馬 平，王 飛，顧一珠

(1山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院，濟(jì)南250031;2山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)

顱內(nèi)淋巴瘤是一種侵襲性的非霍奇金淋巴瘤，占所有腦腫瘤的0.5% ～2%［1］。腫瘤可發(fā)生于腦組織及軟腦膜等部位，好發(fā)于幕上、腦室旁，小腦和腦干也可以見到。顱內(nèi)淋巴瘤術(shù)前診斷較困難，現(xiàn)治療方面首選手術(shù)治療，術(shù)后根據(jù)患者具體情況給予放療、化療等綜合治療［2］。本研究通過對比大劑量甲氨蝶呤化療與CHOP化療方案在顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤患者術(shù)后中的應(yīng)用效果，以探討最佳治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院2006年1月～2013年1月收治并確診的顱內(nèi)淋巴瘤患者70例，均行手術(shù)切除并經(jīng)病理檢查確診;在征得患者同意的前提下，根據(jù)入院順序?qū)⒒颊唠S機(jī)分為兩組各35例。觀察組男19例、女16例，年齡29～76(56.58+10.76)歲;發(fā)生于幕上 21例、幕下14例，其中ⅠA期29例、ⅠB期6例。對照組男20例、女15例，年齡 27 ～75(54.64+10.48)歲;發(fā)生于幕上23例、幕下12例，其中ⅠA期31例、ⅠB期4例。兩組性別、年齡等一般資料具有可比性(P均 ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 觀察組給予以大劑量甲氨蝶呤為基礎(chǔ)的化療方案，化療前堿化尿液，采用小蘇打1 g，3次/d;水化，每日進(jìn)水量 ＞2 000 mL，先靜滴甘露醇250 mL，再持續(xù)靜滴5%葡萄糖氯化鈉2 000 mL、5%碳酸氫鈉250 mL，然后靜滴甲氨蝶呤3.5 g/m2;化療開始24～36 h肌注亞葉酸鈣(CF)60 mg/m2，根據(jù)血藥濃度凋整劑量至24 mg/m2、1次/d，直至甲氨蝶呤血藥濃度降至0.05 μmol/L。對照組給予標(biāo)準(zhǔn)CHOP方案(環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松)，化療2周期后評定療效?；?～4個周期后均給予顱腦放療，放療范圍與劑量:全腦24 ～36 Gy，1.8 ～2 Gy/次［3］。采用 WHO 實(shí)體瘤療效制定標(biāo)準(zhǔn)［4］評定治療效果，并觀察兩組的不良反應(yīng)。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組完全緩解(CR)11例、部分緩解(PR)15例、穩(wěn)定(SD)5例、進(jìn)展(PD)4 例，有效(RR，CR+PR)率為74.29%;對照組分別為8、10、10、7 例及51.43%;有效率比較，P ＜0.05。

2.2 兩組不良反應(yīng)比較 觀察組骨髓抑制21例(60.00%)、脫發(fā)2 例(5.71%)、靜脈炎4 例(11.43%)，對照組分別為32 例(91.43%)、15 例(42.86%)、10 例(28.57%)，P 均 ＜0.05。觀察組惡心嘔吐 15 例(42.86%)、肝功能異常8 例(22.86%)，對照組分別為18 例(51.43%)、8 例(22.86%)，P 均 ＞0.05。

3 討論

原發(fā)性顱內(nèi)淋巴瘤是較少見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤，1929年由Bailey首次報告，是一種顱內(nèi)原發(fā)性肉瘤，屬于非霍奇金淋巴瘤的一種特殊類型［5，6］。因本病是多發(fā)病灶，所以廣泛切除不但可能降低生存率，而且有加大術(shù)后神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險，所以多不建議二次或多次手術(shù)［7］。因此，術(shù)后放療與化療成為術(shù)后治療的關(guān)鍵。

顱內(nèi)淋巴瘤對放療也高度敏感，但單純放療有效維持時間較短。20世紀(jì)90年代開始，大量二期臨床研究顯示，甲氨蝶呤為基礎(chǔ)的化療方案聯(lián)合放療與單純放療相比較能夠顯著延長患者的生存時間，單純放療的中位生存期限為12個月，聯(lián)合甲氨蝶呤為基礎(chǔ)的化療可以將中位生存期延長至30～51個月，5年生存率為20% ～40%［8］。

顱內(nèi)淋巴瘤的初始化療方案現(xiàn)推薦使用大劑量甲氨蝶呤為基礎(chǔ)的化療方案［9］，甲氨蝶呤推薦劑量為3～3.5 g/m2，可根據(jù)患者具體情況進(jìn)行調(diào)整，給藥途徑為靜滴，每2～3周重復(fù)1次。甲氨蝶呤可引起口腔炎、潰瘍性胃炎、出血性腸炎、腸穿孔，甚至導(dǎo)致死亡［10］;本藥骨髓抑制相對較輕，大劑量應(yīng)用可引起脂肪肝、肝硬化及腎損傷。因此，當(dāng)應(yīng)用大劑量甲氨蝶呤時，應(yīng)監(jiān)測血藥濃度，并行堿化、水化治療，測定尿常規(guī)、尿 pH值［11］以及腎功能，根據(jù)檢測值確定是否行利尿、補(bǔ)堿、補(bǔ)液及CF解救等。本組未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，無死亡病例。

本研究在放療前給予化療，基于以下幾個原因:①先化療、后放療比先放療、后化療的神經(jīng)毒性更少，更有助于藥物進(jìn)入腦內(nèi)。②放療可以使腫瘤消退，同時部分修復(fù)由于重力所致破壞的血腦屏障［12］，減少化療藥物進(jìn)入。③另外，放療干擾化療藥物的評價。本臨床研究發(fā)現(xiàn)，觀察組有效率為74.29%，顯著高于對照組 51.43%(P ＜0.05)。觀察組惡心嘔吐、肝功能異常等與對照組比較，無顯著性差異，兩組消化道不良反應(yīng)發(fā)生率基本相當(dāng);觀察組骨髓抑制、脫發(fā)、靜脈炎發(fā)生率均顯著低于對照組(P均＜0.05)。由此可見，大劑量甲氨蝶呤化療方案的臨床療效顯著優(yōu)于CHOP方案，而且骨髓抑制、脫發(fā)與靜脈炎等不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低，具有顯著優(yōu)勢。

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