張振巍，張娜娜，周 平

隨著中藥現(xiàn)代化劑型的成熟應(yīng)用，中藥在臨床的應(yīng)用形式發(fā)生了較大變化，速效、急救已成為人們對(duì)中藥發(fā)展的期待，然而，臨床使用中的中藥新劑型出現(xiàn)了讓人意想不到的“不良反應(yīng)”，似乎與西藥的不良反應(yīng)同出一轍，人們不禁要問(wèn):沿用數(shù)千年的中藥不安全了嗎?本文從臨床應(yīng)用角度出發(fā)，全面解析中藥的臨床應(yīng)用出現(xiàn)的問(wèn)題，并針對(duì)這些問(wèn)題給出建議，以督促中藥的合理應(yīng)用，促進(jìn)中藥現(xiàn)代化的健康發(fā)展。

1 中藥臨床應(yīng)用中存在的問(wèn)題

1．1 肆意加大劑量 “中藥”一直以來(lái)給人的感覺(jué)就是安全，隨著現(xiàn)代科學(xué)研究的深入和實(shí)際的臨床經(jīng)驗(yàn)，人們也逐漸認(rèn)識(shí)到“是藥三分毒”，而并不是“多多益善”。正如《醫(yī)學(xué)心傳》所說(shuō):“藥以攻病，有是病則受之;若無(wú)是病，不獨(dú)峻劑能傷整齊，即和平之品亦堪殺人”。在《中國(guó)藥典》中對(duì)中藥飲片規(guī)定的用法用量是醫(yī)師施方治病處方用量的法定依據(jù);同時(shí)由于古老相傳“不傳之秘在于量”的講法，使人類(lèi)對(duì)藥物的使用劑量特別重視，但很多中藥的處方使用量常出現(xiàn)大于或遠(yuǎn)大于《藥典》中規(guī)定的用量，這種現(xiàn)象就是所謂的“大劑量”或者稱(chēng)為“超劑量”使用現(xiàn)象，然而針對(duì)這樣所謂“大劑量”或者“超劑量”的處方治療效果卻立竿見(jiàn)影，使得人們對(duì)中藥的臨床使用劑量陷入深思。

導(dǎo)致這一現(xiàn)象出現(xiàn)的原因是多方面的，首先是中醫(yī)辨證施治的精髓體現(xiàn)，即針對(duì)不同的病患，不同程度的病情，投以大劑量的中藥，使之“直折火勢(shì)”，“中病則止”后改用常規(guī)用量加以控制調(diào)整;針對(duì)這種特殊治療的情況，與醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)有非常密切的關(guān)系，中藥劑量的“秘而不宣”也使得人們對(duì)中藥劑量的控制成為難題。其次是中藥質(zhì)量問(wèn)題:一方面是由于其產(chǎn)地來(lái)源的不同，不同來(lái)源的中藥有效成分含量高低有別，這就導(dǎo)致同藥不同效的出現(xiàn);另一方面是中藥的炮制，由于炮制方法不同或不規(guī)范等原因，使得中藥有效成分含量參差不齊，在使用過(guò)程中為了使中藥同樣有效，只有加大劑量使用;再有某些中藥的栽培品與野生品有效成分含量相差甚遠(yuǎn);第三，醫(yī)師的診治習(xí)慣或以提高醫(yī)院效益為目的，針對(duì)看似沒(méi)有不良反應(yīng)的藥物，肆意加大劑量，既使藥物迅速湊效，又達(dá)到提高收益的目的;如補(bǔ)益藥甘草在大劑量使用或者長(zhǎng)期服用時(shí)會(huì)出現(xiàn)水腫現(xiàn)象;正所謂:“病之當(dāng)服，附子、大黃、砒霜皆是至寶;病之不當(dāng)服，參、芪、鹿茸、枸杞都是砒霜”。由此可見(jiàn)，中藥大劑量使用需謹(jǐn)慎而行。

1．2 中西藥合用配伍不當(dāng) 中西藥的不合理配伍近年來(lái)隨著中西醫(yī)藥聯(lián)用的日趨廣泛，其效果也越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視。實(shí)踐證明，中西藥聯(lián)用得當(dāng)，不僅可以相互協(xié)同，增強(qiáng)療效，還可以降低毒副作用及不良反應(yīng)的發(fā)生。中藥的配伍禁忌有“十八反”、“十九畏”，而中西藥聯(lián)合使用時(shí)相互配伍的研究還不甚深入，中藥本身現(xiàn)代藥理學(xué)研究較為薄弱，組分之間的相互作用還不明了，聯(lián)用后中藥化學(xué)成分與西藥成分在體內(nèi)可能發(fā)生的物理、化學(xué)反應(yīng)及藥物在體內(nèi)的作用更無(wú)從得知，許多隱性因素沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而出現(xiàn)不良反應(yīng)，導(dǎo)致對(duì)人體組織、器官造成損傷。如含有有機(jī)酸類(lèi)的中藥及中成藥，不能與磺胺類(lèi)西藥同服，因同服后易在腎小管中析出結(jié)晶，引起結(jié)晶尿、血尿、腎衰竭。

