王志剛屈鐵男 崔書豪 陳洪瑜

（青島開發(fā)區(qū)第一人民醫(yī)院骨一科，山東青島 266555）

髖臼骨折手術(shù)治療后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素分析

王志剛*屈鐵男 崔書豪 陳洪瑜

（青島開發(fā)區(qū)第一人民醫(yī)院骨一科，山東青島 266555）

背景：髖臼骨折多為高能量損傷所致，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)是最佳治療方式。但骨折類型、手術(shù)入路、復(fù)位質(zhì)量、年齡、手術(shù)時(shí)機(jī)等會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生影響。因此，分析影響手術(shù)效果的關(guān)鍵因素十分必要。

目的：探討手術(shù)治療髖臼骨折后影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的因素。

方法：選擇 2010 年 1 月至 2013 年10 月手術(shù)治療且隨訪資料完整的髖臼骨折患者 42 例，18 例采用 Kocher-Langenbeck入路，14 例采 用 髂 腹 股溝入路，10 例 采 用 前后聯(lián)合入路。 術(shù) 后 采 用 Matta 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng)定骨折復(fù)位 情 況 。 采用改良的Merled'Aubigne-Postel評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者髖關(guān)節(jié)功能。對(duì)可能影響手術(shù)療效的指標(biāo)（如性別、年齡、手術(shù)時(shí)機(jī)、骨折類型、手術(shù)入路、復(fù)位質(zhì)量等）進(jìn)行單因素及多因素 Logistic 回歸分析，篩查影響手術(shù)療效的危險(xiǎn)因素。

結(jié)果：術(shù)后14例達(dá)到解剖復(fù)位，20例良好復(fù)位，8例一般復(fù)位。切口均甲級(jí)愈合，未出現(xiàn)感染。全部患者術(shù)后隨訪12～26個(gè)月，平均19個(gè)月。X線檢查示骨折于術(shù)后10～18周愈合，平均14周。術(shù)后出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷4例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，股骨頭缺血壞死2例，異位骨化7例。術(shù)后6個(gè)月時(shí)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定為優(yōu)13例，良21例，可5例，差3例，優(yōu)良率為81%。單因素分析結(jié)果顯示性別、年齡、手術(shù)入路、髖關(guān)節(jié)脫位與手術(shù)療效無明顯關(guān)系（P＞0.05），而手術(shù)時(shí)機(jī)、骨折類型、復(fù)位質(zhì)量、異位骨化與手術(shù)療效有關(guān)（P＜0.05）。多因素分析顯示骨折類型、手術(shù)時(shí)機(jī)、復(fù)位質(zhì)量是影響手術(shù)效果的獨(dú)立因素（P＜0.05）。

結(jié)論：骨折類型、手術(shù)時(shí)機(jī)和復(fù)位質(zhì)量是影響髖臼骨折手術(shù)療效的獨(dú)立因素，而后兩者是相對(duì)可控的因素，治療時(shí)要選擇合適時(shí)機(jī)、盡量達(dá)到解剖復(fù)位，以期獲得良好的臨床結(jié)局。

髖臼骨折；內(nèi)固定治療；髖關(guān)節(jié)功能；影響因素

Background:Acetabular fracture is intraarticular fracture and mostly caused by high-energy injury.Surgical management is thought the best choice of treatment therapy.It is thought that the classification of fracture,surgical approach,quality of reduction,age and time of surgical treatment may influence the clinical outcome of treatment.So it is essential to explore the key influential factors related to therapeutic effect.

Objective:To explore influential factors of recovery of hip joint function after surgical treatment for acetabulum fracture.

Methods:A total of 42 patients with acetabulum fracture treated in our hospital between January 2010 and October 2013 were enrolled in the retrospective study.Open reduction and internal fixation were performed in 18 cases through Kocher-Langenbeck approach,14 cases through iliac inguinal approach,10 cases anterior and posterior approach.The reduction quality was assessed by the Matta standard.The function of hip joint was evaluated by modified Merled'Aubigne-Postel grading system.Logistic regression analysis for single factor and multiple factors was used to screen risk factors,such as gender,age,operation time,fracture type,surgical approach,reduction,etc)related to surgical curative effect.

