蔡昌蘭,陳杉杉,李瓊

(解放軍海軍總醫(yī)院腫瘤診療中心,北京100048)

意識(shí)障礙腫瘤患者全身麻醉下行射波刀治療的護(hù)理及其體會(huì)

蔡昌蘭,陳杉杉,李瓊

(解放軍海軍總醫(yī)院腫瘤診療中心,北京100048)

第四代“射波刀”,又稱立體定位射波手術(shù)平臺(tái)(cyberknife stereotactic radiosurgery system),是目前全球最新型的全身立體定位放射外科治療設(shè)備[1]。它可治療全身各部位的腫瘤,其最大突破性在于實(shí)時(shí)影像引導(dǎo)定位技術(shù)、動(dòng)態(tài)腫瘤追蹤治療技術(shù)及利用身體骨架結(jié)構(gòu)作為靶區(qū)定向和射束修正技術(shù),給患者提供了無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)的全新腫瘤治療方法。每次射波刀治療過(guò)程大約40～60 min,部分老年患者意識(shí)不清,治療配合度差,無(wú)法完成整個(gè)治療過(guò)程。我科采用靜脈全身麻醉下配合全程心電監(jiān)護(hù)治療患者3例,均順利完成整個(gè)療程的治療,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年8月海軍總醫(yī)院腫瘤診療中心采用射波刀技術(shù)治療了首例患者,目前已治療各類(lèi)患者80余例。其中3例患者意識(shí)障礙,治療配合度差,3例患者中男2例、女1例,年齡79～86歲,其中脊髓轉(zhuǎn)移1例、肝轉(zhuǎn)移2例。

1.2 治療方法

1.2.1 射波刀治療方法 射波刀立體定向放射治療總劑量20～40 Gy,一般分4～6次進(jìn)行治療。G4射波刀系統(tǒng)擁有顱骨追蹤、金標(biāo)(標(biāo)志點(diǎn))追蹤、椎體追蹤、肺追蹤和同步呼吸追蹤等五種追蹤方法[2]。它們通過(guò)對(duì)比治療中實(shí)時(shí)拍攝產(chǎn)生的圖像和DR生成的圖像,計(jì)算出機(jī)械臂需要校準(zhǔn)的數(shù)值和度數(shù),從而實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤亞毫米精度的放射治療。

1.2.2 麻醉過(guò)程 (1)術(shù)前準(zhǔn)備。向患者家屬交待手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn),簽署麻醉知情同意書(shū)。(2)用物準(zhǔn)備。氧氣袋2個(gè)、鼻氧管1根、口咽通氣道1個(gè)、心電監(jiān)護(hù)儀1臺(tái)、吸痰裝置1套(搶救物品:氣管插管1個(gè)、呼吸面罩1個(gè)、呼吸氣囊1個(gè)、插管喉鏡1套)。(3)藥品準(zhǔn)備。咪達(dá)唑侖(10 mg/5 ml)1支,依托咪酯(20 mg/10 ml)1支,搶救藥品,如麻黃堿(30 mg/1 ml)1支、阿托品(0.5 mg/1 ml)2支。(4)麻醉過(guò)程。開(kāi)放2路靜脈通路,常規(guī)心電監(jiān)護(hù),鼻氧管吸氧5 min后,靜脈給予咪達(dá)唑侖2 mg,觀察患者生命體征,尤其血氧飽和度,待患者睡著后,采用推舉下頜法開(kāi)放氣道,保證血氧飽和度安全平穩(wěn)值,后經(jīng)口插入口咽通氣道,并將頭右偏15°左右,將鼻氧管固定于口咽通氣道上,給予依托咪酯4 mg靜脈滴注,再次觀察血氧飽和度,待患者生命體征平穩(wěn)后進(jìn)操作間經(jīng)視頻監(jiān)護(hù)下行射波刀治療。

1.3 結(jié)果 3例患者意識(shí)障礙,均順利完成整個(gè)療程的治療,未發(fā)生全身麻醉相關(guān)的不良反應(yīng)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善各項(xiàng)血常規(guī)、肝腎功及心肺功能檢查。治療開(kāi)始前查血常規(guī),注意患者血象情況。行射波刀治療的患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)應(yīng)不低于3.0×109/L,血小板計(jì)數(shù)不低于80×109/L。如患者白細(xì)胞低于3.0×109/L和/或血小板低于80×109/L,則應(yīng)在射波刀治療開(kāi)始前給予使用升白細(xì)胞、升血小板的藥物,待患者血象恢復(fù)正常后方可治療。本組3例患者治療前血象檢查均合格。注意避免治療前發(fā)熱、免疫力降低等狀況,告知患者及家屬術(shù)前6 h禁食、水,治療時(shí)穿棉質(zhì)內(nèi)衣,去除金屬裝飾物和假牙。

