孫永建，李華龍，孔 圳，常思靈

(1南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣州510515;2廣東醫(yī)學(xué)院)

肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，目前尚無有效治療方法，有學(xué)者提倡早期應(yīng)用外固定架治療，以減少對關(guān)節(jié)附近軟組織的損傷，同時提供足夠的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性［1］。2011年9月～2013年9月，我們采用改良Ilizarov環(huán)形外固定架輔助肘關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)治療屈曲型肘關(guān)節(jié)僵硬40例，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 40例屈曲型肘關(guān)節(jié)僵硬患者，男26例，女14例;年齡11～54歲，平均31.4歲。病程6～13個月，平均9.4個月。創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)屈曲畸形32例，其中原發(fā)病為肱骨髁上骨折6例，肱骨髁間骨折12例，孟氏骨折5例，橈骨小頭骨折4例，肘部損傷“三聯(lián)征”5例;先天性肘關(guān)節(jié)屈曲畸形8例。肘關(guān)節(jié)平均活動度約 30.4°，Mayo評分平均 42.3分。

1.2 手術(shù)及改良Ilizarov環(huán)形外固定架方法 于全麻或臂叢麻醉下常規(guī)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)，手法松解肘關(guān)節(jié)后屈曲活動度平均約100°。外展患肢，于三角肌止點(diǎn)下方3 cm處作為進(jìn)針平面，用兩枚交叉針固定上臂圓環(huán)。將克氏針打入肘關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)軸(肱骨小頭外側(cè)面的外側(cè)副韌帶的起點(diǎn)與肱骨內(nèi)上髁前下方的連線)。C形臂X線機(jī)透視顯示克氏針順利穿過旋轉(zhuǎn)軸后于前臂尺骨中段鉆入兩枚交叉針，固定外固定架。擰緊外固定架，調(diào)節(jié)外固定架上旋鈕，拉開、松解肘關(guān)節(jié)囊15 min。C形臂X線機(jī)透視見肘關(guān)節(jié)囊與術(shù)前X線對比明顯松解后，先旋轉(zhuǎn)雙側(cè)鉸鏈關(guān)節(jié)的螺紋桿，撐開肘關(guān)節(jié)間隙，后期逐步調(diào)整肘前牽伸桿上的螺母，進(jìn)行軟組織牽張矯正屈肘畸形。牽伸速度為1 mm/d，根據(jù)患者軟組織情況及上肢感覺調(diào)整牽伸速度，避免患肢出現(xiàn)疼痛或麻木，定期復(fù)查肘關(guān)節(jié)X線，保證關(guān)節(jié)鉸鏈與肘關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心一致，必要時調(diào)整關(guān)節(jié)鉸鏈的位置。矯形結(jié)束后患肢維持在矯形位置2～3周，手術(shù)結(jié)束6～8周后拆除外固定架，之后進(jìn)行適當(dāng)理療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)順利?；颊攉@得12～24個月隨訪，肘關(guān)節(jié)平均最大活動度為 109.3°，與術(shù)前(30.4°)相比，P＜0.05;Mayo評分為81.4分，與術(shù)前(42.3 分)相比，P＜0.05。未發(fā)生針道感染、外固定架松動、神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥。

3 討論

肘關(guān)節(jié)的主要功能是伸屈和旋轉(zhuǎn)，至少需有100°的肘關(guān)節(jié)屈伸范圍(130°～30°)和旋前旋后各50°的范圍才能滿足日常活動［1］。肘關(guān)節(jié)是異位骨化及骨化性肌炎的好發(fā)部位，肘關(guān)節(jié)周圍骨折處理困難，既要求牢固固定以保證肘關(guān)節(jié)的連續(xù)性，又要求有一定的功能鍛煉來減少肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，創(chuàng)傷是肘關(guān)節(jié)僵硬最常見的病因。肘關(guān)節(jié)僵硬傳統(tǒng)的治療方法是肘關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)，該手術(shù)需要切開肘關(guān)節(jié)囊及內(nèi)外側(cè)副韌帶，切除異位骨化并清理關(guān)節(jié)腔，不僅可能造成術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)，還會出現(xiàn)異位骨化的加重及肘關(guān)節(jié)殘余軟骨的丟失［2］。由于術(shù)后切口部位疼痛、肌力不足及肘關(guān)節(jié)周圍的瘢痕攣縮等，導(dǎo)致患者術(shù)肢無法進(jìn)行良好的功能恢復(fù)鍛煉［3］，往往會再發(fā)僵硬。