Results:Anatomical reduction was achieved in 14 cases,good reduction in 20 cases and fair reduction in 8 cases.Primary healing was seen in all incisions and no infection occurred.The mean period of follow-up was 19 months(range,12-26 months).The mean fracture healing time was 14 weeks(range,10-18 months).Injury of sciatic nerve occurred 4 cases,traumatic arthritis in 4,ischemic necrosis of femoral head in 2,and heterotopic ossification in 7.The hip joint function was excellent in 13 cases,good in 21,fair in 5,and bad in 3 at 6 months after surgery.Single factor analysis showed that gender, age,surgical approach,or dislocation of hip joint had no significant relation with therapeutic effect(P>0.05),but operationtime,fracture type,quality of reduction,and heterotopic ossification were associated with curative effect(P<0.05).Multiple factors analysis showed that fracture type,operation time,reduction quality are the independent factors affecting clinical outcomes(P<0.05).

Conclusions:The classification of fracture,operation time and reduction quality are the independent factors influencing curative effect on acetabulum fractures.Operation time and reduction quality are relatively controllable factors.Therefore,it is necessary to choose appropriate operation time in order to achieve anatomical reduction and obtain good clinical outcomes. Key words:Acetabulum fracture;Internal fixation;Hip joint function;Influential factors

髖臼骨折多為高能量創(chuàng)傷引起的嚴(yán)重而復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，移位形式復(fù)雜。近年來，隨著影像學(xué)的發(fā)展、治療理念的更新及內(nèi)固定技術(shù)的提高，對(duì)移位的髖臼骨折采取手術(shù)治療已被大多數(shù)骨科醫(yī)生認(rèn)可。我院2010年1月至2013年10月采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療42例髖臼骨折患者，現(xiàn)收集患者治療及隨訪資料，分析手術(shù)效果及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本 組 患 者 42 例 ，男 32 例 ，女 10 例 ；年 齡 22～71歲，平均41歲。受傷原因：車禍傷21例，高處墜落傷13例，壓砸傷8例。入院后患者均常規(guī)攝骨盆正位、患髖前后位、髂骨斜位、閉孔斜位X線片，并行三維CT 重 建檢查 。按 照 Letoune1-Judet分 型：簡(jiǎn) 單骨 折22例（包括前柱骨折6例，前壁骨折2例，后壁骨折10例，后柱骨折4例）；復(fù)雜骨折20例（包括橫行后壁骨折4例，雙柱骨折12例，T形骨折2例，后柱后壁骨折2例）。合并髖關(guān)節(jié)脫位9例，肋骨骨折3例，腹腔臟器損傷2例，泌尿系損傷2例，股骨骨折4例，脛腓骨骨折6例?；颊呤軅潦中g(shù)時(shí)間＜2周的37例，＞2周的5例。

1.2 手術(shù)方法

入院后首先積極處理危及生命的合并傷，合并其他部位骨折者先行手法整復(fù)外固定，然后根據(jù)骨折具體情況與髖臼骨折同時(shí)或二期再行手術(shù)處理。合并髖關(guān)節(jié)脫位者均急診于全身麻醉下行手法整復(fù)術(shù)，所有患者均行牽引治療。待患者全身狀況穩(wěn)定后，行髖臼骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。后壁骨折、后柱骨折、“T”形骨折、后壁伴后柱骨折、橫形伴后壁骨折共 22例采用俯臥位 K-L入路，前壁骨折、前柱骨折 8例采用仰臥位髂腹股溝入路，雙柱骨折12例采用“漂浮體位”前后聯(lián)合入路。術(shù)中采用專用復(fù)位器具，根據(jù)骨折具體形態(tài)以骨盆重建接骨板和拉力螺釘固定，術(shù)畢常規(guī)置負(fù)壓引流管。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后 24～48 h 拔除引流管；術(shù)后 4 周內(nèi)常規(guī)口服利伐沙班，每次 10 mg，每日 1 次。術(shù)后 3 d 開始被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)、肌肉收縮鍛煉，術(shù)后 5 d 行主動(dòng)活動(dòng)，2～4周在床上坐起，8周開始部分負(fù)重，術(shù)后14～18周負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后采用 Matta 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定骨折復(fù)位情況，根據(jù) X線片骨折移位程度將復(fù)位質(zhì)量分為解剖復(fù)位（最大移 位 0～1 mm）、良 好 復(fù) 位（ 移 位 2～3 mm）、一 般 復(fù) 位（移位＞3 mm）。并觀察切口愈合、骨折愈合、并發(fā)癥情況[1]。

