潘子翔，邢學(xué)武

(天津市第一中心醫(yī)院，天津300192)

骨筋膜室綜合征是由于骨筋膜室內(nèi)的內(nèi)容物增多或容積減少而使其內(nèi)的肌肉和神經(jīng)缺血，導(dǎo)致肌肉發(fā)生缺血性肌攣縮，甚至神經(jīng)麻痹、肌肉壞死的一列癥狀。骨筋膜室綜合征分急性和慢性兩種，急性骨筋膜室綜合征(ACS)常由骨折引起，早期診斷和治療往往較及時(shí)。慢性骨筋膜室綜合征(CCS)以劇烈運(yùn)動(dòng)后復(fù)發(fā)性疼痛為特征［1］，因此又被稱為慢性勞累性骨筋膜室綜合征。CCS在日常生活中更常見(jiàn)，常不伴有骨折，常常被忽視?，F(xiàn)將CCS診治進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 流行病學(xué)

任何年齡及職業(yè)的人都可能發(fā)生CCS，但CCS最常見(jiàn)于年輕運(yùn)動(dòng)員，因?yàn)槟贻p運(yùn)動(dòng)員經(jīng)常參加高強(qiáng)度且重復(fù)性的體育活動(dòng)。下肢CCS常見(jiàn)于新兵、競(jìng)速跑及球類參賽運(yùn)動(dòng)員，上肢CCS常見(jiàn)于摩托車司機(jī)及摩托車賽車手［2］，也偶見(jiàn)于小提琴手及職業(yè)爬樹(shù)人員。下肢多于上肢，其中小腿為好發(fā)部位，但近年來(lái)關(guān)于其他部位CCS的報(bào)道逐漸增多，包括前臂、肩部、臀部、大腿以及足部。雙側(cè)CCS也很常見(jiàn)，Takebayashi等［3］報(bào)道，75% 患者出現(xiàn)雙側(cè) CCS，50%患者累及多個(gè)間室。

2 發(fā)病機(jī)制

CCS的發(fā)病機(jī)制尚不明確，該病以筋膜間室壓力異常升高導(dǎo)致組織灌注障礙及缺血性疼痛為特點(diǎn)。

2.1 缺血學(xué)說(shuō) 持該學(xué)說(shuō)者認(rèn)為，局部的血流灌注減少、肌肉含水量增加、乳酸濃度增高是主要原因。相對(duì)閉合的骨筋膜室內(nèi)病理性內(nèi)壓增高導(dǎo)致進(jìn)一步缺血、疼痛、功能減低。Edmundsson等［4］證實(shí)了局部缺血的存在。同時(shí)也有學(xué)者持相反觀點(diǎn)。Trease等［5］實(shí)驗(yàn)證實(shí)根據(jù)癥狀和骨筋膜室內(nèi)壓升高診斷為CCS的患者不存在絕對(duì)血流灌注的減少。

2.2 易患因素學(xué)說(shuō) 支持該學(xué)說(shuō)學(xué)者［6］認(rèn)為，容易患CCS是因?yàn)榻馄式Y(jié)構(gòu)原因。他們認(rèn)為肌筋膜增厚、僵硬使其順應(yīng)性減低，慢性微創(chuàng)傷和炎癥使得肌肉和肌筋膜粘連和瘢痕增多，二者之間的滑動(dòng)度減小，從而進(jìn)一步減少其順應(yīng)性，使肌筋膜內(nèi)感覺(jué)小體受刺激導(dǎo)致CCS的發(fā)生。但也有學(xué)者持反對(duì)意見(jiàn)，Dahl等［7］實(shí)驗(yàn)顯示正常人平均筋膜硬度為0.120 N/(mg·mm)，而 CCS 患者平均為 0.070 N/(mg·mm)，該差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明筋膜僵硬增厚與CCS無(wú)關(guān)。

2.3 靜脈高壓學(xué)說(shuō) 持該觀點(diǎn)學(xué)者［8，9］認(rèn)為下肢深靜脈血栓、嚴(yán)重靜脈功能不全、靜脈潰瘍等原因可導(dǎo)致靜脈高壓，逐漸升高的靜脈壓導(dǎo)致皮膚及皮下組織硬化、水腫、靜脈淤滯，從而發(fā)展成為CCS。

3 臨床表現(xiàn)