傳統(tǒng)Ilizarov肘關(guān)節(jié)外固定架由環(huán)形外固定器和肘關(guān)節(jié)處鉸鏈構(gòu)成，關(guān)節(jié)鉸鏈處的旋轉(zhuǎn)中心較難確定。改良Ilizarov肘關(guān)節(jié)外固定架是根據(jù)肘關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及活動特點(diǎn)，設(shè)計(jì)成允許圍繞肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心進(jìn)行有效控制的運(yùn)動環(huán)形外固定裝置，鉸鏈關(guān)節(jié)處設(shè)計(jì)一圓孔，由此孔穿一細(xì)克氏鋼針，就能準(zhǔn)確確定肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸，能均勻、對稱牽開并保持關(guān)節(jié)間隙，同時提供關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，可以允許術(shù)后前臂即旋前、旋后及早期屈伸功能鍛煉，這是預(yù)防術(shù)后再僵硬的關(guān)鍵［4，5］。改良Ilizarov肘關(guān)節(jié)外固定架是從肱骨處安裝兩個圓環(huán)，圓環(huán)之間用3～4根螺桿固定;前臂中1/3部分安裝一個半環(huán)裝置，半環(huán)與前臂遠(yuǎn)端的圓環(huán)之間由2～3根螺紋桿連接;前臂與上臂圓環(huán)跨過肘關(guān)節(jié)，各由2根帶鉸鏈關(guān)節(jié)的螺桿連接?；颊咄ㄟ^在外固定器上增加延長器進(jìn)行屈伸活動鍛煉，在感到疼痛時通過延長器進(jìn)行微量延長，在患者可以接受的限度下逐步達(dá)到滿意的屈伸度，相應(yīng)韌帶和關(guān)節(jié)囊的膠原纖維排列會順應(yīng)力學(xué)方向生長重建，同時避免了關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱和韌帶、關(guān)節(jié)囊的再次粘連和短縮［6］。橈骨小頭和尺骨冠突被認(rèn)為是肘關(guān)節(jié)骨性穩(wěn)定的重要標(biāo)志。橈骨小頭切除術(shù)后，即使損失一小部分的冠狀突亦會產(chǎn)生進(jìn)行性屈肘肘關(guān)節(jié)脫位［7］。本組4例橈骨小頭骨折患者，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差，使用改良Ilizarov外固定架能提供足夠的穩(wěn)定性。改良Ilizarov外固定架使用的適應(yīng)證［8］:①對所有受傷結(jié)構(gòu)進(jìn)行修復(fù)或重建后肘關(guān)節(jié)持續(xù)不穩(wěn);②術(shù)后需要保護(hù)被修復(fù)的結(jié)構(gòu);③肘關(guān)節(jié)骨折脫位后延誤治療(如3～4周);④關(guān)節(jié)需長期制動/活動(如開放性傷口等)。改良Ilizarov外固定架肘關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)的關(guān)鍵在于確定肘關(guān)節(jié)中心點(diǎn)，僵硬肘關(guān)節(jié)中心點(diǎn)的確立與傳統(tǒng)創(chuàng)傷肘關(guān)節(jié)鉸鏈外固定術(shù)中心點(diǎn)的確定方式不同，僵硬肘關(guān)節(jié)行牽引術(shù)后，肘關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)正常，此時的肘關(guān)節(jié)中心點(diǎn)發(fā)生上移。因此，對肘關(guān)節(jié)進(jìn)行牽引所得的間隙即為肘關(guān)節(jié)中心點(diǎn)上移的程度，即首先通過C形臂X線機(jī)透視得到肘關(guān)節(jié)中心點(diǎn)，其后依照患者肘關(guān)節(jié)屈伸活動的范圍，分別將肘關(guān)節(jié)中心點(diǎn)上移10～15 mm，通過這樣的方式，有效增加僵硬肘關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙，加大肘關(guān)節(jié)的活動范圍。術(shù)中應(yīng)注意針道位置，避免損傷神經(jīng)血管。

本組患者肘關(guān)節(jié)屈曲畸形，活動范圍＜100°;患者強(qiáng)烈要求手術(shù);神經(jīng)、肌肉功能與皮膚基本正常;患者經(jīng)最初治療后，關(guān)節(jié)仍然僵硬，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差。符合改良Ilizarov外固定架使用的適應(yīng)證。在施行改良Ilizarov外固定架輔助肘關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)后，患者的屈伸范圍明顯改善，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好，創(chuàng)傷小，可控制肘關(guān)節(jié)按旋轉(zhuǎn)肘進(jìn)行早期功能鍛煉，但其對旋轉(zhuǎn)范圍的改善作用不大，且操作技術(shù)要求較高，同時存在一些并發(fā)癥，如術(shù)中置釘不當(dāng)可引起橈神經(jīng)損傷或骨折，術(shù)后針道感染等，且外固定費(fèi)用較高;因此術(shù)中要注意克氏針的位置，避免損傷神經(jīng)血管，術(shù)后針道常規(guī)進(jìn)行乙醇護(hù)理，預(yù)防感染。

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