天津市濱海新區(qū)漢沽醫(yī)院（300480）么喜存

胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）被認(rèn)為是一種獨(dú)立起源于胃腸道原始間葉組織的非典型分化的腫瘤，占消化道間葉腫瘤的大部分。Mazur 等于1983年首次提出了胃腸道間質(zhì)腫瘤這個概念，GIST與胃腸道肌間神經(jīng)叢周圍的Cajal間質(zhì)細(xì)胞（Interstitial Cells of Cajal，ICC）細(xì)胞相似，均有c-kit基因、CD117（酪氨激酶受體）、CD34（骨髓干細(xì)胞抗原）表達(dá)陽性。胃腸間質(zhì)瘤區(qū)別于平滑肌源性腫瘤及神經(jīng)源性腫瘤，是消化道最常見的間葉組織源性腫瘤。原來該病變術(shù)前診斷較為困難，以病理診斷為主。本文回顧性分析經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)的GIST 的CT及MRI影像表現(xiàn)，旨在探討兩者表征相結(jié)合，提高對該腫瘤的診斷正確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇天津市濱海新區(qū)漢沽醫(yī)院2010年7月～2013年12月經(jīng)手術(shù)治療且術(shù)后病理證實(shí)的GIST患者9例，其中男5例，女4例，年齡41～74歲，中位年齡54歲。

1.2 臨床癥狀 首發(fā)癥狀表現(xiàn)多無特異性。其中，4例表現(xiàn)為腹痛或腹脹，2例患者發(fā)現(xiàn)腹部包塊，1例患者出現(xiàn)消化道出血，無明顯體征者2例。

1.3 檢查方法 采用Philips Brilliance 64排CT及Philips Achieva 1.5T核磁共振掃描儀，腹部體表線圈。檢查前患者禁食、水12小時。掃描前訓(xùn)練呼吸節(jié)律及屏氣，并服溫水500毫升。MR掃描采用呼吸門控，常規(guī)掃描T1、T2、T2_Spair、DWI序列；增強(qiáng)掃描采用容積e-Thrive序列，對比劑用釓噴酸葡胺（0.1 mmol·kg-1）。

1.4 圖像分析 由2位副主任醫(yī)師分別對病變的部位、大小、形狀、邊界、生長方式、信號特點(diǎn)、強(qiáng)化及與周圍組織關(guān)系、有無其他臟器轉(zhuǎn)移等情況進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

手術(shù)證實(shí)腫瘤發(fā)生于胃6例，小腸3例，CT及MRI定位準(zhǔn)確率均較高，僅1例后經(jīng)病理證實(shí)為源自小腸的惡性間質(zhì)瘤由于彌漫的周圍浸潤無法明確其來源。9例GIST中，良性7例，腫瘤直徑＜5cm，邊界清晰，信號均勻，切面呈灰白色、均勻一致，質(zhì)硬； 惡性2例，腫塊最大徑分別為6.9cm和14cm，腫瘤邊緣有分葉，可見出血、壞死、囊變及黏液變。MRI平掃顯示T1加權(quán)成像上大多數(shù)呈現(xiàn)均勻等信號，T2加權(quán)成像呈混雜高信號。增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)部分均勻、顯著、持續(xù)強(qiáng)化者占7例，2例發(fā)生壞死、出血，1例發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移。DWI像顯示病變呈高信號者7例，信號大多較均勻。本組僅1例于增強(qiáng)各期均未見明確強(qiáng)化。

3 討論

GIST在胃腸道腫瘤中僅占一少部分，過去常常將其誤診為平滑肌源性腫瘤或神經(jīng)源性腫瘤[1]。1983年Mazur等[2]將一類特殊的胃腸道間葉源性腫瘤命名為胃腸間質(zhì)瘤。隨著研究不斷深入，發(fā)現(xiàn)胃腸間質(zhì)瘤起源于胃腸道的間質(zhì)干細(xì)胞Cajar 細(xì)胞[3][4]，屬于髓細(xì)胞樣干細(xì)胞并且含有c-kit原癌基因（CD117和CD34呈陽性）。