術(shù) 后 隨 訪 6 個(gè) 月 時(shí) 采 用 改 良 Merled'Aubigne-Postel評(píng)分系統(tǒng)（表 1）評(píng)價(jià)患者髖關(guān)節(jié)功能，以 18 分為優(yōu)，15～17 分為良，13～14 分為可，＜13 分為差[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用c2檢驗(yàn)，對(duì)各相關(guān)指標(biāo)先進(jìn)行單因素分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)再進(jìn)行 Logistic多因素回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表 1 改良的 Merled'Aubigne-Postel評(píng)分系統(tǒng)

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療情況

42例患者骨折復(fù)位情況：解剖復(fù)位14例，良好復(fù)位20例，一般復(fù)位8例。術(shù)后切口均甲級(jí)愈合，未出現(xiàn)切口感染。X線檢查示骨折于術(shù)后10～18周愈合，平均14周。全部患者術(shù)后隨訪12～26個(gè)月，平均19個(gè)月；出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷4例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，股骨頭缺血壞死2例，異位骨化7例。術(shù)后6個(gè)月時(shí)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定為優(yōu)13例，良21例，可5例，差3例，優(yōu)良率為81%。

2.2 影響手術(shù)療效相關(guān)因素分析

單因素分析結(jié)果顯示性別、年齡、手術(shù)入路、髖關(guān)節(jié)脫位與手術(shù)療效無明顯關(guān)系（P＞0.05），而手術(shù)時(shí)機(jī)、骨折類型、復(fù)位質(zhì)量、異位骨化與手術(shù)療效有關(guān)（P＜0.05）。見表2。

表2 影響手術(shù)療效的相關(guān)指標(biāo)單因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素回歸分析，結(jié)果顯示骨折類型、手術(shù)時(shí)機(jī)、復(fù)位質(zhì)量是影響手術(shù)效果的獨(dú)立因素（P＜0.05）。見表3。

3 討論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)

髖臼骨折手術(shù)療效與傷后距手術(shù)時(shí)間密切相關(guān)，有研究顯示髖臼骨折1周內(nèi)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，超過10 d由于瘢痕形成造成復(fù)位困難，超過3周的骨折端將有骨痂和瘢痕組織生成，且隨著損傷時(shí)間的延長(zhǎng)，軟組織出現(xiàn)攣縮及骨界面消失，復(fù)位困難，影響手術(shù)療效，因此以傷后 4～7d 手術(shù)為佳[3]。Mears 等[4]研究顯示髖臼骨折后 2 d、3～10 d、11～21 d 手術(shù)的解剖復(fù)位率分別為 76%、68%、54%；骨折 11 d 后手術(shù)解剖復(fù)位率顯著低于10 d內(nèi)手術(shù)。而本文患者手術(shù)時(shí)間為傷后 3～16 d，在傷后 10 d 內(nèi)手術(shù)的患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高 于 10 d 后手術(shù)者，且 多因素分析顯示，手術(shù)時(shí)機(jī)是影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的獨(dú)立因素，因此對(duì)于合并嚴(yán)重多發(fā)傷的患者，應(yīng)在生命體征平穩(wěn)情況下爭(zhēng)取10 d內(nèi)手術(shù)。

