張 靜，李 婷，顧欣欣，楊紅紅，魏娜娜

戰(zhàn)創(chuàng)傷導(dǎo)致的足部骨及軟組織缺損，在平戰(zhàn)時(shí)較為常見(jiàn)。由于足是重要的負(fù)重、行走、平衡以及緩沖震蕩的器官，其復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)及創(chuàng)傷后生物力學(xué)改變提高了修復(fù)重建的難度。近年來(lái)對(duì)戰(zhàn)創(chuàng)傷造成的足部骨及軟組織缺損采用組合組織重建修復(fù)，減少和減輕了足部殘疾和功能不良率，恢復(fù)了理想的足功能和外觀［1］。組合組織重建修復(fù)較單純的軟組織修復(fù)術(shù)增加了髂骨供區(qū)的護(hù)理，風(fēng)險(xiǎn)高，難度大，對(duì)術(shù)后皮瓣血運(yùn)，供區(qū)并發(fā)癥觀察，體位護(hù)理及心理應(yīng)激干預(yù)提出了更高的要求。筆者所在科室自2000年起，采用組合組織修復(fù)重建治療足部復(fù)雜骨及軟組織缺損86例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組86例。男57例，女29例。年齡2．4～68歲，平均32歲。急癥損傷缺損52例，擇期手術(shù)34例。致傷原因:機(jī)動(dòng)車碾壓傷38例，機(jī)器機(jī)械致傷29例，重物砸傷15例，高處墜落傷4例。傷情:前足跖骨缺損36例，足跟缺損23例，內(nèi)外踝骨缺損26例，楔骨缺損1例，均合并軟組織損傷。

1．2 手術(shù)方法 采用組合組織重建修復(fù)。對(duì)污染輕，全身及局部條件允許者實(shí)施一期修復(fù)重建;感染嚴(yán)重，傷情復(fù)雜，多種組織缺損者采用分期修復(fù)重建的方法完成。其中跖骨缺損采用帶血管髂骨加對(duì)側(cè)足背皮瓣或股前外側(cè)皮瓣組合一期或分期重建;足跟缺損行一期骨缺損移植修復(fù)與吻合選額管的皮瓣組合移植;12例因污染嚴(yán)重，合并主要血管損傷，慢性缺損合并感染先行皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面，二期行跟骨重建;楔骨缺損采用帶血管髂骨塊加帶血管股前外側(cè)皮瓣組合移植修復(fù)重建足弓弧頂穩(wěn)定及足負(fù)重功能。

1．3 結(jié)果 86例組合組織皮瓣除3例因感染壞死行二次手術(shù)外，其余全部成活。經(jīng)過(guò)1～5年隨訪，患者足平衡承重滿意，耐磨性能良好，外型美觀。按照美國(guó)AOFAS踝足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)23例，良40例，可18例，差5例。優(yōu)良率為73%。

2 護(hù)理

2．1 評(píng)估患者一般狀況，實(shí)施術(shù)前干預(yù) 本組患者擇期手術(shù)34例，術(shù)前有效控制創(chuàng)面感染，去除壞死組織。貧血者給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，靜脈滴注白蛋白，復(fù)方氨基酸等，增加營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。術(shù)前1周進(jìn)行供區(qū)皮膚擴(kuò)張訓(xùn)練和足部血管彈性訓(xùn)練，2～3次/d，由10min/次開(kāi)始逐漸延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間。進(jìn)行床上排便訓(xùn)練、限制臥位訓(xùn)練、模擬體位調(diào)整訓(xùn)練和床上醫(yī)療體操訓(xùn)練。以上訓(xùn)練均采用圖片加說(shuō)明形式進(jìn)行指導(dǎo)，幫助患者盡快掌握正確方法，確保練習(xí)效果。使用圖文并茂的宣教卡片更能幫助患者理解專科護(hù)理的諸多要求，提高行為指導(dǎo)的依從性。

2．2 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，提高患者舒適度 注重術(shù)后全身情況觀察。監(jiān)測(cè)生命體征1次/4h，了解患者飲食，睡眠，排便情況，預(yù)防術(shù)后疲倦綜合征的出現(xiàn)。保持病室清潔，室溫25～28℃，濕度保持在60% ～70%，夏冬季節(jié)避免室溫過(guò)高或過(guò)低及干燥等情況，同時(shí)避免因?yàn)樾l(wèi)生清掃等原因影響病室環(huán)境。幫助患者勤擦身，更衣，更換床單被褥，保持病床舒適，整潔。本組1例患者因用力排便不當(dāng)，造成皮瓣局部血供異常，經(jīng)積極處理后好轉(zhuǎn)，提醒護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，減少血液循環(huán)異常的各種誘因。