注意溶媒系統(tǒng)變化對(duì)配伍藥物療效的影響。大輸液在臨床上多被作為載體，配伍一種或多種中藥注射劑通過(guò)靜脈給藥。輸液的性質(zhì)及pH值可影響中藥注射劑在溶液中的穩(wěn)定性，其原因是中藥注射劑有些成分易受pH值及貯存時(shí)間等多種因素影響，出現(xiàn)溶解度下降或產(chǎn)生聚合反應(yīng)出現(xiàn)沉淀，特別是兩種中藥注射劑混合應(yīng)用時(shí)此現(xiàn)象更為嚴(yán)重，甚至可能由于兩藥配伍用后相互間發(fā)生反應(yīng)產(chǎn)生有害物質(zhì)造成不良反應(yīng)發(fā)生，所以?xún)煞N中藥注射劑應(yīng)盡量避免放置在同一個(gè)容器中。另外，由于中西藥注射劑配伍應(yīng)用后，溶媒系統(tǒng)的pH值改變而導(dǎo)致微粒增多，大量不溶性微粒的增加，蓄積于人體多器官的毛細(xì)血管中，因此較大的微粒能引起局部毛細(xì)血管堵塞或供血不足，使組織缺氧，產(chǎn)生靜脈炎和水腫、肉芽腫等，并可誘發(fā)熱原樣反應(yīng)等。

1．3 中藥注射液引致的不良反應(yīng)增多 自古相傳，中藥內(nèi)服多為湯劑，后漸漸又發(fā)展有丸散膏丹，其共同點(diǎn)都是通過(guò)不同的給藥劑型和途徑以最大程度的發(fā)揮治療效果。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，使得藥物劑型多樣化，中藥注射劑是新型劑型，由于工藝提純等技術(shù)問(wèn)題，出現(xiàn)不良反應(yīng)的比例明顯高于其他劑型，因此人們?cè)诓煌瑧?yīng)用形式中藥時(shí)應(yīng)遵循能采用口服用藥就不采用注射給藥，能肌肉注射用藥就不采用靜脈注射用藥的原則。如雙黃連注射液、魚(yú)腥草注射液、穿琥寧注射液等中藥注射液不良反應(yīng)的相續(xù)發(fā)生，在給人們敲響警鐘的同時(shí)也讓人們陷入了沉思:中藥中化學(xué)成分復(fù)雜，經(jīng)高純度提取的“有效成分”還不能“適應(yīng)”現(xiàn)代劑型的應(yīng)用，中藥注射液中還可能含有其他“雜質(zhì)”，在未經(jīng)過(guò)首過(guò)效應(yīng)等藥物過(guò)濾系統(tǒng)直接進(jìn)入人體循環(huán)，從而使得不良反應(yīng)發(fā)生率大于傳統(tǒng)給藥方式的同類(lèi)組方。給藥方式的改變將伴隨著藥物劑型的改變，中藥復(fù)方劑型的改進(jìn)必然要在中醫(yī)藥理論體系下進(jìn)行，否則劑型的改變將不能帶動(dòng)中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，反而會(huì)阻滯中醫(yī)藥發(fā)展的腳步。

1．4 辨證與辨病混淆 辨證論治是中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的診療思想，它強(qiáng)調(diào)在整體觀念指導(dǎo)下，采用“四診合參”的方法獲得各種病理信息，通過(guò)綜合分析，判斷為某種性質(zhì)的證，審證求因，因證論治，所以說(shuō)，辨證是治療的前提和依據(jù)，只有辨證準(zhǔn)確，才能藥到病除，并能避免藥物的不良反應(yīng)。例如:在對(duì)感冒患者的治療上，西醫(yī)只要診斷為感冒，即會(huì)選用抗炎、解熱的西藥用來(lái)治療;而在中醫(yī)上，由于陰陽(yáng)、虛實(shí)、寒熱、表里及中醫(yī)八綱的存在，又有風(fēng)寒、風(fēng)熱、驅(qū)邪扶正等不同，各類(lèi)又有相適應(yīng)的具體藥物，針對(duì)性極強(qiáng)，在選擇處方上會(huì)辨證的“同病異治”或者“異病同治”，這既是辨證與辨病的區(qū)別。但是目前在臨床上經(jīng)常見(jiàn)到使用中藥不辨證現(xiàn)象，如中風(fēng)無(wú)論何證，皆施以通心絡(luò)膠囊、華佗再造丸，以及“有病無(wú)病，防風(fēng)通圣”等。更有甚者，將中藥按西醫(yī)功效使用，如病毒感染予以板藍(lán)根、大青葉、蒲公英;高血壓予以鉤藤、決明子;便秘就用通便靈、大黃、番瀉葉等。不但失去了中醫(yī)學(xué)的辨證思想，難以奏效，而且易引起不良反應(yīng)，甚至加重病情。對(duì)此，應(yīng)引起重視。

