姚華珍　孫榮英

[摘要] 目的 探討人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理。 方法 對我院首例人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前的心理護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)以及術(shù)后引流管護(hù)理、切口護(hù)理、預(yù)防感染、預(yù)防下肢深靜脈血栓、功能鍛煉指導(dǎo)等護(hù)理措施進(jìn)行回顧總結(jié)。 結(jié)果 本例患者通過以上措施護(hù)理，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，隨訪術(shù)膝功能恢復(fù)良好。 結(jié)論 對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)，能促進(jìn)手術(shù)的成功及膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 膝關(guān)節(jié)；置換術(shù)；護(hù)理

[中圖分類號] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）03-165-03

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療晚期骨性關(guān)節(jié)炎、內(nèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病的最有效的方法[1]。其能有效地改善患膝功能，矯正畸形，減輕患者疼痛，使患者恢復(fù)正常生活[2]。而隨著社會(huì)的發(fā)展，人口老齡化及人們對生活質(zhì)量需求的提高，各種膝關(guān)節(jié)病變需要行膝關(guān)節(jié)置換的患者越來越多。我院于2013年6月實(shí)施首例人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)成功，療效滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者，女，66歲，于10+年前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，以活動(dòng)后癥狀加重，未做特殊處理，5+年前患者出現(xiàn)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛加劇，右膝關(guān)節(jié)跛行，于2013年6月5日入我院治療，經(jīng)檢查確診為雙膝重度膝關(guān)節(jié)炎。做好術(shù)前準(zhǔn)備于入院后4d在持續(xù)硬膜外麻醉下行右膝人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者因長期膝關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙，生活質(zhì)量較差，對手術(shù)的期望值很高，術(shù)前最關(guān)注的問題常常是術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)、醫(yī)生的水平和假體的使用[3]，擔(dān)心萬一手術(shù)失敗會(huì)給今后生活帶來更大的不便。我們針對患者這種心理狀態(tài)，主動(dòng)向患者及其家屬介紹該種手術(shù)的目的、方法、必要性以及手術(shù)的成功性及存在的一定風(fēng)險(xiǎn)，講解假體的相關(guān)知識(shí)，同時(shí)向他們介紹手術(shù)醫(yī)師的業(yè)務(wù)能力，取得患者及家屬的信任，消除患者緊張情緒，使其產(chǎn)生安全感，積極配合治療。

2.1.2 康復(fù)指導(dǎo) 讓患者了解手術(shù)過程以及手術(shù)對膝關(guān)節(jié)功能的影響、術(shù)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的方法和程序[4]。術(shù)前指導(dǎo)患者做股四頭肌的靜力收縮練習(xí)，踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)及抗阻屈伸練習(xí)，并指導(dǎo)患者行伸膝抬高和主動(dòng)屈膝訓(xùn)練。同時(shí)指導(dǎo)患者深呼吸、咳嗽，練習(xí)床上大小便，防止術(shù)后不適。訓(xùn)練患者學(xué)會(huì)使用拐杖行走，為術(shù)后康復(fù)做準(zhǔn)備。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前協(xié)助患者完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，詢問藥物過敏史，指導(dǎo)患者做好個(gè)人衛(wèi)生，完成患肢的皮膚準(zhǔn)備。術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，并于手術(shù)前30min預(yù)防使用抗生素。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 患者術(shù)畢回病房后取平臥位，行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征變化并記錄。置患肢關(guān)節(jié)于功能位，抬高小腿及足部15°～20°，保持足高臀低位，有利于靜脈回流，減輕患肢腫脹。觀察患肢血供、足背動(dòng)脈的搏動(dòng)、皮溫、顏色、感覺、運(yùn)動(dòng)等情況。

2.2.2 引流管的護(hù)理 傷口引流是骨科手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)手段之一[5]，故而妥善固定引流管，避免移位、脫落，注意引流管不要受壓扭曲或折轉(zhuǎn)成角，定時(shí)擠壓引流管，保持引流通暢。同時(shí)嚴(yán)格無菌操作，密切觀察切口滲血情況及引流液的量、色、質(zhì)，并做好記錄，術(shù)后2～3d引流量少于50mL時(shí)拔出引流管。

2.2.3 切口護(hù)理 密切觀察敷料透血情況，敷料要及時(shí)更換保持清潔干燥，觀察切口局部有無紅腫、發(fā)熱、疼痛及滲血情況。

2.2.4 疼痛護(hù)理 無痛鍛煉是康復(fù)的必要條件，而疼痛是關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的癥狀[6]，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛則成為影響患者早期功能鍛煉、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及住院時(shí)間的重要因素[7]。故該類手術(shù)患者常常需要完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛及加強(qiáng)心理護(hù)理，以便患者早期功能鍛煉。該例患者采用了術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵，并及時(shí)給予心理護(hù)理，向其說明早期康復(fù)鍛煉的重要性，取得了患者的積極配合。

2.2.5 預(yù)防感染 雖然報(bào)道人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后的感染率僅為1%～2%，但其帶來的后果是災(zāi)難性的[8]，一旦發(fā)生，常常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的徹底失敗。該例患者我們術(shù)區(qū)備皮，術(shù)前3d嚴(yán)格清潔皮膚，無菌巾消毒包扎術(shù)區(qū)，并于術(shù)前半小時(shí)給予一次抗生素靜滴，術(shù)后每日2次抗生素，術(shù)后第8天停止靜脈輸液，改用口服抗生素。同時(shí)確保引流管通暢，引流口周圍皮膚常消毒，保持清潔，滲出液濕透敷料時(shí)，及時(shí)進(jìn)行了無菌換藥。并鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染。術(shù)后傷口愈合良好，于術(shù)后14d拆線。

