湯靖嵐 侯春杰 范小明

甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)良惡性鑒別中超聲分組系統(tǒng)的應(yīng)用

湯靖嵐 侯春杰 范小明

目的 評(píng)估一種新的超聲分組系統(tǒng)在甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)良惡性鑒別中的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)336例患者共467個(gè)經(jīng)手術(shù)和病理檢查證實(shí)的甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)進(jìn)行術(shù)前超聲檢查，根據(jù)超聲圖像特征將其分為4組：良性組、可能良性組、可疑惡性組以及惡性組，并與病理金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比，評(píng)價(jià)該超聲分組系統(tǒng)的診斷價(jià)值。結(jié)果467個(gè)結(jié)節(jié)經(jīng)超聲檢查后分成良性組397個(gè)，可能良性組34個(gè)，可疑惡性組16個(gè)，惡性組20個(gè)。將良性組和可能良性組統(tǒng)歸于超聲陰性診斷，可疑惡性組和惡性組統(tǒng)歸于超聲陽(yáng)性診斷，與病理診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，超聲診斷真陰性425個(gè)，真陽(yáng)性26個(gè)，假陰性6個(gè)，假陽(yáng)性10例，靈敏度81．25%，特異度97．70%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值72．22%，陰性預(yù)測(cè)值98．61%，準(zhǔn)確度96．57%。結(jié)論超聲分組方法在甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)良惡性鑒別中具有可靠的診斷價(jià)值。

甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié) 超聲分組系統(tǒng) 鑒別診斷

超聲檢查是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的主要影像學(xué)手段，在甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)的診斷中得到廣泛應(yīng)用，結(jié)節(jié)內(nèi)部明顯低回聲、結(jié)節(jié)邊界模糊、結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化以及結(jié)節(jié)縱橫比＞1等被認(rèn)為是提示實(shí)性結(jié)節(jié)惡性診斷的典型超聲表現(xiàn)[1]。然而，對(duì)于超聲檢查在甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)良惡性鑒別中的診斷價(jià)值如何，國(guó)內(nèi)外尚缺乏相關(guān)報(bào)道，尤其是前瞻類型的研究。本研究將8個(gè)超聲聲像圖特征整合成一套新的超聲分組系統(tǒng)，對(duì)甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)進(jìn)行預(yù)測(cè)，并與病理診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，來(lái)探討該超聲分組系統(tǒng)在甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)良惡性鑒別中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2009-04—2011-04我院行手術(shù)治療的336例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，其中男149例，女187例，年齡22～76歲，平均49.1歲；共發(fā)現(xiàn)467個(gè)甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑0.4～4.4cm，平均（2.03±1.09）cm；均行術(shù)前超聲檢查，并取得手術(shù)病理檢查結(jié)果。

1.2 檢測(cè)儀器 使用高分辨率的彩色多普勒超聲診斷儀（百盛DU8、Philip IU22、GE voluson 730等），配備線陣探頭（頻率5～12MHz）。所有受試者在檢查過(guò)程中均使用相同的預(yù)設(shè)值。