1．5 個(gè)體化給藥尚未引起足夠重視 現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，使得人們?cè)卺槍?duì)藥物治療的個(gè)體差異迥然不同，個(gè)體的差異不僅體現(xiàn)在生物性個(gè)體差異方面，如性別、年齡、有無(wú)家族遺傳等因素;同時(shí)還體現(xiàn)在人文性個(gè)體差異性，如工作負(fù)擔(dān)、心理壓力、生活條件、飲食習(xí)慣等。每個(gè)人都是一個(gè)不同的整體，而中醫(yī)藥理論講究的就是整體觀念，所以在用藥時(shí)不僅要辨證準(zhǔn)確，而且要根據(jù)每人的具體情況來(lái)確定。對(duì)于同一病證，大人和小孩、老人的差異，一般人和孕婦的差異，胖人和瘦人的差異，在治療方式、方法上也會(huì)有所不同。中藥代謝動(dòng)力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究表明，藥物在人體的吸收利用是一個(gè)拋物線過(guò)程;藥物的效應(yīng)學(xué)又表明一種藥物在人體內(nèi)有其最小有效量、最大中毒量，即是說(shuō)明一種藥物如果要達(dá)到治療效果其有效成分至少要達(dá)到最小有效量，且不能超過(guò)最大中毒量，這不僅適用于毒性中藥，同樣適用于一般中藥。同一藥物對(duì)于不同個(gè)體其效應(yīng)也是不同的，所以其最小有效量與最大中毒量也是不同的，為了使藥物既能達(dá)到治療效果又不能產(chǎn)生毒害作用，這就需要人們針對(duì)不同的個(gè)體進(jìn)行個(gè)性化給藥，這樣既能達(dá)到治療目的又沒(méi)有不良反應(yīng)的產(chǎn)生。

2 規(guī)避不安全用藥的幾點(diǎn)建議

2．1 合理掌握中藥劑量和療程 中藥的劑量要嚴(yán)格按照《中國(guó)藥典》的劑量指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行使用，結(jié)合病情合理使用中藥;對(duì)于一些非常病情所采取的非常手段僅限于有豐富經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師，在保證臨床患者生命體征的前提下對(duì)病情發(fā)展情況進(jìn)行時(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)評(píng)估，確保中藥臨床使用安全、有效。

目前使用的中藥及其制劑，多是根據(jù)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)而用于臨床的，一般來(lái)說(shuō)是相對(duì)安全的。用藥得當(dāng)與否，主要是劑量和療程的問(wèn)題，劑量和療程不但直接影響療效，而且關(guān)乎用藥安全。大多數(shù)中成藥說(shuō)明書(shū)上沒(méi)注明藥物的毒副作用，這就給患者造成了“中藥無(wú)毒”認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，近年來(lái)使用中藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)不斷增多，藥物所致不良反應(yīng)與藥物的服用量又是成正比的，因此，生產(chǎn)廠家應(yīng)在產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)上對(duì)劑量進(jìn)行量化，只要兒童能服用的成人藥都應(yīng)詳細(xì)標(biāo)明?；颊咴谧孕匈?gòu)藥時(shí)，藥店的工作人員也應(yīng)對(duì)患者交待一下用量及注意事項(xiàng)，使人們走出“中藥無(wú)毒副作用，怎么吃都行”的誤區(qū)，按照說(shuō)明書(shū)上規(guī)定的劑量正確服用，避免不良反應(yīng)的產(chǎn)生。

2．2 嚴(yán)格控制中藥及其制劑的配伍宜忌 對(duì)于藥物的合理應(yīng)用，給人的印象就是抗生素之間的聯(lián)合用藥，而中藥在臨床使用過(guò)程中同樣也需要注意合理的聯(lián)合用藥。俗話說(shuō)“藥食同源”，食物同樣也是“中藥”，只不過(guò)其“偏性”不甚明顯而已，但對(duì)于病患來(lái)說(shuō)，飲食同樣需要特別的注意，不能單純性考慮藥物作用在人體的不良反應(yīng)。如服用異煙肼的病患不能同時(shí)攝入含有較多鈣的食物，例如牛奶、海蝦等。

