（解放軍第303醫(yī)院 心血管內科，廣西 南寧530021）

慢性心力衰竭是許多心血管疾病最后的轉歸，一直是心內科治療學上的難題。傳統(tǒng)的心力衰竭治療一貫是針對改善血流動力性，應用“強心、利尿、擴血管”等所謂的“常規(guī)治療”，但慢性心力衰竭究其原因主要是心肌細胞損害導致的心肌舒縮功能障礙［1］。近年來，隨著細胞生物醫(yī)學的發(fā)展，心力衰竭治療的概念有了本質性轉變，從改善血流動力學觀點進展到生物學調整的觀點［2］。臨床學家認為可以用具有活性及分化潛能的生物細胞來再造組織或器官以代替損傷的組織器官，如在心肌局部植入干細胞，以期其轉變?yōu)樾碌男募〖毎?，修復或替換損傷或壞死的組織來治療心肌病或心肌梗死引起的心力衰竭［3］。2012年9－12月，解放軍第303醫(yī)院通過冠狀動脈介入技術，將臍帶血間充質干細胞通過冠狀動脈直接輸送入受損的心肌內，治療心力衰竭患者18例，取得了一定的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 2012年9－12月，在解放軍第303醫(yī)院心血管內科行冠狀動脈介入干細胞移植術治療的心力衰竭患者18例，其中男16例、女2例；年齡48～75歲，平均（58．17±8．64）歲；擴張型心肌病7例，冠心病6例，高血壓性心臟病3例，另外2例分別是重癥肌無力和肺結核并發(fā)的心力衰竭；根據(jù)患者自覺活動能力評價心功能四級者6例，其余12例均為心功能三級。所有患者均符合《2007中國慢性心力衰竭診斷治療指南》的診斷標準，且治療獲得患者的知情同意，并報醫(yī)院倫理委員會批準。

1．2 手術方法干細胞移植術中所選用的干細胞為臍帶血間充質干細胞，具有高度自我更新及增值能力，且免疫表現(xiàn)不成熟等生物學特點［3］；在體內特定的誘導環(huán)境下可分化成肌肉、肌腱、心肌、血管內皮等多種組織細胞，是組織器官損傷修復的理想種子［4－5］。本組18例患者均在介入導管室經穿刺股動脈入路，按標準方法行冠狀動脈造影術，直觀地了解心臟血管異常情況：左右冠狀動脈有無狹窄及程度、心肌舒縮功能如何、心影增大與否等。如無明顯冠脈管腔狹窄可立即將臍帶血間充質干細胞經造影導管直接輸注入左、右冠狀動脈內；如有明顯冠脈管腔狹窄則可于冠狀動脈腔內成形術或支架置入術后再輸注干細胞。本組18例患者中，16例患者為冠狀動脈造影后直接行干細胞移植術，另2例患者為冠狀動脈造影及支架置入術后再行干細胞移植術。術畢，可根據(jù)抗凝藥物使用情況決定拔出股動脈鞘的時間。

1．3結果本組18例患者中，有1例患者術中輸注干細胞入左冠狀動脈內時出現(xiàn)胸痛、胸悶、心率減慢等急性血管栓塞［6］癥狀，心率由原來的62次／min迅速降至最低39次／min，心電監(jiān)護儀顯示Ⅲ度房室傳導阻滯，立即停止輸注并撤出造影導管，片刻后癥狀即緩解，而后重新置入導管緩慢輸注干細胞至完畢未再出現(xiàn)不適；另有1例患者術畢立即出現(xiàn)寒顫、發(fā) 冷、心 率120次／min、血 壓70／48mmHg（1mmHg＝0．133kPa），立即予以吸氧5L／min、加快輸液速度、靜脈推注地塞米松及異丙嗪注射液抗過敏處理，20min后患者寒顫緩解，心率、血壓恢復正常；其余患者均順利完成手術，無不良反應發(fā)生。術后判斷心肌細胞再生的方法主要通過觀察了解患者自覺心力衰竭癥狀（胸痛、胸悶、氣促、活動能力等）的改善情況及定期復查血腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、心臟彩超、心電圖或超聲心動圖。有2例患者術后3d自覺乏力、胸悶、氣促癥狀改善明顯，間隔1周后進行了第2次手術；8例患者2周后自覺心力衰竭癥狀有不同程度改善；有1例患者術后4周復查超聲心動圖提示心功能有明顯改善。由于手術開展時間尚短，療效仍有待追蹤觀察。

2 圍術期護理

2．1 術前護理

2．1．1 心理支持 患者長期飽受疾病困擾，常規(guī)的治療方法已經無法很好改善其乏力、胸悶、氣短、體力活動受限等心力衰竭癥狀。干細胞治療是近幾年來才發(fā)展起來的新技術，直接注入心肌治療心力衰竭更是全新的治療方法，但有一定的風險性，而療效也沒有太多的參考，有待觀察。因此，患者決定接受冠狀動脈介入干細胞移植術治療心力衰竭時，心理的矛盾與斗爭是必然的。護士作為患者心理活動的向導，要全面收集資料，充分了解患者的病情及心理狀況，有針對性地向患者及其家屬介紹心力衰竭和干細胞治療技術的相關知識、手術方法、注意事項等，要給予患者正確、客觀的引導，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的堅強信念，調整好心態(tài)，面對移植過程中可能出現(xiàn)的問題并積極配合治療。