表 3 影響手術(shù)療效的相關(guān)指標(biāo)的多因素 Logistic 回歸分析

3.2 骨折類型

Mayo[5]提出影響髖臼骨折治療的五大因素：①骨折類型；②局部軟組織條件；③主要相關(guān)系統(tǒng)性損傷的表現(xiàn)；④年齡及相關(guān)功能狀態(tài)；⑤損傷到手術(shù)的時(shí)間間隔。在所有的影響因素中，骨折類型是最重要的決定因素，也是手術(shù)入路、內(nèi)固定應(yīng)用的依據(jù)。Selvey 等[6]研究顯示髖臼骨折術(shù)后療效與手術(shù)能否取得解剖復(fù)位有關(guān)，而骨折的嚴(yán)重程度則是決定手術(shù)能否取得解剖復(fù)位的重要因素。通常情況下，簡(jiǎn)單骨折創(chuàng)傷較小，復(fù)位相對(duì)容易，能夠達(dá)到完全解剖復(fù)位；而復(fù)雜骨折尤其是粉碎骨折很難達(dá)到解剖復(fù)位，影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；并且髖臼粉碎性骨折骨血運(yùn)損害、軟骨損傷嚴(yán)重，術(shù)后發(fā)生股骨頭缺血壞死及軟骨溶解的概率明顯增加，也是影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的因素。本文就出現(xiàn)2例患者術(shù)后隨訪16個(gè)月時(shí)發(fā)生股骨頭缺血性壞死，均行人工髖關(guān)節(jié)置換。此外陳舊性骨折由于骨痂和瘢痕組織等原因也難以達(dá)到解剖復(fù)位。可見復(fù)雜骨折創(chuàng)傷較重，臨床恢復(fù)效果較差，本文研究顯示簡(jiǎn)單骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于復(fù)雜手術(shù)患者，且骨折嚴(yán)重程度也影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的獨(dú)立因素。

3.3 復(fù)位質(zhì)量

解剖復(fù)位的意義：髖臼骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折解剖復(fù)位及關(guān)節(jié)面穩(wěn)定是術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要保證。Matta 等[7]認(rèn)為解剖復(fù)位是髖臼骨折患者術(shù)后獲得良好關(guān)節(jié)功能的基礎(chǔ)，Letournel等[8]研究顯示術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及異位骨化的發(fā)生率還與能夠達(dá)到解剖復(fù)位有關(guān)，可見穩(wěn)定的解剖復(fù)位是影響髖臼骨折手術(shù)療效的關(guān)鍵。本文研究顯示解剖復(fù)位、良好復(fù)位、一般復(fù)位患者手術(shù)療效優(yōu)良率差異顯著，且多因素分析顯示復(fù)位質(zhì)量是影響手術(shù)療效的獨(dú)立因素，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9-11]。因此對(duì)髖臼骨折的治療，應(yīng)同其他關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則一樣，盡可能做到解剖復(fù)位。

骨折復(fù)位技巧、內(nèi)固定方式的選擇：髖臼骨折關(guān)節(jié)面的準(zhǔn)確復(fù)位與穩(wěn)定固定是功能恢復(fù)的重要保證[12-14]。通過本組42例手術(shù)總結(jié)出以下經(jīng)驗(yàn)：復(fù)位應(yīng)牽引和器械相結(jié)合，復(fù)位按照一定的順序：涉及柱和壁同時(shí)骨折者，宜先復(fù)位柱，再?gòu)?fù)位壁；合并有高位髂骨骨折者應(yīng)先復(fù)位、固定髂骨，然后再處理髖臼；前后柱同時(shí)須復(fù)位固定者，宜先復(fù)位前柱，再?gòu)?fù)位后柱。髂骨的復(fù)位可通過髂嵴插入Schanz螺釘控制髂骨的旋轉(zhuǎn)；對(duì)分離、旋轉(zhuǎn)移位的骨折通過雙螺釘法以 Faraberf鉗復(fù)位；對(duì)于橫形骨折、雙柱骨折拉力螺釘?？墒狗蛛x的骨折獲得良好的復(fù)位，但拉力螺釘?shù)姆较蚩刂票容^困難；后壁骨折可先采用拉力螺釘固定再使用重建板固定；必須準(zhǔn)確無誤地固定髖臼的每一塊移位骨塊，注意檢查四方體盆面的平整度，通過手指觸摸來理解后柱是否存在未糾正的旋轉(zhuǎn)移位，重建接骨板的預(yù)彎十分重要，良好的預(yù)彎亦矯正殘存的移位；術(shù)中及時(shí)用“C”型臂X線機(jī)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)正位、髂斜位及閉斜位觀察，辨認(rèn)髖臼各柱、壁、線、切跡，髖臼與股骨頭中心的對(duì)應(yīng)關(guān)系，查看螺釘及接骨板的位置，尤其是可能穿透關(guān)節(jié)面的螺釘。