中西藥的結(jié)合拓寬了臨床用藥的空間，已成為我國(guó)臨床用藥的優(yōu)勢(shì)與特色。如枳實(shí)能松弛膽道括約肌，有利于慶大霉素進(jìn)入膽道，使抗感染作用增強(qiáng);茵陳能促進(jìn)膽汁排泄，特別是其中有效成分對(duì)羥乙酮及β－蒎烯等利膽作用較強(qiáng)，與不溶于水的灰黃霉素同用，能夠增強(qiáng)人體對(duì)灰黃霉素的吸收，從而減少其常用量的33% ～35%，降低其不良反應(yīng)的同時(shí)仍能取得明顯的療效。

功效相似藥物的合用，特別是幾種含有毒性成分的中成藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)特別注意有毒成分的增量和蓄積。如大活絡(luò)丹與天麻丸，二者均含有附子，合用時(shí)增加了烏頭堿的攝入量，增加了藥害反應(yīng)的概率;朱砂安神丸與天王補(bǔ)心丹，二者含有的汞與蛋白質(zhì)結(jié)合，排泄緩慢，多服、久服易引起蓄積中毒而致汞中毒性脊髓病等。

2．3 中藥新劑型工藝應(yīng)遵從中醫(yī)藥理論體系 中藥劑型的多樣化已成為現(xiàn)代中醫(yī)藥體系中一個(gè)新的亮點(diǎn)，中藥復(fù)方從傳統(tǒng)湯劑到現(xiàn)在多劑型的發(fā)展變化的確給人們用藥帶來(lái)了諸多方便。但是在新劑型廣泛應(yīng)用之前應(yīng)對(duì)其適用性進(jìn)行充分的論證，盡可能的遵從中醫(yī)藥理論體系的指導(dǎo)，體現(xiàn)出中藥“七情”配伍的原則。如中藥注射液在目前中藥臨床應(yīng)用形式中剛剛起步，以其速效、急救等特點(diǎn)在臨床廣泛使用，由于中藥注射劑制備工藝要求，中藥的“活性成分”被充分提取、富集而成純度較高的“中藥復(fù)方制劑”，然而這些所謂的“活性成分”為什么到臨床應(yīng)用時(shí)會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)了呢?歸根結(jié)底是由于其從一個(gè)復(fù)合物群純化成了單一化合物，沒(méi)有了化合物之間的“七情”配伍，脫離了中醫(yī)藥的“核心理念”，因而作為單一成分在臨床使用中如同西藥，仍然會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，因此人們應(yīng)該對(duì)中藥新劑型的臨床前生產(chǎn)工藝及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)需要慎重斟酌。

2．4 從辨證、辨病到個(gè)性化給藥 “同病異治”或者“異病同治”在中醫(yī)治療上屢見(jiàn)不鮮，這是中醫(yī)藥治療疾病的精髓所在，即“辨證論治、整體觀念”，患者的個(gè)體差異在中醫(yī)辨證上也有所體現(xiàn)，如年青人麻黃用量可稍大，老年人和兒童用量較小;從用藥炮制的角度來(lái)說(shuō)，老年人和兒童用蜜制品或者麻黃絨;同樣根據(jù)患者性別、年齡、體質(zhì)等不同用藥情況也各有差異，在個(gè)性化給藥方面西藥的起步較晚，甚至到目前仍然不能完全達(dá)到“個(gè)性化給藥模式”。中藥現(xiàn)代劑型多樣化，門(mén)診調(diào)劑的中藥應(yīng)用形式發(fā)展到了單劑量包裝的顆粒劑或者自動(dòng)給藥機(jī)等現(xiàn)代化調(diào)劑形式，將更有利于臨床的個(gè)性化給藥發(fā)展。

中藥的現(xiàn)代化已經(jīng)到來(lái)，中藥使用形式更加多樣化、廣泛化。如何將中藥的傳統(tǒng)療效更有效、有力、有節(jié)地呈現(xiàn)給世人，已經(jīng)成為現(xiàn)在中醫(yī)藥工作者面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題。中藥從傳統(tǒng)的湯劑應(yīng)用到現(xiàn)在的緩控釋制劑、靶向制劑，體現(xiàn)了中藥現(xiàn)代化的發(fā)展趨勢(shì)，然而，中藥臨床應(yīng)用出現(xiàn)的問(wèn)題告訴人們中藥的現(xiàn)代化發(fā)展要在中醫(yī)藥理論體系的指導(dǎo)下進(jìn)行貼近臨床的劑型革新，讓中藥現(xiàn)代化發(fā)展更加服務(wù)于患者，中藥現(xiàn)代化發(fā)展任重而道遠(yuǎn)。

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