GIST好發(fā)于中老年人，50～70歲為發(fā)病高峰年齡，無明顯性別差異[5]，但Sandrasegaran等[6]研究表明，男性發(fā)病約占45.7%（16/35)，女性約占54.3%（19/35）。研究表明，GIST最常發(fā)生于胃或腸道肌層，但也可以延伸到腹膜外的任何部位，同時常伴有出血、壞死或者不均勻強(qiáng)化等特點(diǎn)[7]，偶發(fā)生于腹膜后等位置，Casella等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，能統(tǒng)計到的腹膜后GIST病例只有58例。

胃腸間質(zhì)瘤的CT表現(xiàn)有其特征性，體積小的病變大多邊界清晰，密度均勻，中度均勻強(qiáng)化，腫塊多呈類圓形，向腔內(nèi)或腔外生長；體積較大的病變形態(tài)多不規(guī)則，易見壞死、囊變，呈不均勻強(qiáng)化，對周圍結(jié)構(gòu)產(chǎn)生擠壓[9][10]，動態(tài)增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)血供豐富時，更具有特異性惡性病變特點(diǎn)。

MRI應(yīng)用早期，由于受運(yùn)動偽影的影響，極大地限制了其在胃腸道檢查中的應(yīng)用。隨著MRI場強(qiáng)的提高，以及并行采集成像技術(shù)、分次屏氣及多信號平均技術(shù)的出現(xiàn)，提高了空間分辨率及時間分辨率；不僅如此，MRI可以多序列、多平面成像，從多方位反映腫瘤與周圍組織的關(guān)系，因此與CT比較能更好地反映腫瘤內(nèi)部組織成分的變化[11]，是對CT非常好的補(bǔ)充。MRI檢查的DWI序列作為唯一無創(chuàng)性反映體內(nèi)活體組織擴(kuò)散的檢查方法，使MRI在腹部的應(yīng)用和研究越來越多，DWI像病變呈現(xiàn)高信號從一定程度上提示間質(zhì)瘤病變的可能，但GIST在DWI像的信號高低與細(xì)胞密度之間存在的確切關(guān)聯(lián)，還有待進(jìn)一步研究及總結(jié)。

GIST需要與消化道的其他間葉組織來源的腫瘤相鑒別，如平滑肌源性腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤等；另外消化道上皮來源的惡性腫瘤、胃腸道淋巴瘤等也需要與之鑒別。目前手術(shù)治療仍是GIST取得臨床治愈的最佳方案，但是越來越多的研究表明，GIST的治療需要多學(xué)科之間相互合作[12]；近些年，小分子選擇性蛋白酪氨酸激酶抑制劑在臨床得到應(yīng)用，拓寬了GIST的治療手段[13]，其應(yīng)用于臨床的必要性和有效性得到大量報道。

綜上所述，胃腸道間質(zhì)瘤占胃腸道惡性腫瘤的1%～3%，估計年發(fā)病率為10%～20%，多發(fā)于中老年患者，40歲以下患者少見，男女發(fā)病率無明顯差異。GIST大部分發(fā)生于胃（50%～70%）和小腸（2 0%～3 0%），結(jié)直腸約占10%～20%，食道占0～6%，腸系膜、網(wǎng)膜及腹腔后罕見。GIST病人20%～30%是惡性的，第一次就診時11%～47%已有轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移主要在肝和腹腔。CT與MRI能對病變的大小、密度、形態(tài)、與周圍組織的關(guān)系、甚至良惡性、有無轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)都能提供較準(zhǔn)確的信息，二者征象互補(bǔ)，能對GIST做出較明確的定位、定性診斷。由于本組病例數(shù)量有限，需要在以后的臨床中積累數(shù)據(jù)，只有認(rèn)識影像學(xué)征象，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，才能從根本上提高GIST的臨床診療效果。