2.2.6 預(yù)防下肢深靜脈血栓的護(hù)理 深靜脈血栓的形成及其繼發(fā)的肺動(dòng)脈栓塞對患者的危害往往是很大的，甚至是致命的[9]。適度抬高下肢，有利于下肢靜脈回流，可有效地預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。在麻醉作用消失后即鼓勵(lì)并督促患者做患肢踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)及抗阻屈伸練習(xí)、股四頭肌的靜力收縮練習(xí)，同時(shí)做健側(cè)及上肢的屈伸、抬高、肌肉收縮等運(yùn)動(dòng)，以帶動(dòng)患側(cè)及全身的血液循環(huán)，防止血液淤積導(dǎo)致深靜脈血栓的發(fā)生。

2.2.7 飲食護(hù)理 術(shù)后當(dāng)日禁食6h后可進(jìn)半流質(zhì)飲食，次日可進(jìn)普食但應(yīng)注意增加營養(yǎng)，可進(jìn)高蛋白、高維生素、低脂易消化食物，術(shù)后患者由于臥床，腸蠕動(dòng)減慢，易發(fā)生便秘應(yīng)注意增加粗纖維食物的攝入，多吃水果，避免進(jìn)食辛辣的食物及濃咖啡等刺激性食物，同時(shí)囑患者多飲水，防止泌尿系感染。

3 康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后康復(fù)鍛煉是手術(shù)成功的關(guān)鍵[10]，同時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的預(yù)防和治療莫過于早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[11]。術(shù)后早期功能鍛煉可以預(yù)防和治療關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，減少關(guān)節(jié)粘連及肌肉粘連、攣縮，消除腫脹，促進(jìn)傷口愈合。術(shù)日囑患者行股四頭肌收縮鍛煉及踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，每小時(shí)20次，每次持續(xù)5秒；術(shù)后1～2d要求患者加強(qiáng)股四頭肌等長收縮鍛煉及踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，并囑患者被動(dòng)伸膝抬高，每日2次，每次做10個(gè)動(dòng)作；術(shù)后3d在囑加強(qiáng)伸膝練習(xí)的同時(shí)，鼓勵(lì)其主動(dòng)伸膝抬高，并指導(dǎo)主動(dòng)曲膝關(guān)節(jié)鍛煉及被動(dòng)曲膝關(guān)節(jié)鍛煉；術(shù)后4d根據(jù)患者情況，決定患者是否可以下床活動(dòng)，必要時(shí)佩戴伸膝支具扶助行器輔助行走，以防摔倒，并囑患者行走時(shí)加強(qiáng)伸膝運(yùn)動(dòng)和膝關(guān)節(jié)的屈曲練習(xí)；出院前患者膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲至少達(dá)90°，并指導(dǎo)患者正確使用拐杖行走。

4 健康宣教

囑患者出院后繼續(xù)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后扶拐4～6周后，可以改用手杖輔助行走，若傷口有疼痛明顯、腫脹、發(fā)熱等，應(yīng)立即就診，出院后患者若有感冒、拔牙、腸鏡檢查等任何可能引起感染的情況，需口服抗生素3d；并于出院后1、2、3、6、9、12個(gè)月門診復(fù)診，以后每年門診隨訪一次。

5 隨訪及預(yù)后

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者應(yīng)定期復(fù)診隨訪。該例患者分別于術(shù)后1、2、3個(gè)月對術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)的功能、肌力、疼痛度、活動(dòng)度、穩(wěn)定性、屈曲度等進(jìn)行隨訪，局部疼痛、腫脹基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)趨于正常，與術(shù)前比較有明顯改善，生活質(zhì)量得到顯著提高，預(yù)后良好。

6 討論

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前最常用的關(guān)節(jié)重建手術(shù)，對恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能，使患者更好的恢復(fù)工作和生活能力具有重要臨床意義[12]。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后能否達(dá)到預(yù)期的目的，其預(yù)后不僅僅與手術(shù)適應(yīng)證的選擇、患者病情、手術(shù)技術(shù)水平等因素密切相關(guān)，還受患肢的腫脹、疼痛、康復(fù)訓(xùn)練以及術(shù)后并發(fā)癥等諸多因素影響，圍手術(shù)期護(hù)理成為了手術(shù)成功與否的關(guān)鍵[13]，而術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能得到最大程度的恢復(fù)是護(hù)理工作的目標(biāo)[14]。本例病案，我們護(hù)理人員通過精心的整體護(hù)理、嚴(yán)密觀察病情變化、嚴(yán)防并發(fā)癥的發(fā)生，并早期對患者進(jìn)行心理護(hù)理和功能鍛煉指導(dǎo)，重視術(shù)后早期功能鍛煉，使患者消除顧慮并積極參與到術(shù)后的康復(fù)鍛煉中，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，隨訪術(shù)膝功能恢復(fù)良好，手術(shù)效果滿意。因此，護(hù)理人員要用科學(xué)的方法，術(shù)前有目的地進(jìn)行指導(dǎo)，并進(jìn)行規(guī)劃化護(hù)理，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，制定合理的康復(fù)計(jì)劃，促進(jìn)患者早期功能鍛煉，并加強(qiáng)與醫(yī)生、患者及家屬的溝通，完善護(hù)理工作，以確保手術(shù)的成功及膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，早日回歸社會(huì)。

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（收稿日期：2013-12-10）