2.1.2 皮膚護(hù)理 老年患者皮脂單薄、皮膚彈性差,且射波刀單次治療時(shí)間較長(zhǎng),治療過(guò)程中制動(dòng),患者往往需要保持仰臥位1 h左右,故年老瘦弱以及營(yíng)養(yǎng)不良等患者在開(kāi)始治療前,一般給予骶尾部以及骨突處減壓敷料保護(hù)性貼敷,防止治療過(guò)程中局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓,血液循環(huán)不暢而出現(xiàn)壓瘡。

2.1.3 健康宣教 健康宣教主要包含以下5個(gè)內(nèi)容:(1)向患者及家屬解釋射波刀治療的原理及治療過(guò)程,解除患者疑問(wèn)。(2)講解射波刀治療的優(yōu)點(diǎn)。射波刀治療具有無(wú)痛苦、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)失血、風(fēng)險(xiǎn)低、療程短、舒適度高、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)。(3)告知患者靜脈全身麻醉的過(guò)程,消除他們的恐懼感,使其能夠積極配合射波刀治療。(4)介紹射波刀治療過(guò)程中進(jìn)行全身麻醉的優(yōu)點(diǎn)。全身麻醉能夠保證患者順利接受全程治療,增強(qiáng)患者疾病治療的自信心。(5)介紹射波刀治療后的常見(jiàn)不良反應(yīng),如食欲減退,疲乏無(wú)力,咳嗽等癥狀。告知患者及家屬射波刀治療后出現(xiàn)這種情況是一種常見(jiàn)癥狀,治療結(jié)束后可自行緩解,避免緊張、焦慮,保持心態(tài)平穩(wěn)[3]。

2.2 術(shù)中護(hù)理 注意術(shù)中保暖,給患者加蓋棉被,預(yù)防感冒。術(shù)中合理固定口咽通氣道,患者四肢給予約束帶約束,視頻由多角度、全方位監(jiān)控患者頭部、肢體、心電監(jiān)護(hù)及設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況,護(hù)士于操作間密切觀察患者生命體征,血氧飽和度低于90%或麻醉藥效減弱時(shí)暫停治療,給予干預(yù)。本組患者中1例在治療過(guò)程中發(fā)生3次血氧飽和度低于90%,其中給予吸痰1次,余2次未處置,均自行緩解。每次治療中均需追加麻醉藥物1次(依托咪酯2 mg)。本組3例患者均順利完成治療。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 麻醉蘇醒期的護(hù)理 (1)用物準(zhǔn)備。患者在蘇醒期可能會(huì)出現(xiàn)無(wú)意識(shí)躁動(dòng),作為護(hù)理人員,要做好安全防護(hù)工作。充分準(zhǔn)備各類(lèi)搶救物品,并使其處于良好備用狀態(tài)[4]。(2)保持呼吸道通暢。治療結(jié)束后,患者在醫(yī)生及護(hù)士全程監(jiān)護(hù)陪同下安返病房,給予去枕平臥位,頭偏向一側(cè),鼻氧管吸氧,必要時(shí)給予吸痰,清除口腔分泌物,保持呼吸道通暢,患者清醒后去除口咽通氣道固定,給予口腔護(hù)理。(3)密切觀察病情變化患者治療結(jié)束回到病房應(yīng)注意保暖,調(diào)節(jié)適宜室溫。立即給予心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血氧飽和度,詳細(xì)記錄病情變化。注意觀察有無(wú)血壓下降、體溫升高及尿量減少等全身中毒癥狀。及時(shí)給患者補(bǔ)充體液,靜脈給予抑酸、止吐、補(bǔ)液治療。

