王振華，秦 超，蔡宗霖（重慶市墊江縣中醫(yī)院骨傷科，重慶 墊江408300）

關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建治療觀察

王振華，秦 超，蔡宗霖
（重慶市墊江縣中醫(yī)院骨傷科，重慶 墊江408300）

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是20世紀(jì)骨科領(lǐng)域除骨折內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)置換外的三大重要進(jìn)展之一。自20世紀(jì)90年代初Noyes首次采用關(guān)節(jié)鏡輔助下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（ACL）重建以來，鏡下重建已在國內(nèi)外普遍開展，并逐漸成為重建ACL的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。ACL損傷多與運(yùn)動(dòng)有關(guān)，有統(tǒng)計(jì)約70%是在體育運(yùn)動(dòng)中受傷，特別是一些扭轉(zhuǎn)、斜切、急停等動(dòng)作造成較多的運(yùn)動(dòng)中損傷［1］。近十幾年來，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡前交叉韌帶重建技術(shù)發(fā)展迅速，在治療運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷方面有了突破性進(jìn)展。Marc等［2］報(bào)告，88%～95%的患者可恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)。我們用鏡下前交叉手術(shù)重建ACL及中醫(yī)介入術(shù)后恢復(fù)效果較好，總結(jié)如下。

1 臨床資料

共80例，均為我院診治患者，存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀。男46例、女34例，年齡16～42歲，受傷至接受手術(shù)時(shí)間5天～30年，左側(cè)43例、右側(cè)37例、雙側(cè)2例，單純前交叉韌帶損傷56例、合并外側(cè)半月板損傷16例、內(nèi)側(cè)半月板損傷4例、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷2例、后外側(cè)復(fù)合體損傷2例。80例按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各40例，兩組性別、年齡等資料比較無顯著性差異（P ＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

關(guān)節(jié)鏡下用股薄肌和半腱肌替代前交叉韌帶，股骨端用袢固定，脛骨可吸收擠壓釘和“門”型釘固定。術(shù)后患肢Lachman試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性，ADT試驗(yàn)陰性，關(guān)節(jié)鏡檢查移植韌帶張力正常，無碰撞、無卡鎖現(xiàn)象。

對(duì)照組：術(shù)后傷膝置于伸直位，麻醉消失后立即開始逐漸活動(dòng)足趾、踝關(guān)節(jié)，靜力收縮股四頭肌，踝泵訓(xùn)練，股四頭肌和腘繩肌訓(xùn)練，關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，加強(qiáng)負(fù)重及平衡練習(xí)。每日2次，行走后抬高患肢30min，結(jié)合冰敷。兩周時(shí)傷口愈合，拆線。

治療組：①手術(shù)后1周：傷科1號(hào)方（當(dāng)歸20g、紅花10g、枳殼10g、三七10g、土鱉6g、木通6g），每日1劑，水煎服，分3次口服。②手術(shù)后2周：傷科2號(hào)方（自然銅15g、骨碎補(bǔ)15g、當(dāng)歸20g、紫荊皮10g、血竭6g、丹參10g），每日1劑，水煎服，分3次口服。③手術(shù)后3～6周：用傷科3號(hào)方（當(dāng)歸20g、黃芪30g、枸杞子10g、骨碎補(bǔ)15g、續(xù)斷15g、海桐皮10g，五加皮10g），每日1劑，水煎服，分3次內(nèi)服。同時(shí)配合康復(fù)訓(xùn)練。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

跑步和專項(xiàng)臨床評(píng)價(jià)按疼痛、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、抽屈試驗(yàn)、患者主訴量化評(píng)分（共40分）?？偟梅?6分以上者為優(yōu)，32分以上為良，24分以上為可，少于24分為差。

4 治療結(jié)果

隨診時(shí)間24個(gè)月。治療組優(yōu)36例（90%），良4例（10%），可0例，差0例，優(yōu)良率100%。對(duì)照組優(yōu)30例（75%），良8例（20%），可1例，差1例，優(yōu)良率95%。

5 討 論

與ACL重建術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥可分為術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中并發(fā)癥包括隧道定位設(shè)置不正確、股骨后方骨皮質(zhì)損壞、移植物再斷裂。術(shù)后并發(fā)癥有膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，移植物拉伸和再斷裂。