CCS患者表現(xiàn)與ACS不同，當(dāng)誘發(fā)運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)，骨筋膜室內(nèi)壓力逐漸升高，導(dǎo)致下肢出現(xiàn)疼痛及感覺(jué)異常，并迫使運(yùn)動(dòng)員停止活動(dòng)。只要運(yùn)動(dòng)停止，受累骨筋膜室內(nèi)壓力就會(huì)降到正常水平，不適感也隨之消失。引起慢性腿痛的原因有多種，如應(yīng)力性骨折、外脛夾、腘動(dòng)脈壓迫綜合征、肌疝及腓總神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、隱神經(jīng)壓迫綜合征，因此診斷CCS需除外上述疾?。?］。

4 診斷

4.1 臨床診斷 目前普遍將筋膜間室內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測(cè)作為診斷CCS的金標(biāo)準(zhǔn)。但I(xiàn)CP的異常標(biāo)準(zhǔn)也尚未統(tǒng)一，最被廣泛接受的是Pedowitz等［10］1990年提出的(休息時(shí)ICP＞15 mmHg，運(yùn)動(dòng)后1 min ICP＞30 mmHg)，但也有越來(lái)越多的學(xué)者將運(yùn)動(dòng)后ICP＞35 mmHg作為診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］。以上標(biāo)準(zhǔn)均是針對(duì)下肢提出的，而無(wú)法適用于上肢。Ardolino等［12］測(cè)量了前臂屈肌及伸肌間室運(yùn)動(dòng)前后的正常壓力(伸肌間室運(yùn)動(dòng)前2～27 mmHg、運(yùn)動(dòng)后2～24 mmHg，屈肌間室運(yùn)動(dòng)前1～19 mmHg、運(yùn)動(dòng)后0～19 mm-Hg)。選用不同診斷標(biāo)準(zhǔn)也反映了醫(yī)生臨床實(shí)踐中的重大變化［13］。Orlin 等［14］對(duì) 40 例根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷CCS并進(jìn)行切開(kāi)減張的患者進(jìn)行術(shù)后2 a隨訪發(fā)現(xiàn)，小腿疼痛大幅度且持續(xù)緩解。這說(shuō)明診斷CCS也可依據(jù)臨床表現(xiàn)而非ICP。故診斷CCS時(shí)應(yīng)注重結(jié)合病史與癥狀，在處理運(yùn)動(dòng)傷患者時(shí)要警惕CCS的發(fā)生。受累筋膜間室的壓力只在運(yùn)動(dòng)時(shí)升高，這導(dǎo)致CCS的診斷比較困難。因此懷疑CCS的患者測(cè)量壓力時(shí)必須在引發(fā)癥狀活動(dòng)結(jié)束后立即測(cè)量。通常，臨床醫(yī)生放棄測(cè)量ICP，主要依靠病史及體征進(jìn)行診斷［15］。

4.2 影像學(xué)診斷 ACS發(fā)病迅速，沒(méi)有時(shí)間行影像學(xué)檢查，一般通過(guò)臨床診斷。而CCS通常也是通過(guò)測(cè)量ICP來(lái)診斷，然而，ICP監(jiān)測(cè)畢竟是一種有創(chuàng)檢查，伴隨有疼痛、出血、感染以及神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。因此越來(lái)越多學(xué)者傾向于使用影像學(xué)檢查來(lái)替代有創(chuàng)測(cè)壓。

4.2.1 MRI MRI可以敏感地顯示出運(yùn)動(dòng)后肌肉T2信號(hào)增高，而增高的信號(hào)可能是由于運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外水的轉(zhuǎn)移引起。水的異常轉(zhuǎn)移以及筋膜間室水腫均與CCS形成有關(guān)，因此MRI就可以作為一種無(wú)創(chuàng)檢查用來(lái)診斷CCS。需要注意的是，需要與運(yùn)動(dòng)后正常肌肉內(nèi)出現(xiàn)的生理反應(yīng)性高信號(hào)相鑒別［16］。Litwiller等［17］應(yīng)用定量 T2-mapping 軟件、特制的肢體線圈以及掃描儀內(nèi)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目嘗試建立MRI評(píng)估CCS的方法。該研究涉及50例，通過(guò)測(cè)定14例CCS患者、無(wú)癥狀志愿者以及由于其他原因?qū)е侣酝韧椿颊哌\(yùn)動(dòng)后的T2信號(hào)發(fā)現(xiàn)，CCS患者T2增高信號(hào)的形式與程度明顯不同于其余受試者。CCS患者增高的T2信號(hào)明顯多于其他受試者，CCS患者T2信號(hào)峰值出現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)后的第一個(gè)恢復(fù)期，而其余受試者出現(xiàn)于運(yùn)動(dòng)期。用MRI診斷CCS的靈敏度為96%，特異度為90%。因此該技術(shù)可以作為無(wú)創(chuàng)檢查手段用來(lái)監(jiān)測(cè)ICP，有廣闊的應(yīng)用前景。因Litwiller等的MRI高診斷正確率是在特定實(shí)驗(yàn)條件下得出的，故診斷時(shí)需考慮正常情況下T2信號(hào)強(qiáng)度及持續(xù)性的變異。Gielen等［18］研究顯示CCS患者的T2信號(hào)是降低而非升高。因此，MRI能否在別的臨床個(gè)體有可重復(fù)性，應(yīng)用范圍擴(kuò)大后還能否有如此高的陽(yáng)性準(zhǔn)確率以及能否用于測(cè)量進(jìn)行掃描儀外運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目等均不確定，有待進(jìn)一步研究。

