解不明顯,有可能與持續(xù)勃起時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān); 2例確診為慢性粒細(xì)胞白血病患者經(jīng)對(duì)癥處理和化療后緩解。因此，病因治療對(duì)相關(guān)性陰莖異常勃起早期治療十分重要。由于化療起效較慢，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)該類患者，可考慮先行陰莖海綿體穿刺灌洗及血細(xì)胞分離治療，癥狀緩解后盡早行規(guī)范化化療處理，避免復(fù)發(fā)。經(jīng)保守治療無(wú)效者可考慮陰莖海綿體一尿道海綿體分流術(shù)，目前常用的分流術(shù)方法有陰莖頭一尿道海綿體分流術(shù)(Winter法)、陰莖海綿體一尿道海綿體分流術(shù)(Quakles法)、陰莖海綿體一大隱靜脈分流術(shù)(Graybaek法)等。本組2例予保守治療失敗，持續(xù)勃起平均時(shí)間為32 h，行陰莖頭陰莖海綿體分流術(shù)后，勃起消退，6個(gè)月后隨訪出現(xiàn)陰莖海綿體纖維化和ED，口服萬(wàn)艾可后可改善勃起功能。高流量陰莖異常勃起少有海綿體纖維化和ED的發(fā)生，治療方法有保守治療、藥物治療、放射性介入治療手術(shù)治療等。美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)認(rèn)為首選的治療方法是觀察[1]。本組2例高流量患者已延遲就診，經(jīng)保守治療無(wú)效后采用海綿體動(dòng)脈選擇性栓塞治療，效果滿意，術(shù)后隨訪12～15月存在ED, 口服萬(wàn)艾可后可改善。作者認(rèn)為，保守治療無(wú)效者或患者強(qiáng)烈要求立即治療，可以考慮選擇性海綿體動(dòng)脈栓塞治療，但需向患者講明此病有自愈的機(jī)會(huì)，并告知治療有可能出現(xiàn)并發(fā)癥，以避免醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生。

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