劉慶華 翟小麗 許慧慧 周鐘茗

(九江市第一人民醫(yī)院 江西九江 332000)

自體動靜脈內(nèi)瘺 (arteriovenous fistula，AVF)是維持性血液透析老年病人最實用、可靠的血管通路、能有效延長老年人生命，其優(yōu)點是操作方便、日常護(hù)理簡便，如保護(hù)得當(dāng)可長期使用等。自體動靜脈內(nèi)瘺是采用外科手術(shù)將患者橈動脈與頭靜脈做直接吻合，形成皮下動靜脈內(nèi)瘺待成熟后2～6周才能使用。使用的過程中血流通道有可能發(fā)生阻塞，老年患者血栓形成是影響自體內(nèi)瘺使用壽命的主要原因。因此，對老年患者內(nèi)瘺閉塞的原因進(jìn)行分析，進(jìn)而采取有效的護(hù)理措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2011－2013年共發(fā)生自體動靜脈內(nèi)瘺栓塞及狹窄老年患者10例，年齡≥60歲;排除內(nèi)瘺成形術(shù)后致內(nèi)瘺使用前閉塞2例，為造瘺成功者8例;慢性腎功能不全2例，糖尿病腎病3例，高血壓腎病2例，多囊腎3例。

1.2 結(jié)果

自體動靜脈內(nèi)瘺栓塞及狹窄者10例經(jīng)活血溶栓治療及加強(qiáng)護(hù)理等措施6例內(nèi)瘺再通暢，血流量＞200mL/min，重新造瘺2例，改為持久性頸內(nèi)置管2例。

2 原因分析

2.1 狹窄

狹窄的主要生理變化是老年患者血液循環(huán)不良，血流量下降，血管內(nèi)皮損傷，促凝引資從內(nèi)皮釋放，最終導(dǎo)致血栓形成。導(dǎo)致血管通路失敗的最常見的原因是血栓形成，90%以上的血栓形成伴有靜脈狹窄，70%血栓發(fā)生于距內(nèi)瘺吻合部5cm內(nèi)血管，靜脈瓣、瘺口及反復(fù)穿刺處是靜脈狹窄的好發(fā)部位［1］。造成狹窄的常見原因有:

(1)反復(fù)穿刺同一部位，局限于一小段靜脈造成靜脈內(nèi)皮損傷和內(nèi)膜增厚、管腔內(nèi)徑狹窄。

(2)內(nèi)瘺形成后高壓動脈血流的刺激、透析需要高血流量形成的渦流及因手術(shù)中操作粗暴損傷血管壁而激活血管平滑肌細(xì)胞的復(fù)制，都可使內(nèi)膜增生引起纖維化、內(nèi)膜肥厚而導(dǎo)致血管狹窄［1］。

(3)糖尿病患者凝血酶原時間長，血小板具有高聚集性及血友因子釋放增加，血友因子能損害內(nèi)皮、促進(jìn)血小板聚集，因此糖尿病患者易形成血栓。此外，糖尿病患者中血管鈣化的發(fā)生率較高，因鈣化瘢塊造成的血管擴(kuò)張受限及狹窄，提高了血栓形成的概率［1］。

(4)老年人血管彈性差及修復(fù)時間長，反復(fù)穿刺使痂皮變厚、血管壁多處受損，導(dǎo)致內(nèi)瘺狹窄。

2.2 低血壓

因老年患者心功能不全、貧血等病因引起自身血壓偏低，長期透析活動減少引起干體質(zhì)量過低，透析過程進(jìn)餐能引起血壓降低而導(dǎo)致內(nèi)瘺血流量不足，或透析超濾過多、過快引起血容量不足。

2.3 內(nèi)瘺的過早使用

血管未明顯增粗、增厚、靜脈血壁薄，穿刺可發(fā)生皮下血腫、血栓、動脈瘤等，影響自體內(nèi)瘺的成熟，不能延長內(nèi)瘺使用壽命

2.4 造瘺所選老年患者靜脈條件差

靜脈血管因彈性差、內(nèi)徑小、不充盈、狹窄等因素都可能造成自體內(nèi)瘺成形后血栓的形成，從而使內(nèi)瘺閉塞。本組2例患者早起血栓形成為頭靜脈太細(xì)所致，過高的靜脈壓力使血流量減慢(術(shù)后 24h 發(fā)生閉塞)［1］。

