王慶文

腎移植后貧血(PTA)是腎移植術(shù)后常見并發(fā)癥，也是腎移植后心血管并發(fā)癥(心肌梗死、心力衰竭和中風(fēng))的主要危險(xiǎn)因素之一，而心血管事件是導(dǎo)致腎移植受者死亡的主要原因。PTA通常指移植后所有貧血現(xiàn)象，一般定義為血紅蛋白男性<130 g/L，女性<120 g/L。導(dǎo)致PTA的因素較多，對(duì)腎移植受者的生存質(zhì)量和移植腎功能有重要影響。

導(dǎo)致PTA的病因

早期病因在腎移植后1周和12月PTA發(fā)生率為94.5%和53.1%。最常見的早期病因包括圍手術(shù)期失血、血液稀釋、移植腎功能延遲恢復(fù)(DGF)、急性排斥反應(yīng)、使用大劑量免疫抑制劑[嗎替麥考酚酯(MMF)、環(huán)孢霉素、他克莫司、雷帕霉素]、細(xì)菌和病毒感染(包括細(xì)小病毒B19、巨細(xì)胞病毒、EB病毒)及移植前血紅蛋白水平低下(90.7%的受者移植前有貧血)。另外，缺血再灌注導(dǎo)致炎癥性細(xì)胞因子的大量釋放，也可抑制促紅細(xì)胞生成素(EPO)的活性，從而加重貧血。

后期病因在移植后3、5、10年貧血的發(fā)生率分別為41.5%、35.3%和93.2%。后期PTA由多種因素所致，移植腎功能減退是最主要的因素，免疫抑制劑硫唑嘌呤和MMF有直接的抗增殖作用，影響骨髓細(xì)胞，導(dǎo)致白細(xì)胞、血小板及紅細(xì)胞下降。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑常用于移植后高血壓及血紅蛋白增高癥，但此類藥物也可引起和加重貧血。此外，人類白細(xì)胞抗原(HLA)錯(cuò)配、白蛋白水平低下等也與貧血相關(guān)。

明確PTA的原因

腎移植后受者所伴隨的貧血一般在10～16周得以糾正，但相當(dāng)一部分受者仍然維持貧血或移植后發(fā)生貧血。既往臨床醫(yī)師對(duì)此類問題較少關(guān)注，往往側(cè)重于免疫抑制劑的應(yīng)用和感染性并發(fā)癥的治療。

由于PTA為多因素所致，需進(jìn)一步明確病因。移植后腎功能減退是導(dǎo)致PTA最重要的因素，隨移植后時(shí)間的推移，貧血發(fā)生率增加，而且與血清肌酐水平呈正相關(guān)。許多免疫抑制劑都有潛在的骨髓抑制作用，可導(dǎo)致單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血。鈣調(diào)蛋白抑制劑偶可導(dǎo)致溶血尿毒癥綜合征或微血栓性溶血性貧血。EPO缺乏或抵抗在慢性腎臟病和移植后DGF、急性排斥反應(yīng)等狀態(tài)下均很常見。部分患者鐵缺乏及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)也與貧血的發(fā)生密切相關(guān)。

因此，對(duì)PTA患者必須仔細(xì)了解病情，縝密分析病因，要進(jìn)行相關(guān)藥物的濃度測(cè)定，骨髓、網(wǎng)織紅細(xì)胞和外周血涂片分析，影像學(xué)檢查，移植腎活檢，EPO水平測(cè)定，血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、Coomb試驗(yàn)等檢查，甚至要進(jìn)行內(nèi)鏡檢查以排除腸道內(nèi)外的惡性腫瘤。明確病因，才能合理、有效地治療。

PTA的合理治療

使用EPO慢性腎臟病常因EPO缺乏或抵抗引起貧血，術(shù)前合理應(yīng)用EPO使血紅蛋白維持在較高水平，有助于減少術(shù)后輸血及移植腎功能恢復(fù)，減少排斥反應(yīng)的發(fā)生。移植后腎功能迅速恢復(fù)的受者，EPO在1～3d內(nèi)上升，數(shù)周內(nèi)維持較高水平。當(dāng)患者合并DGF、急性排斥反應(yīng)、感染性等并發(fā)癥時(shí)，可導(dǎo)致EPO絕對(duì)或相對(duì)缺乏，此時(shí)需監(jiān)測(cè)體內(nèi)EPO水平，使用EPO或加大用量才能糾正貧血。

目前沒有證據(jù)表明EPO治療會(huì)加快移植腎功能的減退，但隨著貧血的糾正，可導(dǎo)致患者血壓增高，甚至需要增加降壓藥物的治療。此外EPO治療可促進(jìn)腎小管功能的恢復(fù)，改善組織缺血、缺氧狀態(tài)，有助于移植腎功能的恢復(fù)，減少心血管事件的發(fā)生。

補(bǔ)充鐵劑鐵缺乏在PTA中起重要作用。慢性腎臟病患者鐵蛋白水平<200 ng/ml比例高于血液透析和腹膜透析患者。在移植前使用EPO時(shí)，常需同時(shí)補(bǔ)充鐵劑以糾正貧血。在移植時(shí)鐵蛋白水平<200 ng/ml的患者約占51%，血清鐵飽和度<20%的患者約占44%，因此圍手術(shù)期靜脈補(bǔ)鐵也是必需的。在后期PTA可參照慢性腎臟病貧血的治療合理應(yīng)用鐵劑。

其他治療明確PTA的病因是有效治療的根本。積極地抗排斥治療、去除相關(guān)的感染因素、調(diào)整免疫抑制劑方案、合理應(yīng)用降壓藥及有效的營(yíng)養(yǎng)、支持治療都有助于糾正PTA。

長(zhǎng)期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，腎移植后發(fā)生貧血，即使當(dāng)時(shí)腎功能正常，也對(duì)移植腎和受者的遠(yuǎn)期存活有負(fù)面影響。因此加強(qiáng)對(duì)PTA的管理，積極糾正貧血可改善受者的心血管功能、預(yù)防進(jìn)行性充血性心力衰竭，保護(hù)移植腎功能，有助于改善受者的生存質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后。