李長(zhǎng)簽，叢海波，杜全紅，史永安，姜 輝，隋海明

(1山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南250355;2文登中心醫(yī)院;3山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬文登整骨醫(yī)院)

創(chuàng)傷性骨髓炎的傳統(tǒng)治療方法為徹底清除病灶、控制感染，用富有血運(yùn)的軟組織覆蓋創(chuàng)面后再行閉合植骨手術(shù)，但治療時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)次數(shù)多，患者花費(fèi)較大?？股毓撬嘟陙?lái)廣泛用于骨科感染性疾病的治療。2007年1月～2013年1月，我們對(duì)42例創(chuàng)傷性骨髓炎患者采用抗生素骨水泥鏈珠(以下簡(jiǎn)稱抗生素鏈珠)充填聯(lián)合負(fù)壓封閉引流(VSD)治療，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組創(chuàng)傷性骨髓炎患者42例，男30例、女12例，年齡15～57歲、平均38歲。從受傷到接受我院治療時(shí)間為2周～4年，平均6個(gè)月。其中脛骨骨折40例，肱骨骨折2例;開(kāi)性骨折骨感染28例，骨折內(nèi)固定術(shù)后感染14例;骨干感染24例，骨干骺端感染18例;急性骨髓炎15例(表現(xiàn)為高熱，局部紅腫、搏動(dòng)性疼痛，創(chuàng)口或骨表面有膿液溢出，外周血WBC＞10×109/L，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性)，慢性骨髓炎27例(表現(xiàn)為局部軟組織腫脹，壓痛，有一個(gè)或多個(gè)竇道及惡臭膿液流出，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，入院前行抗生素靜滴治療效果不佳。骨缺損面積3 cm×4 cm～8 cm×5 cm，軟組織缺損面積6 cm×4 cm～10 cm×4 cm。病灶分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果:1種細(xì)菌生長(zhǎng)24例，2種菌生長(zhǎng)15例，3種菌生長(zhǎng)3例;共檢出病原菌63株，其中金黃色葡萄球菌22株，溶血性鏈球菌17例，表皮葡萄球菌5例，銅綠假單胞菌10株，大腸埃希菌4株，肺炎克雷伯菌3株其他桿菌2 株(3.17%)。

1.2 治療方法 全面體檢，對(duì)癥治療伴發(fā)疾病，重點(diǎn)檢查創(chuàng)面周圍軟組織血運(yùn)情況及骨缺損范圍。取傷口分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。待膿液明顯減少行抗生素鏈珠(制作方法:取40 g聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥與2 g敏感抗生素混合，加入骨水泥溶劑并充分?jǐn)嚢璩珊隣?，制作成直? cm的藥珠若干，取鋼絲將藥珠串聯(lián)成串)充填:延病灶區(qū)做縱行切口，首先進(jìn)行清創(chuàng)，徹底清除病灶，去除壞死及感染的骨組織及軟組織，截除骨折端壞死骨質(zhì)，用刮匙刮除，直至血液滲出，上下打通骨髓腔，用雙氧水、生理鹽水及三型安爾碘、生理鹽水反復(fù)沖洗后采取單臂外固定支架固定恢復(fù)肢體的長(zhǎng)度和力線，充填抗生素鏈珠(根據(jù)骨缺損面積決定藥珠數(shù)量)，填塞要充分，不留空腔;充填后行VSD，負(fù)壓維持在20 kPa。24例骨干感染者7～10 d創(chuàng)面炎癥反應(yīng)消除、健康肉芽組織生成后，停止VSD，取出鏈珠，行植骨術(shù):取對(duì)側(cè)髂骨松質(zhì)骨去皮質(zhì)，修剪成直徑不超過(guò)5 mm的火柴棒狀骨條置入骨缺損處;做到覆蓋充分，植骨量充足;根據(jù)創(chuàng)面大小給予縫合術(shù)或者用皮瓣、肌皮瓣行移位修復(fù)創(chuàng)面;其中18例無(wú)張力直接縫合傷口，3例行局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，3例行吻合血管游離肌皮瓣移植覆蓋。18例骨干骺端感染者待創(chuàng)面膿性分泌物較少、新鮮肉芽組織生長(zhǎng)覆蓋大部分骨質(zhì)后，再次清創(chuàng)(取出鏈珠)，永久植入抗生素鏈珠;根據(jù)創(chuàng)面大小行縫合術(shù)或者用皮瓣、肌皮瓣行移位修復(fù)創(chuàng)面，其中10例無(wú)張力縫合傷口，6例行局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，2例行吻合血管游離肌皮瓣移植覆蓋。術(shù)后患肢適當(dāng)制動(dòng)、抬高，保持外層敷料干燥。靜脈應(yīng)用敏感抗生素至體溫、血象正常，創(chuàng)面無(wú)感染跡象。

1.2 療效觀察 術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，觀察創(chuàng)面愈合時(shí)間、X線表現(xiàn)、感染復(fù)發(fā)情況等。