正確的隧道位置對(duì)ACL重建術(shù)的效果是決定性的。適當(dāng)?shù)乃淼莱叽绾鸵浦参锕潭ê髲埩υu(píng)估可以預(yù)防股骨后方骨皮質(zhì)損壞、移植物骨折等這些并發(fā)癥。對(duì)于有活動(dòng)不限制或限制趨勢，積極的康復(fù)治療可降低此類并發(fā)癥的發(fā)生率。前膝疼痛可通過早期活動(dòng)和膝關(guān)節(jié)完全超伸的訓(xùn)練程序來預(yù)防，如果移植物達(dá)到精確定位，則超伸康復(fù)鍛煉程序?qū)οリP(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是沒有影響的。

ACL重建術(shù)的目標(biāo)是提供膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性而不喪失活動(dòng)。已經(jīng)證實(shí)自體韌帶移植物是原始韌帶值得信賴的替代物，而且長期效果良好。精良的手術(shù)技術(shù)和良好的術(shù)后處理程序可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短手術(shù)恢復(fù)時(shí)間。關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)雖是微創(chuàng)手術(shù)，但仍然是侵入性操作，手術(shù)中用了大量生理鹽水灌注以利于手術(shù)操作，術(shù)后病理改變會(huì)產(chǎn)生大量滲液，滲液中含有白細(xì)胞、紅細(xì)胞、膽紅素、脂肪、黏液素和纖維素等，刺激滑膜末端神經(jīng)引起疼痛［3］。 若該階段滑膜炎不能及時(shí)控制，在長期炎性刺激下，滑膜逐漸肥厚、纖維素沉著機(jī)化將引起術(shù)后疼痛、關(guān)節(jié)積血、長期積液、關(guān)節(jié)粘連等，故術(shù)后早期是最重要的階段，康復(fù)目的是如何能盡快止血，降低組織的創(chuàng)傷反應(yīng)，控制炎性滲出，促進(jìn)積液迅速吸收，解決疼痛、腫脹、防止和松解關(guān)節(jié)粘連、增強(qiáng)組織的修復(fù)和愈合能力，改善全身狀況，以達(dá)到減輕或減緩臨床癥狀并盡早進(jìn)入下一階段康復(fù)的目的。

手術(shù)的內(nèi)容包含骨和筋，按照骨傷科三期用藥、筋骨并重原則輔助康復(fù)。骨為干，筋為綱，骨斷失去干桿作用，筋傷失去約束作用。中藥內(nèi)服包括骨傷科術(shù)后三期用藥。早期因筋骨脈絡(luò)受損，氣血損傷，血離經(jīng)脈，淤滯不散，經(jīng)絡(luò)受阻。治當(dāng)以活血祛瘀，消腫止痛為主。選用當(dāng)歸、紅花活血祛瘀、消腫止痛，枳殼、三七理氣散結(jié)、止血定痛，土鱉、木通活血消腫、接骨等。中期腫痛諸癥雖有所減輕，但瘀血、腫痛消而未盡，骨斷筋傷髓連而未堅(jiān)。治宜接骨續(xù)筋，活血舒筋為主。方用自然銅、骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎強(qiáng)骨續(xù)筋，當(dāng)歸、紫荊皮行氣止痛、生肌壯骨，血竭、丹參涼血活血、散瘀。后期一般已有骨痂生長，但損傷日久，正氣必虛，骨斷雖初步愈合但未堅(jiān)實(shí)，筋肉萎弱無力，功能尚未恢復(fù)。治宜補(bǔ)腎活血，益氣生血，強(qiáng)筋健骨，蠲痹通絡(luò)。用當(dāng)歸、黃芪補(bǔ)益氣血，枸杞子補(bǔ)腎益精，骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎活血強(qiáng)骨，續(xù)斷補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、利關(guān)節(jié)，海桐皮、五加皮祛風(fēng)祛濕、蠲痹通絡(luò)。術(shù)后三期辨證用藥，可使臨床癥狀減輕，康復(fù)過程加快。

［1］李建華.膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷［J］.中國臨床康復(fù)，2004，5（8）：946-948.

［2］ Marc J，F(xiàn)riedman MD.Indications for ACL reconstruction，associat-ed Ligamentons injuries， graft selection. Arthroscopy AssociationofNorth America Fall Meeting，Palm Desert.California，1998：19-22.

［3］ 于長隆，敖英芳，等.前交叉韌帶損傷與膝關(guān)節(jié)骨密度的關(guān)系研究［J］.中國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2001，20（3）：270-272.

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2013-09-06