1.3 檢查方法 患者仰臥位，充分暴露頸部后進(jìn)行縱、橫等多切面掃查。由兩位具有5年以上甲狀腺超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師對(duì)以下8個(gè)超聲聲像圖特征進(jìn)行觀察。（1）結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)：根據(jù)結(jié)節(jié)主要成分（囊性或?qū)嵭圆糠郑┑奈恢梅植?，分為中心型、偏心型和多隔型。中心型結(jié)節(jié)以囊性為主，且囊性部分位于結(jié)節(jié)中心；偏心型結(jié)節(jié)以囊性或?qū)嵭詾橹鳎渲饕獦?gòu)成部分位于結(jié)節(jié)一側(cè)，根據(jù)實(shí)性部分與其附著處的兩側(cè)囊腫壁所構(gòu)成的角度，偏心型結(jié)節(jié)可繼續(xù)細(xì)分為兩個(gè)亞型，銳角型和鈍角型。（2）鈣化：根據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化斑的大小，分為微鈣化（長(zhǎng)徑＜2mm，呈針尖樣強(qiáng)回聲，后方無(wú)聲影）和粗鈣化（長(zhǎng)徑≥2mm，呈團(tuán)狀強(qiáng)回聲，后方伴聲影）。（3）囊實(shí)交界面：根據(jù)囊性和實(shí)性部分交界面是否平滑光整，可分為4型：規(guī)整、微分葉、明顯分葉、鋸齒狀。（4）內(nèi)部血流：根據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)分布情況，分為5型：無(wú)血流、結(jié)節(jié)周邊血流、實(shí)性部分附壁處血流、實(shí)性部分整體血流信號(hào)稍豐富以及實(shí)性部分整體血流信號(hào)較豐富。（5）海綿狀變性或子囊形成：海綿狀變性指實(shí)性部分內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)小暗區(qū)密集成海綿狀，子囊形成指實(shí)性部分內(nèi)出現(xiàn)零星分布的數(shù)個(gè)小暗區(qū)。（6）膠質(zhì)結(jié)晶：結(jié)節(jié)囊性部分的囊液內(nèi)漂浮的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后方伴彗星尾征。（7）結(jié)節(jié)形態(tài)：分為卵圓形、扁平形以及圓形。（8）實(shí)性部分回聲：與周?chē)＜谞钕俳M織對(duì)照，將實(shí)性部分回聲分為低回聲、等回聲和強(qiáng)回聲。

1.4 超聲分組系統(tǒng)操作步驟 良性結(jié)節(jié)特征：（1）結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)呈中心型或偏心鈍角型；（2）囊實(shí)交界面平滑規(guī)整；（3）結(jié)節(jié)無(wú)血流或結(jié)節(jié)周邊見(jiàn)血流；（4）實(shí)性部分呈海綿樣變性或形成子囊；（5）結(jié)節(jié)內(nèi)見(jiàn)膠質(zhì)結(jié)晶；（6）實(shí)性部分呈等回聲。惡性結(jié)節(jié)特征：（1）結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)呈偏心銳角型；（2）結(jié)節(jié)內(nèi)見(jiàn)微鈣化；（3）囊實(shí)交界面呈明顯分葉狀或鋸齒狀；（4）結(jié)節(jié)實(shí)性部分突破結(jié)節(jié)最外層向周邊浸潤(rùn)；（5）實(shí)性部分附著處見(jiàn)血流信號(hào)；（6）實(shí)性部分呈低回聲。將467個(gè)結(jié)節(jié)根據(jù)各自的超聲聲像圖特征分為4組：（1）良性組：良性特征≥3個(gè)，無(wú)惡性特征；（2）可能良性組：1～2個(gè)良性特征，無(wú)惡性特征；（3）可疑惡性組：1個(gè)惡性特征，無(wú)論是否存在良性特征；（4）惡性組：≥2個(gè)惡性特征，無(wú)論是否存在良性特征。甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)良惡性超聲表現(xiàn)示例見(jiàn)圖1-4。

圖1 良性結(jié)節(jié)：卵圓形，呈以囊性為主，囊性部分位于結(jié)節(jié)中心的中心型結(jié)構(gòu)，囊實(shí)交界面平滑，實(shí)性部分呈等回聲

圖2 可能良性結(jié)節(jié)：卵圓形，呈以囊性為主，囊性部分位于結(jié)節(jié)一側(cè)，實(shí)性部分與其附著處的兩側(cè)囊腫壁構(gòu)成鈍角（箭頭所示）的偏心鈍角型結(jié)構(gòu)，囊實(shí)交界面平滑，實(shí)性部分呈等回聲

圖3 可疑惡性結(jié)節(jié)：卵圓形，呈以實(shí)性部分與其附著處的兩側(cè)囊腫壁構(gòu)成銳角（箭頭所示）的偏心銳角型結(jié)構(gòu)，囊實(shí)交界面呈微分葉狀，實(shí)性部分呈等回聲