3.4 手術(shù)入路

選擇合適的髖臼骨折手術(shù)入路有利于充分暴露骨折，減少手術(shù)創(chuàng)傷，有利于實(shí)現(xiàn)骨折解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，也是保證手術(shù)成功、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵因素之一[15]。在本組病例中我們對(duì)前壁骨折、前柱骨折、采用髂腹股溝入路，后壁骨折、后柱骨折、“T”形骨折、后壁伴后柱骨折、橫形伴后壁骨折采用K-L入路；雙柱骨折采用前后聯(lián)合入路，取得滿意療效。雖然本文不同手術(shù)入路患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率無明顯差異，但是手術(shù)入路的選擇仍然是影響療效的關(guān)鍵因素，臨床選擇手術(shù)入路時(shí)除了以骨折類型及移位情況為主要依據(jù)外，還應(yīng)考慮不同手術(shù)入路相關(guān)副損傷、可能的并發(fā)癥及手術(shù)時(shí)間等因素[16]。此外選擇不同手術(shù)入路時(shí)還需注意體位配合，Negrin 等[17]研究顯示髖臼骨折 K-L 入路側(cè)臥位手術(shù)時(shí)，大腿重量會(huì)增加復(fù)位難度，進(jìn)而影響手術(shù)效果，而俯臥位時(shí)則可避免這種情況的發(fā)生，本文 K-L入路手術(shù)均采用俯臥位，未出現(xiàn)體位因素對(duì)手術(shù)的不利影響。

3.5 異位骨化

髖臼骨折術(shù)后異位骨化發(fā)生率可達(dá)18%～90%，研究認(rèn)為異位骨化與局部或全身成骨刺激、抑制因素的相互作用有關(guān)[18]。髖臼骨折手術(shù)發(fā)生異位骨化的主要危險(xiǎn)因素是從髂骨上及關(guān)節(jié)周圍區(qū)域剝離軟組織的范圍較大，主要發(fā)生在延長(zhǎng)的髂股入路以及后 入 路 時(shí)[19]。 本 組 患 者 出 現(xiàn) 7 例 異 位 骨 化 ，我 們 認(rèn)為，損傷因子大量釋放導(dǎo)致的無菌性炎癥，可能是導(dǎo)致異位骨化的主要原因，因此術(shù)中輕柔操作、仔細(xì)的軟組織縫合以及恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻拰?duì)預(yù)防異位骨化可能有積極作用。

近年來髖臼骨折手術(shù)技術(shù)取得了長(zhǎng)足發(fā)展，但也存在一些的問題，諸如手術(shù)入路的選擇、手術(shù)時(shí)機(jī)和內(nèi)固定的選擇，對(duì)于涉及四方區(qū)的髖臼骨折，在進(jìn)行復(fù)位、內(nèi)固定時(shí)仍有一定困難。本研究明確了骨折類型、手術(shù)時(shí)機(jī)和復(fù)位質(zhì)量是影響髖臼骨折手術(shù)療效的獨(dú)立因素，而后兩者是相對(duì)可控的因素，治療時(shí)要選擇合適時(shí)機(jī)、盡量達(dá)到解剖復(fù)位，以最大限度地恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能。

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Influential factors of hip joint functi on recovery after surgical treatment for acetabul um fracture

WANG Zhigang*,QU Tienan,CUI Shuhao,CHEN Hongyu
(Department of Orthopedics,First People's Hospital of Qingdao Development Zone,Qingdao 266555,Shandong,China)

*通信作者：王志剛，E-mail:470229893@qq.com