2．1．2 飲食護理 許多心力衰竭患者由于器官慢性持續(xù)淤血和水腫，導致食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹等。早期的營養(yǎng)干預能保護患者的敏感器官，提高機體抵抗力并減少并發(fā)癥，更重要的是提供一個更有利于細胞分化增殖的體內環(huán)境，有利于提高療效。因此，患者每日應選擇新鮮衛(wèi)生的食物，增加蔬菜和水果等富含纖維素食物的攝入，節(jié)制飲酒、完全戒煙。飲食應適量，勿過量增加營養(yǎng)，特別是伴有冠心病、高脂血癥、糖尿病等患者，應根據(jù)病情調整飲食。常規(guī)的冠狀動脈造影要求術前6～8h開始禁食、禁飲（藥物除外），以防嘔吐時誤吸導致窒息。但我們發(fā)現(xiàn)，行干細胞移植術的患者過分饑餓會導致不良反應增加，如寒顫、胸悶、心悸、呼吸困難、心率減慢等，因此建議行干細胞移植術的患者術前可進食少量流質飲食，如牛奶、米湯等。同時，行干細胞移植術的患者術前服用抗血栓藥物，如阿司匹林、氯吡格雷等，均對胃腸有刺激，進食流質也有利于保護胃腸黏膜。

2．1．3 術前用藥 移植所選用的臍帶血間充質干細胞雖然具有低免疫抗原性的特點，排斥反應的發(fā)生率雖然低，但依然存在，加之干細胞解凍后在常溫下會受到細胞冷凍保護劑的破壞［3］或自行裂解，輸入體內的除了正常干細胞外，還有受損的細胞、細胞溶解產物及冷凍保護劑等，這些因素均能使患者產生諸多的不適反應，如面色潮紅、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、胸悶頭痛、呼吸困難等。為防止這些因素導致機體過敏反應，患者常規(guī)于術前30min使用抗過敏藥物，一般予以地塞米松注射液5mg靜脈推注。

2．2 術中護理 干細胞輸注是移植過程中最重要的環(huán)節(jié)。術中所用臍帶血間充質干細胞均冷凍保存于－196℃的液氮罐中，需在42℃水浴復溫后方可使用。解凍后的干細胞會受到細胞冷凍保護劑的破壞，受損的細胞、細胞溶解產物及添加的冷凍保護劑均能使患者產生諸多不適反應，如面色潮紅、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、胸悶頭痛、呼吸困難等，一旦發(fā)生，應減慢輸注速度或停輸，待癥狀緩解后再繼續(xù)。因此，護士要熟悉手術進程，及時與細胞生物中心聯(lián)系，力保在細胞解凍后30min內使用，未使用時要保存于專用恒溫箱內，保存時間最長不超過4h，解凍后越早使用越能最大限度地保證療效及減少不良反應。輸注前要雙手輕輕搓動抽吸了干細胞的注射器，避免細胞聚集成團，黏附于造影導管影響輸入的量或堵塞梗死相關血管，造成急性冠脈血管閉塞或血管一過性栓塞［6］，使患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、心率減慢等不適。輸注細胞時要控制好速度和力度，力量均勻、速度適中，一般輸入時間為5～10min，避免細胞受到劇烈沖擊受損死亡，有條件者使用微量注射泵輸注最好?？筛鶕?jù)心肌受損部位及程度的不同，分配左、右冠狀動脈輸注干細胞的量，使干細胞更多地直接輸送到損傷或病變部位。術中嚴密觀察患者的生命體征，傾聽其主訴，及時發(fā)現(xiàn)異常并正確處理。

2．3 術后護理

2．3．1 監(jiān)護及吸氧 術后患者入住CCU病房，給予特級護理。嚴密監(jiān)測生命體征，予以持續(xù)心電監(jiān)護24h，密切觀察心電、血氧變化，了解有無心律失常、心肌缺血等，告知患者如有任何不適應及時告知醫(yī)護人員。給予持續(xù)低流量吸氧24h，以增加機體細胞含氧量，盡量創(chuàng)造一個利于細胞分化生長的內環(huán)境。