2．3 實(shí)施顯微外科護(hù)理，保障組合組織瓣成活 觀察皮瓣色澤及溫度的變化:正常皮瓣顏色呈淡紅或微紅色，當(dāng)動(dòng)脈供血不足時(shí)表現(xiàn)為蒼白，局部溫度下降等，應(yīng)及時(shí)處理;靜脈回流不暢時(shí)多表現(xiàn)為患肢充血，顏色逐漸加深，局部溫度上升，而后轉(zhuǎn)為紫紅色或發(fā)紺斑點(diǎn)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)瘀斑水皰，局部溫度下降等靜脈危象。本組7例患者出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端潮紅，立即給予自遠(yuǎn)端向蒂端按摩，松解敷料，抬高患肢，其中3例給予間斷拆線后血運(yùn)正常。觀察皮瓣腫脹情況:術(shù)后因皮瓣失去交感神經(jīng)支配，故呈潮紅色，又因靜脈逆行回流，所以早期皮瓣稍腫脹屬正?，F(xiàn)象。皮瓣腫脹輕者無(wú)特殊處理。一般4 d左右開(kāi)始消腫，皮瓣腫脹嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理。觀察毛細(xì)血管充盈反應(yīng):毛細(xì)血管充盈反應(yīng)是判斷皮瓣血流情況的重要指標(biāo)，是早期發(fā)現(xiàn)靜脈危象的簡(jiǎn)便而有效的監(jiān)測(cè)手段。靜脈回流受阻時(shí)，皮瓣血管內(nèi)壓升高，毛細(xì)血管反應(yīng)速度加快，應(yīng)高度警惕，并結(jié)合皮瓣的顏色、張力、溫度等因素綜合判斷。本組12例出現(xiàn)血運(yùn)障礙，其中7例靜脈回流不暢，通過(guò)抬高患肢，向心性按摩，間斷拆線后緩解;5例動(dòng)脈痙攣，遵醫(yī)囑給予解痙、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物后緩解。

2．4 供受區(qū)并發(fā)癥的觀察 本組均采用髂骨移植組合皮瓣修復(fù)重建足骨缺損。髂嵴取骨術(shù)雖然是一種小手術(shù)，但可以發(fā)生諸多并發(fā)癥，常見(jiàn)有:供區(qū)疼痛、神經(jīng)損傷，血管損傷及血腫形成、感染及骨折［2］。本組足跖骨及足跟缺損選用有血供的帶髂嵴全板髂骨塊移植;內(nèi)外踝骨折選用以髂前上棘為中心帶筋膜條全厚髂骨塊移植。護(hù)士與醫(yī)師充分溝通，了解術(shù)中取骨情況，根據(jù)不同術(shù)式加強(qiáng)髂骨供區(qū)并發(fā)癥的觀察。尤其針對(duì)供區(qū)疼痛區(qū)分神經(jīng)損傷性或創(chuàng)傷性。由于取骨術(shù)已引起深部血腫，刺激腹膜，影響胃腸蠕動(dòng)，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減慢甚至梗阻。設(shè)計(jì)并應(yīng)用了“供區(qū)疼痛及胃腸功能監(jiān)測(cè)單”，通過(guò)數(shù)字模擬評(píng)分和腸鳴音聽(tīng)診，分別于術(shù)前，術(shù)后1、3、6、12、48、72 h進(jìn)行評(píng)估記錄，以早期發(fā)現(xiàn)，診斷術(shù)后并發(fā)癥。經(jīng)監(jiān)測(cè)，本組無(wú)一例神經(jīng)損傷，無(wú)感染及骨折發(fā)生。但術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間平均為13．6 h，明顯高于常規(guī)四肢手術(shù)。提醒我們髂嵴取骨術(shù)后患者應(yīng)根據(jù)腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間合理指導(dǎo)飲食，避免加重胃腸負(fù)擔(dān)。本組3例術(shù)后15～32 h出現(xiàn)腸鳴音明顯減弱，腹脹，腹痛，給予中藥合劑配合腹部環(huán)形按摩，香油30 ml三餐(半流食)空腹前飲用后，效果明顯。