3 護(hù)理體會

3.1 增強(qiáng)保護(hù)意識，預(yù)防靜脈狹窄

提高老年患者對自體動靜脈內(nèi)瘺的保護(hù)意識，每次穿刺前，與患者反復(fù)做好溝通，讓患者真正了解AVF透析目的、穿刺方法。護(hù)理人員進(jìn)行充分、有效的評估，有計劃、準(zhǔn)確地選擇穿刺部位。穿刺不當(dāng)會形成血腫以及反復(fù)穿刺也會導(dǎo)致局部硬結(jié)，為了促進(jìn)血腫的吸收和瘢痕軟化可以采取局部涂喜療妥軟膏的方式［1］，血腫形成24h前可采取冷敷，24h后熱毛巾熱敷消腫。避免損傷內(nèi)瘺的各種操作，如在內(nèi)瘺側(cè)的肢體上行靜脈輸液、輸血、測血壓或穿緊身衣等。

3.2 防止低血壓

嚴(yán)格控制透析間期患者體質(zhì)量，并控制在干體質(zhì)量的5%以內(nèi)，在醫(yī)生指導(dǎo)下定期幫助患者修正其干體質(zhì)量。對于過度超濾引起的血流量不足，應(yīng)立即減慢血流量降低超濾率，避免血液透析前患者服用降壓藥，透析期間只可少量進(jìn)食，血壓低者不可在透析時進(jìn)食，以減少對外周有效循環(huán)血量的影響，減少血壓下降的發(fā)生。

3.3 嚴(yán)格掌握瘺管使用指征

掌握符合瘺管使用的“六原則”，具體如下:內(nèi)瘺血流量＞600mL/min，內(nèi)瘺直徑＞0.6cm，內(nèi)瘺皮下深度＜0.6cm。對于初次造瘺透析患者、老年患者，要做好解釋，并反復(fù)指導(dǎo)患者自我護(hù)理。

3.4 完善術(shù)前評估，確保AVF通暢

術(shù)前對術(shù)側(cè)肢體做全面的評估，應(yīng)選擇管腔較大、彈性足的血管，對于血管條件較差可以先采取扎止血帶 (2次/天、5分/次)及握手鍛煉等促進(jìn)血管擴(kuò)張等方法，半月后再進(jìn)行手術(shù)，也可以用彩色多普勒檢查手術(shù)部位血管內(nèi)徑，看有無狹窄、充盈情況等，選擇合適的血管增加手術(shù)成功率，更能減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.5 加強(qiáng)內(nèi)瘺保護(hù)的健康教育

教會患者或其家屬常用手觸摸血管震顫、耳聽血管雜音 (尤其夜間睡眠醒來時要關(guān)注)檢測內(nèi)瘺運作情況，睡眠時勿取內(nèi)瘺側(cè)肢體肢體側(cè)臥，勿穿緊身衣，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓、負(fù)重、戴手表，每天透析前熱敷和清潔手臂。

總之，動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析時主要的血管通路。為了保護(hù)好自體內(nèi)瘺、延長使用壽命，對于成功建立AVF后，要加強(qiáng)老年患者對內(nèi)瘺指導(dǎo)及自我護(hù)理，更要加強(qiáng)護(hù)理人員嚴(yán)格無菌操作，提高對保護(hù)內(nèi)瘺的意識，有效防止透析中的低血壓的發(fā)生。局部包扎松緊適宜，嚴(yán)密觀察瘺的成熟度，避免過早使用內(nèi)瘺，這樣才能有效提高老年患者動靜脈內(nèi)瘺使用時間，減少狹窄和閉塞發(fā)生。血栓形成是導(dǎo)致內(nèi)瘺功能喪失的主要原因，如能在栓塞或狹窄發(fā)生之前進(jìn)行及時、正確的預(yù)防、護(hù)理，是自體動靜脈內(nèi)瘺最有效延長使用時間的方法。

［1］胡桂鈺，韓穎，馬文娟．血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺閉塞30例分析及護(hù)理 ［J］．齊魯護(hù)理雜志，2007，13(11):47．