圖4 惡性結(jié)節(jié)：卵圓形結(jié)節(jié)，呈偏心銳角型，囊實(shí)交界面呈明顯分葉狀，實(shí)性部分內(nèi)可見(jiàn)微鈣化，實(shí)性部分呈低回聲

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。將良性組和可能良性組統(tǒng)歸于超聲陰性診斷，可疑惡性組和惡性組統(tǒng)歸于超聲陽(yáng)性診斷，并與病理診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，計(jì)算超聲分組系統(tǒng)診斷的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度。采用Kappa一致性檢驗(yàn)來(lái)評(píng)估超聲診斷結(jié)果和病理診斷結(jié)果的一致性，當(dāng)Kappa值≥0.75時(shí)，認(rèn)為一致性良好，當(dāng)0.75＞Kappa值≥0.4時(shí)，認(rèn)為一致性尚可，當(dāng)Kappa值＜0.4時(shí)，認(rèn)為一致性較差。

2 結(jié)果

根據(jù)上述超聲分組系統(tǒng)將結(jié)節(jié)分為超聲診斷良性組397個(gè)，可能良性組34個(gè)，可疑惡性組16個(gè)，惡性組20個(gè)；病理學(xué)確診良性435個(gè)，惡性32個(gè)。將良性組和可能良性組統(tǒng)歸于超聲陰性診斷，可疑惡性組和惡性組統(tǒng)歸于超聲陽(yáng)性診斷，并與病理診斷結(jié)果對(duì)比，超聲診斷真陰性425個(gè)，真陽(yáng)性26個(gè)，假陰性6個(gè)，假陽(yáng)性10個(gè)，超聲診斷靈敏度81.25%（26/32），特異度97.70%（425/435），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值72.22%（26/36），陰性預(yù)測(cè)值98.61%（425/431），準(zhǔn)確度96.57%（451/467）。經(jīng)Kappa一致性檢驗(yàn)，超聲診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果的一致性尚可（Kappa值=0.746）。

按照結(jié)節(jié)大小將其分為兩組：結(jié)節(jié)最長(zhǎng)徑≥2cm共295個(gè)（A組），結(jié)節(jié)最長(zhǎng)徑＜2cm共172個(gè)（B組）。在A組和B組中，超聲診斷的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度分別為92.00%（23/25）vs 42.86%（3/7）、98.89%（267/270）vs 95.76%（158/165）、88.46%（23/26）vs 30.00%（3/10）、99.26%（267/269）vs 97.53%（158/162）、98.31%（290/295）vs 93.60%（161/172）。分別采用Kappa一致性檢驗(yàn)評(píng)估A組和B組超聲診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果的一致性，顯示A組和B組的Kappa值存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（A組為0.893，B組為0.320）。

進(jìn)一步分析，下列超聲聲像圖特征與惡性囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)存在顯著的關(guān)聯(lián)性：結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)呈偏心銳角型、結(jié)節(jié)內(nèi)見(jiàn)微鈣化、囊實(shí)交界面呈明顯分葉狀或鋸齒狀、結(jié)節(jié)實(shí)性部分突破結(jié)節(jié)最外層向周邊浸潤(rùn)、實(shí)性部分附著處見(jiàn)血流信號(hào)以及實(shí)性部分呈低回聲。若聯(lián)合結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)呈偏心銳角型和結(jié)節(jié)內(nèi)見(jiàn)微鈣化作為診斷惡性的指標(biāo)，則所獲得的診斷靈敏度最高（＞90.00%）。

3 討論

大部分甲狀腺囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)被認(rèn)為是由贅生性或非贅生性結(jié)節(jié)囊性退變所形成的，但仍有部分囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)擁有真正的上皮組織。過(guò)去，甲狀腺囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)被認(rèn)為傾向于良性，多建議保守治療為主，但最近有研究認(rèn)為，甲狀腺囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)的惡性病例并不罕見(jiàn)[2-3]。目前，甲狀腺細(xì)針穿刺活檢為公認(rèn)的術(shù)前鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的首選檢查方法，然而在約20.00%的病例中，即使重復(fù)穿刺也難以取得理想的組織標(biāo)本[4]，且存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如感染、出血、瘀傷、疼痛和增加患者心理壓力等。