2．5 供受區(qū)兼顧一體化體位護(hù)理 顯微外科手術(shù)后體位應(yīng)避免受區(qū)皮瓣?duì)坷軌?，保證患處妥善固定制動(dòng)并能夠耐受。根據(jù)不同術(shù)式的要求，選擇盡可能舒適的體位。以往的經(jīng)驗(yàn)，部分患者由于無(wú)法耐受臥床限制的嚴(yán)格要求，出現(xiàn)錯(cuò)誤的姿勢(shì)導(dǎo)致皮瓣受壓影響循環(huán)。根據(jù)組合皮瓣供區(qū)增多，體位要求復(fù)雜的特點(diǎn)，借助楔形側(cè)身軟墊，梯形腿墊進(jìn)行科學(xué)的體位調(diào)整計(jì)劃，將患者舒適度和耐受時(shí)間納入到“翻身記錄卡”之中，總結(jié)歸納出一套適合髂骨組合皮瓣患者的體位調(diào)整方案。術(shù)后6 h內(nèi)取平臥位;術(shù)后6～24 h可取平臥與髂骨供區(qū)半側(cè)臥位交替，25～48 h采用平臥位與左右半側(cè)臥位交替，以上側(cè)臥位均不超過(guò)30°持續(xù)時(shí)間為15～30 min，以平臥位為主，以免造成皮瓣受壓和髂骨供區(qū)疼痛。根據(jù)患者舒適度逐日增加側(cè)身角度，72 h后可取90°以上側(cè)臥位。期間進(jìn)行四點(diǎn)式、五點(diǎn)式腰背肌鍛煉，12～36次/組，2～4組/d。

2．6 運(yùn)用心理咨詢技術(shù)，提高患者舒適感 本組手術(shù)患者由于自體組織修復(fù)重建患足，造成極大的心理負(fù)擔(dān)，既擔(dān)心組合皮瓣成功率，有考慮自體供區(qū)是否會(huì)造成新的創(chuàng)傷，容易產(chǎn)生過(guò)度的焦慮、情緒激動(dòng)等心情，加之術(shù)后臥床造成的腰部肌肉痙攣，關(guān)節(jié)勞損，加重了不舒適感。焦慮能因直接降低肌肉的緊張而消除［3］。將心理咨詢技術(shù)中“漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練”結(jié)合科室工作特點(diǎn)進(jìn)行改進(jìn)。使用舒緩音樂(lè)和心理咨詢師引導(dǎo)語(yǔ)制作合成文件，存入mp3發(fā)放給患者，首次訓(xùn)練由護(hù)士指導(dǎo)，患者掌握后即可自行練習(xí)。30 min/次，時(shí)間選擇在晨起和晚睡前。分別于術(shù)前1 d，術(shù)后24、72 h對(duì)2組患者采用SAS量表進(jìn)行焦慮評(píng)價(jià)，術(shù)后3 d平均分值在41．16。此方法自2010年用于該類手術(shù)患者6例，臨床經(jīng)驗(yàn)顯示明顯改善患者焦慮情緒，尚有待于進(jìn)一步科學(xué)設(shè)計(jì)。

2．7 圖片式康復(fù)指導(dǎo)分期功能康復(fù) 術(shù)后3～15 d主要進(jìn)行床上醫(yī)療體操，重點(diǎn)恢復(fù)肌力，保障組合組織瓣成活。第二期皮瓣移植成活，切口完全愈合3周后，開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，按摩周緣瘢痕，4～6次/d，使用喜遼妥乳劑軟化瘢痕，以促進(jìn)足部負(fù)重行走時(shí)不致引起瘢痕潰破、疼痛，由于皮瓣轉(zhuǎn)移后淺感覺(jué)差，深感覺(jué)良好，早期患者可部分負(fù)重，并逐漸加大負(fù)重量，鼓勵(lì)患者早期負(fù)重行走，可以減少本體感覺(jué)損傷，避免肌肉萎縮。如疼痛較重，則需拄拐行走。第三期開(kāi)始鼓勵(lì)患者在關(guān)節(jié)無(wú)痛范圍內(nèi)進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，從一個(gè)平面開(kāi)始，如背伸、跖屈，并逐漸過(guò)渡到多個(gè)平面，同時(shí)配合理療和體育鍛煉，如游泳。如果患者可以無(wú)跛行行走，踝關(guān)節(jié)可達(dá)到正常活動(dòng)范圍，傷側(cè)可完成提踵動(dòng)作，即可進(jìn)行抗阻力肌肉鍛煉，如抗阻力足跖屈外翻，練習(xí)腓骨肌力量。提踵，雙足交替跨臺(tái)階，平衡板訓(xùn)練恢復(fù)本體感覺(jué)等，并逐漸開(kāi)始恢復(fù)體育活動(dòng)。

［1］王劍利，足骨及軟組織損傷缺損的組合組織修復(fù)臨床研究［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志．2004，6(12):1330 －1333．

［2］李 青，髂骨移植治療骨缺損的臨床研究進(jìn)展［J］．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊．2009，11(2):241 －243．

［3］譚朝霞，漸進(jìn)性肌肉放松緩解四肢骨折擇期手術(shù)患者焦慮狀態(tài)的研究［J］．醫(yī)學(xué)信息(上旬刊)，2010，5(4):772 －773．