劉東濤，賈偉華，周立春

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院京西院區(qū)，北京 100043）

研究證實(shí)，血小板活化、血小板聚集率增高是腦梗死形成的主要原因。中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南［1］建議對(duì)非心源性栓塞性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血（TIA）患者予抗血小板二級(jí)預(yù)防治療，氯吡格雷及阿司匹林均為推薦藥物。2013年1～12月，我們采用血栓彈力圖觀察了氯吡格雷與阿司匹林抑制血小板聚集的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院同期收治的急性腦梗死患者107例，其中男79例、女38例，年齡38～82（63.5 ±11.0）歲;發(fā)病時(shí)間 1 ～3 d，均經(jīng)頭顱 MRI檢查證實(shí)為急性腦梗死，排除既往腦梗死、急慢性血液系統(tǒng)疾病或自身免疫性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、凝血功能異常、血小板計(jì)數(shù)＜100×109L或＞450×109L者。將107例患者分為阿司匹林組（34例）、氯吡格雷組（19例）、阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組（聯(lián)合組，54例）。各組年齡、性別比例及病情等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 檢測(cè)方法 阿司匹林組口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷組口服氯吡格雷75 mg/d，聯(lián)合組口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d;三組均用藥7 d。第8天清晨抽取肘正中靜脈7 mL，常用血栓彈力圖儀（Haemoscope公司生產(chǎn)，型號(hào)GE5000）檢測(cè)花生四烯酸（AA）途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率（AA%）及二磷酸腺苷（ADP）途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率（ADP%）。所有操作均嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。TEG軟件根據(jù)檢測(cè)結(jié)果自動(dòng)計(jì)算出AA%及ADP%。結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn):AA%≥50%為敏感，20%～49%為中介，≤20%為耐藥。ADP% ≥30%為敏感，10% ～29% 為中介，＜10%為耐藥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用±s表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

阿司匹林組 AA%為65.3% ±29.8%，氯吡格雷組 ADP%為30.6% ±30.3%（P＜0.05）;阿司匹林組及氯吡格雷組血小板抑制敏感率分別為61.8%（21/34）、42.1%（8/19），阿司匹林組血小板抑制敏感率明顯高于氯吡格雷組，P＜0.01。聯(lián)合組AA%為83.5% ±21.1%，ADP% 為 49.9% ± 28.5%，聯(lián)合組AA%及ADP%分別高于阿司匹林組、氯吡格雷組（P＜0.05）;血小板抑制敏感率AA為90.7%（49/54），與阿司匹林組比較，P＜0.05;ADP為70.4%（38/54），與氯吡格雷組比較，P＜0.05。

3 討論

循證醫(yī)學(xué)表明，抗血小板藥物可降低心腦血管血栓性疾病的發(fā)病率與病死率。阿司匹林和氯吡格雷均為國(guó)內(nèi)外缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防指南推薦使用的抗血小板藥物［4］。文獻(xiàn)報(bào)道，有TIA和缺血性腦卒中史者口服阿司匹林后嚴(yán)重血管事件的相對(duì)危險(xiǎn)度可降低 13%［5］。Wang等［6］報(bào)道，阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用能降低小卒中或TIA患者90 d內(nèi)再發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。但抗血小板聚集藥物的效果存在個(gè)體差異性，部分患者對(duì)抗血小板聚集藥物不敏感或療效減退，導(dǎo)致臨床反復(fù)發(fā)生缺血性事件，稱(chēng)為“阿司匹林抵抗（AR）”或“氯吡格雷抵抗（CR）”［7］。研究發(fā)現(xiàn)［8，9］，AR 或 CR 可增加卒中患者再發(fā)卒中和其他血管病事件的風(fēng)險(xiǎn)，并增加腦梗死的嚴(yán)重性和梗死面積。阿司匹林與氯吡格雷均為常用抗血小板聚集藥物。前者主要通過(guò)抑制環(huán)氧化酶1（COX-1）抑制AA轉(zhuǎn)化為血栓烷A2（TXA2）途徑誘導(dǎo)的血小板聚集，后者則主要通過(guò)抑制ADP途徑誘導(dǎo)的血小板聚集。本研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林抵抗發(fā)生率為20.4%［8］。本研究結(jié)果顯示，阿司匹林組AA%明顯高于氯吡格雷組ADP%，與以往研究結(jié)論一致［10，11］。聯(lián)合組AA%高于阿司匹林組，ADP%高于氯吡格雷組，提示阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用對(duì)AA或ADP途徑誘導(dǎo)血小板抑制作用具有協(xié)同效應(yīng)，治療效果好于單藥治療，可能與抑制不同路徑的血小板聚集有關(guān)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)氯吡格雷能提高非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)后服用阿司匹林的反應(yīng)性［12］。邱石等［13］對(duì)應(yīng)用血栓彈力圖評(píng)價(jià)阿司匹林及氯吡格雷抗血小板作用的研究文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)ADP途徑血小板抑制率低于AA途徑的抑制率，阿司匹林組AA途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率顯著低于聯(lián)合應(yīng)用組，氯吡格雷組ADP誘導(dǎo)的血小板抑制率顯著低于聯(lián)合應(yīng)用組，本研究結(jié)果與其一致。但劉玲等［10］采用血栓彈力圖觀察了阿司匹林和氯吡格雷的血小板聚集抑制率，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥與單藥治療的抗血小板聚集作用相當(dāng)，分析原因可能與入選單藥治療患者數(shù)較少有關(guān)。綜上所述，阿司匹林與氯吡格雷均可抑制血小板聚集，阿司匹林的效果優(yōu)于氯吡格雷，二者聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防指南撰寫(xiě)組.中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南（2010）［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）:154-160.

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