超聲檢查是診斷甲狀腺病變的主要影像學(xué)手段，在鑒別甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)良惡性時(shí)應(yīng)用較為廣泛，結(jié)節(jié)內(nèi)部明顯低回聲、結(jié)節(jié)邊界模糊、結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化以及結(jié)節(jié)縱橫比＞1等[5-6]被認(rèn)為是提示惡性的典型超聲表現(xiàn)。

最近，Lee等[2]研究認(rèn)為，超聲檢查在甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷中也有較高的價(jià)值，且結(jié)節(jié)實(shí)性部分位置偏于一側(cè)以及實(shí)性部分內(nèi)出現(xiàn)微鈣化這兩個(gè)超聲聲像圖特征與惡性結(jié)節(jié)具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)性。本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了上述結(jié)論，并且將結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)更細(xì)致地分為偏心鈍角型和偏心銳角型，發(fā)現(xiàn)偏心鈍角型與惡性結(jié)節(jié)并無(wú)關(guān)聯(lián)，而偏心銳角型與惡性結(jié)節(jié)具有顯著關(guān)聯(lián)性，這可能與惡性甲狀腺囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)多發(fā)源于甲狀腺囊腫壁以及腫瘤組織（多為甲狀腺乳頭狀瘤）的生長(zhǎng)方式有關(guān)。

通過(guò)與病理診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，筆者發(fā)現(xiàn)，超聲診斷的各項(xiàng)指標(biāo)均較理想。Kappa一致性檢驗(yàn)提示超聲診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果的一致性尚可。按照結(jié)節(jié)大小進(jìn)行分組（結(jié)節(jié)最長(zhǎng)徑A組≥2cm，B組＜2cm）評(píng)估進(jìn)一步提示，超聲診斷的靈敏度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和Kappa一致性檢驗(yàn)結(jié)果在兩組之間存在顯著差異（A組優(yōu)于B組）。

綜上所述，超聲檢查在甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中（尤其是最長(zhǎng)徑＞2cm的結(jié)節(jié)）具有較高的價(jià)值，有助于減少不必要的創(chuàng)傷性病理學(xué)檢查，能輔助臨床醫(yī)生選擇最適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>

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Ultrasonographic classification system in differential diagnosis of partially cystic thyroid nodules

Objective To evaluate a new ultrasonographic (US)classification system in differential diagnosis of partially cystic thyroid nodules(PCTN)．MethodsThree hundred and thirty six consecutive patients with 467 PCTNs underwent ultrasonographic examinations and received surgical treatment．The thyroid nodules were preoperatively classified into 4 diagnostic categories by real-time US:"malignant","suspicious for malignancy","probably benign"and"benign"．With pathological diagnosis as the gold standard the diagnostic accuracy of prospective sonographic diagnosis was evaluated．ResultsThe PCTNs were sonographically classified as malignant in 20 lesions,suspected malignancy in 16 lesions,probably benign in 34 lesions and benign in 397 lesions．When malignant and suspected malignant were grouped as"malignant"and probably benign and benign were grouped as"benign",the sensitivity,specificity,positive and negative predictive values,and accuracy of sonographic diagnosis for malignant PCTNs were 81．25%,97．70%,72．22%,98．61%,96．57%,respectively．ConclusionThe results of prospective ultrasonography is reasonably reliable for differential diagnosis of partially systic thyroid nodules．

Partially cystic thyroid nodules Ultrasonographic classification system Differential diagnosis

2014-01-22）

（本文編輯：沈叔洪）

浙江省衛(wèi)生廳醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計(jì)劃A類（2014KYA012）

310014 杭州，浙江省人民醫(yī)院超聲科

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