2.3.2 不良反應(yīng)的護(hù)理 (1)惡心嘔吐的護(hù)理。本組患者治療靶區(qū)與胃相距較近,治療時(shí)胃部易受到一定劑量的照射,導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道反應(yīng),嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)放射性胃炎。因此,護(hù)士應(yīng)告知患者治療期間進(jìn)食軟食,避免生冷刺激性食物,以保護(hù)胃腸道黏膜;創(chuàng)造舒適的進(jìn)食環(huán)境,向患者講解保證正常飲食的必要性,鼓勵(lì)患者少食多餐;在治療結(jié)束后給予患者靜脈輸注奧美拉唑、格拉司瓊等抑酸、止吐、保護(hù)胃黏膜的藥物,鼓勵(lì)患者在輸注此類(lèi)藥物30 min后進(jìn)食。(2)骨髓抑制的護(hù)理。由于造血系統(tǒng)對(duì)于放射線較敏感,大部分患者治療時(shí)都會(huì)出現(xiàn)外周血象降低的情況,尤以白細(xì)胞的降低為明顯,造成機(jī)體免疫功能下降,出現(xiàn)感染。因此,護(hù)士應(yīng)囑患者治療期間減少活動(dòng),減少人員探視,避免交叉感染;協(xié)助患者做好生活護(hù)理,保持個(gè)人衛(wèi)生;合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),宜多食用高蛋白質(zhì)、高維生素、低脂肪食物;每周復(fù)查血常規(guī),如白細(xì)胞＜3.0×109/L,應(yīng)立即遵醫(yī)囑應(yīng)用升白細(xì)胞的藥物;每日監(jiān)測(cè)患者體溫變化,如有發(fā)熱等感染癥狀征象,應(yīng)及時(shí)給予處理,必要時(shí)正確應(yīng)用抗生素等。本組3例患者治療后出現(xiàn)白細(xì)胞下降,均經(jīng)積極治療后恢復(fù)。(3)肝功能異常的護(hù)理。本組2例患者進(jìn)行射波刀肝轉(zhuǎn)移瘤治療,由于射線在殺腫瘤細(xì)胞的同時(shí),對(duì)周?chē)】档母谓M織也有一定損傷,出現(xiàn)以轉(zhuǎn)氨酶升高為常見(jiàn)表現(xiàn)的肝功能障礙。因此,護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑每周復(fù)查患者肝功能及各項(xiàng)生化指標(biāo),若出現(xiàn)異常情況,應(yīng)及早對(duì)癥處理,給予藥物護(hù)肝治療[5]。本文中2例患者治療期間均出現(xiàn)不同程度的轉(zhuǎn)氨酶升高,經(jīng)積極治療后恢復(fù)。

3 體會(huì)

射波刀是一種新的可治療全身病灶的放射治療設(shè)備,它使用最輕巧的直線加速器,體積小、質(zhì)量輕,因此可安裝在機(jī)械臂上,在治療床的上空,離患者身體外半球形一定的距離,可作任意方向的移動(dòng),可以作等中心、也可以作非等中心的照射,臨床精確度在0.95 mm以下,無(wú)同心或共面機(jī)械設(shè)計(jì)的約束,使得射線入射角度更多,能夠更好地避開(kāi)受保護(hù)的器官。射波刀擁有電腦斷層和X線攝影機(jī)兩套立體定位攝影系統(tǒng)。治療時(shí)的X線立體定位攝影可以實(shí)時(shí)地進(jìn)行位置驗(yàn)證,實(shí)現(xiàn)圖像引導(dǎo)放療。另外,射波刀克服腫瘤隨呼吸而運(yùn)動(dòng)的困擾,除了對(duì)遠(yuǎn)離骨骼系統(tǒng)的腫瘤附近軟組織植入金標(biāo)外,還采用了紅外線追蹤呼吸運(yùn)動(dòng),降低或避免了周?chē)＝M織或重要器官受到照射,減輕周?chē)＝M織的反應(yīng)[6]。護(hù)士在治療前給予正確的指導(dǎo)和知識(shí)宣教,取得患者及家屬配合,治療中嚴(yán)密監(jiān)護(hù),治療后精心護(hù)理,減輕患者及家屬心理壓力,最大限度地減少不良反應(yīng)的發(fā)生,使治療順利完成,對(duì)提高療效和保證患者安全是非常重要的。

射波刀;全身麻醉;躁動(dòng)

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(本文編輯:郁曉路)

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.18.019

R454.9

A

1008-9993(2014)18-0057-02

2014-02-07

2014-06-03

蔡昌蘭,本科,主管護(hù)師,主要從事臨床護(hù)理工作