2 結(jié)果

本組病例創(chuàng)面愈合時(shí)間21～39 d、平均29 d。術(shù)后34例得到隨訪(8例隨訪2個(gè)月后失訪)，隨訪時(shí)間6～36個(gè)月、平均17.4個(gè)月。X線片示骨痂生長(zhǎng)良好，植骨部分已融合，未再發(fā)現(xiàn)死骨及空洞。術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)2例，更換抗生素鏈珠后治愈。

3 討論

高能量的開(kāi)放骨折往往軟組織損傷嚴(yán)重，骨折多為粉碎性，骨折開(kāi)放后髓腔與外界直接相通，細(xì)菌進(jìn)入髓腔后很難徹底清除，一旦形成感染，將以骨折部為中心向兩端發(fā)展蔓延，骨哈弗氏管因感染而閉塞，出現(xiàn)骨壞死。細(xì)菌可在死骨組織表面形成一層由多糖、蛋白質(zhì)或其他分子組成的菌膜［1，2］，在菌膜中的細(xì)菌新陳代謝及繁殖保持在較低水平，加之局部軟組織損傷嚴(yán)重，往往形成貼骨瘢痕，局部軟組織血液循環(huán)差，靜脈全身應(yīng)用抗生素難以滲透到病灶內(nèi)，病灶部位達(dá)不到有效的殺菌濃度，很難起到良好的抗感染效果［3～6］。徹底清除病灶是治療創(chuàng)傷性骨髓炎的基礎(chǔ)。清除病灶需包括周圍瘢痕及纖維組織，打通閉塞的骨髓腔，徹底清除死骨，直至骨面有血液滲出，否則，細(xì)菌隱匿在病變骨中，容易引起骨髓炎復(fù)發(fā)。如何讓抗生素發(fā)揮作用是治療創(chuàng)傷性骨髓炎的關(guān)鍵。

抗生素鏈珠是由骨水泥—聚甲基丙烯酸甲脂加敏感抗生素粉制成，其優(yōu)點(diǎn)為:①應(yīng)用時(shí)完全置于感染病灶內(nèi)，局部持續(xù)釋放抗生素并直接作用于病灶區(qū)域，抗菌效果好，且不會(huì)引起人體的免疫反應(yīng)［7］;②清創(chuàng)后往往造成大的空腔或骨缺損，空腔中放置抗生素鏈珠不僅有預(yù)防和治療感染作用，且有支架和充填等作用，可為植骨提供必要的植骨床和植骨空間，減少常規(guī)植骨時(shí)須清除骨缺損處形成的肉芽而引起的大量出血。③抗生素鏈珠在局部持續(xù)釋放的抗生素濃度遠(yuǎn)高于最低抑菌濃度，且血液中抗生素濃度較低，耳毒性、腎毒性低［8］。④抗生素鏈珠植入后不僅可清除空腔里的病菌，還可清除附近骨骼與周圍軟組織感染的病菌，降低感染再?gòu)?fù)發(fā)的幾率，明顯提高治愈率;⑤抗生素鏈珠可持續(xù)穩(wěn)定地釋放抗生素且局部濃度較高［9］，可有效防止耐藥菌株的出現(xiàn)。

根據(jù)骨感染部位的不同抗生素鏈珠可分為短期放置及永久放置。短期放置適用于骨干部位感染，一般放置時(shí)間為7～10 d，如病情需要可適當(dāng)延長(zhǎng);永久放置適用于干骺端感染，干骺端由松質(zhì)骨組成，骨小梁彼此交叉呈海綿狀，松質(zhì)骨腔隙多，細(xì)菌沿板障血管，通過(guò)血栓性靜脈炎向四周擴(kuò)大，一般范圍較廣，感染不宜清除，而大范圍去除感染骨常造成大段空腔，需大量植骨，適合永久放置抗生素鏈珠，以充填和支撐植骨，減少植骨量，修復(fù)骨缺損。

以往臨床應(yīng)用抗生素鏈珠一般不行VSD。本組20例患者應(yīng)用VSD負(fù)壓吸引，維持負(fù)壓在20 kPa，目的是增加骨水泥局部抗生素釋放速度，使病灶周圍更快達(dá)到較高的抗生素濃度。負(fù)壓吸引壓力不能過(guò)高，以防抗生素釋放速度過(guò)快，過(guò)多的抗生素被引流出體外，影響治療效果。應(yīng)用VSD負(fù)壓引流后，抗生素鏈珠的放置時(shí)間由以往的數(shù)周甚至數(shù)月縮短為7～10 d，病灶內(nèi)滲液、膿液、細(xì)菌和脫落壞死組織能被及時(shí)、徹底地引出體外;還可將髓腔內(nèi)殘留的血凝塊、積血清除，促進(jìn)創(chuàng)面愈合、控制骨與關(guān)節(jié)感染，有利于肉芽組織的生長(zhǎng)，為后期二次手術(shù)取出鏈珠植骨創(chuàng)造條件［10，11］。

本研究結(jié)果顯示，抗生素鏈珠充填是治療創(chuàng)傷性骨髓炎的較好方法，值得借鑒。

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