2．3．2 穿刺點的護理 拔出動脈鞘后壓迫止血部位不對、力度不夠，術側肢體制動不良均是導致穿刺部位出血、形成血腫或假性動脈瘤的主要原因?；颊唛L期口服阿司匹林、氯吡格雷等抗血栓藥物治療，術中又使用肝素抗凝均增加了出血風險。拔出股動脈鞘后予彈性繃帶加壓包扎12h或動脈壓迫止血器壓迫6～8h，壓迫力度以壓迫后能觸到同側足背動脈搏動良好為宜，注意觀察有無滲血及血腫，如有局部血腫應及時報告醫(yī)生，并標出其范圍，以便觀察血腫是否繼續(xù)增大。去掉加壓包扎后觸摸局部有無血腫和聽診有無血管雜音。如淤血擴散至下腹部并伴有明顯壓痛，尤其出現(xiàn)不明原因的血壓下降伴心率增快、尿少、口渴等，應警惕腹膜下血腫。患者臥于氣墊床，術側肢體保持伸直制動12h，必要時可將術側肢體用約束帶固定于床欄以避免肢體過度屈曲，協(xié)助變換體位、定時做腰部及患側下肢肌肉按摩，以減輕長時間制動致腰部酸痛等不適，術后24h后方可下床活動。

2．3．3 飲食與活動 不管術前還是術后合理均衡的飲食都很重要。術后宜給予患者富含蛋白質、維生素的清淡無刺激性食物，根據(jù)患者口味合理烹調并經常變換食物品種，以刺激其食欲?；颊邞囡嬎?，以促進造影劑的排出。傳統(tǒng)觀念一直認為心功能差的患者盡量臥床，避免體力活動和運動，但研究［2］證實，體力活動減少反而讓心力衰竭患者加重對活動的不耐受，甚至加重病情，而運動鍛煉可增加內皮依賴性的血管擴張，提高組織細胞代謝，改善運動耐力，從而改善癥狀。干細胞移植后的患者，仍繼續(xù)常規(guī)的抗心力衰竭藥物治療，根據(jù)病情鼓勵其在嚴格監(jiān)護下適當活動，更有利于患者預后。

2．3．4 不良反應及并發(fā)癥的觀察 干細胞移植根據(jù)移植種類和患者機體狀態(tài)的不同，會出現(xiàn)不同程度的不良反應和并發(fā)癥。臍帶血干細胞移植后患者的不良反應及并發(fā)癥發(fā)生率較低，其原因尚不清楚，可能與臍帶血中免疫細胞的種類、數(shù)量和功能與骨髓、外周血不同有關［3］。心力衰竭患者只是心功能不好，并沒有免疫缺陷，因此應主要以預防上呼吸道及肺部感染、嚴密觀察有無抗原抗體反應為重點。

2．3．4．1 肺部并發(fā)癥的觀察與護理 注意患者體溫變化，評估患者肺部情況，如有無胸悶、胸痛、咳嗽、咳痰、氣促、呼吸困難等癥狀，注意血氧飽和度變化。保持室內空氣新鮮，定時通風，注意保暖，指導患者進行有效咳嗽，加強深呼吸訓練及擴胸運動并根據(jù)患者病情配合適當活動。盡量減少探視，探視人員需戴口罩，防止呼吸道交叉感染。如患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀應及時與醫(yī)生聯(lián)系及早治療。

2．3．4．2 抗原抗體反應的觀察與護理 抗原抗體反應是異基因干細胞移植后最常見的并發(fā)癥，皮膚與胃腸道是最常受累的器官［3］。注意觀察患者皮膚有無紅斑或斑丘疹，皮疹出現(xiàn)的時間、部位、面積、顏色及有無水皰及瘙癢感等。要注意保持皮膚及床單清潔，穿柔軟的棉質衣物保護皮膚。如出現(xiàn)皮膚癥狀要及時對癥處理，遵醫(yī)囑使用抗過敏藥物，每日用消毒溶液清洗皮膚，瘙癢患者要避免抓傷皮膚導致感染。還要注意觀察患者有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等情況，并詳細記錄大便的次數(shù)、量、性狀、顏色。本組18例患者術后均未出現(xiàn)不良反應及并發(fā)癥。

3 討論

對于干細胞的“可塑性”的發(fā)現(xiàn)和研究，當前仍處于起步階段，對細胞種類、細胞劑量、移植方法、移植時機和患者選擇等各個移植環(huán)節(jié)都有許多疑點和爭論。因此通過冠狀動脈介入技術直接注射臍帶血間充質干細胞入心肌治療心力衰竭作為一項全新的治療技術，仍需要更多的科學客觀的循證依據(jù)進行考證，但它無疑是創(chuàng)舉，將對臨床實踐產生深遠的影響。一項新技術的開展，對護理知識及臨床技能也提出了更高的要求，護理人員要不斷地總結經驗并予以完善，通過細致周到的觀察和全方位的精心護理，才能配合醫(yī)生順利完成手術及治療。治療后期還要做好患者病情的追蹤隨訪工作。需要強調的是，患者進行干細胞移植治療同時，常規(guī)的治療用藥不能停止，應根據(jù)患者癥狀改善情況逐漸調整用藥。我院每次移植的干細胞數(shù)量為1×108個，一次性干細胞移植治療即可見效，也可根據(jù)患者病情選擇多次移植，一般3次為一個療程，每次間隔5～7d，間隔1～3個月后可進行下一個療程的治療。利用這種組織工程學的方法進行損傷心肌的細胞修復是未來心臟病學發(fā)展的重要方向，在爭議聲中干細胞研究將繼續(xù)蓬勃發(fā)展。

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