4.2.2 超聲 超聲常用來(lái)診斷疾病，但還未在CCS的診斷中發(fā)揮作用。雖然超聲可以檢測(cè)單個(gè)間室，但間室容積、癥狀以及 ICP的相關(guān)性還不明確。Stiegler等［19］近來(lái)報(bào)道了ICP升高后的超聲影像特點(diǎn)，如深靜脈受壓、動(dòng)脈壁活動(dòng)增加、脛前動(dòng)脈末梢循環(huán)關(guān)閉等，但是該研究并未確立這些征象的診斷價(jià)值。

4.2.3 功能成像 雖然有研究表明核醫(yī)學(xué)檢查在診斷CCS時(shí)可以發(fā)揮作用，但近年來(lái)對(duì)功能成像能否用于CCS診斷仍有爭(zhēng)議。Andreisek等［20］將9例確診CCS患者、10例對(duì)照者的T2*(血氧依賴性)、動(dòng)脈MR信號(hào)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)雖然肌肉的血氧及灌注狀態(tài)不同，但MR信號(hào)卻無(wú)明顯異常。而Partovi等［21］研究表明，骨骼肌血氧依賴性MR可以用于評(píng)估CCS。

4.2.4 光學(xué)技術(shù) Abraham 等［22］于1998年最早報(bào)道可以運(yùn)用植入肌肉內(nèi)的光學(xué)探針將激光多普勒血流測(cè)定儀用于CCS診斷。而近年來(lái)將光學(xué)技術(shù)用于診斷CCS的研究熱點(diǎn)主要集中在近紅外光譜技術(shù)(NIRS)，該技術(shù)可以通過(guò)無(wú)創(chuàng)方式檢查出骨骼肌含氧量的不同。van den Brand等［23］2004年通過(guò)對(duì)比13例CCS患者與9例正常對(duì)照者，發(fā)現(xiàn)兩者肌肉含氧量與ICP不同。NIRS診斷的敏感度及特異度分別為90%、63%，已接近了ICP監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確度。van den Brand等［11］2005年對(duì)50例勞累性腿痛的患者進(jìn)行了前瞻性研究，將運(yùn)動(dòng)前后的ICP、MRI及NIRS進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，NIRS診斷CCS的敏感度高達(dá)85%。因此，NIRS不僅是一種無(wú)創(chuàng)檢查，同時(shí)具有便宜、便捷等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用前景廣闊。

5 治療

ACS屬于骨科急癥，必須進(jìn)行切開(kāi)減張術(shù)以防止肌肉和神經(jīng)發(fā)生不可逆壞死，而CCS患者只要停止誘發(fā)運(yùn)動(dòng)且間室壓力降低后就可以先予保守治療，方法包括理療、脫水、鎮(zhèn)痛及患肢制動(dòng)等。如果保守治療無(wú)效可再選擇筋膜切開(kāi)減張術(shù)。CCS患者的減張術(shù)不同于ACS患者，不僅切口小，而且不需要反復(fù)清創(chuàng)。目前筋膜切開(kāi)減張是唯一被廣泛接受用來(lái)治療CCS的手術(shù)方法，Pierret等［24］對(duì)234例小腿CCS行筋膜切開(kāi)減張患者進(jìn)行手術(shù)滿意度問(wèn)卷調(diào)查，患者非常滿意68.4%，比較滿意23.9%，不滿意7.7%。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與普及，也有學(xué)者嘗試用內(nèi)鏡治療CCS。Jans等［25］對(duì)154例出現(xiàn)前臂CCS的摩托賽車手進(jìn)行內(nèi)鏡手術(shù)減壓，結(jié)果表明該方法有效可靠，且創(chuàng)傷小恢復(fù)快。但該方法僅被用于前臂屈肌筋膜間室，是否適用于其他部位仍有待進(jìn)一步觀察研究。

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