易 嬌，朱 佳

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210046；2.江蘇省中醫(yī)院，南京 210029)

慢性咳嗽是指咳嗽時間超過8周,各項體格檢查及肺部影像學(xué)檢查均為陰性，無明顯肺部疾病征象的慢性病。臨床上許多患者由于只有咳嗽的癥狀，其他各項輔助檢查無異常，所以經(jīng)常會出現(xiàn)誤診、漏診，嚴重干擾了病人的正常生活、學(xué)習(xí)和工作。同時因診斷不清，反復(fù)進行各種檢查以及反復(fù)使用各種抗生素，既造成了醫(yī)療資源的浪費又增加了患者的經(jīng)濟負擔。中醫(yī)對慢性咳嗽有“頑固性咳嗽、久咳、久嗽、內(nèi)傷咳嗽”等多種不同的表述。在治療慢性咳嗽方面具有豐富的臨床經(jīng)驗及確切的臨床療效，其中應(yīng)用蟬蛻、僵蠶、全蝎、蜈蚣、地龍等蟲類藥物,從祛風解痙、逐瘀通絡(luò)等方面入手,治療慢性咳嗽獲得了較好的臨床療效。

1 慢性咳嗽病因

引起慢性咳嗽的常見原因有:咳嗽變異型哮喘(CVA)，鼻后滴漏綜合征(UACS)，胃食管反流(GER),嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)。其他病因有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)相關(guān)性咳嗽,感染后咳嗽(PIC)，誤吸、結(jié)核、變應(yīng)性咳嗽(AC)、心理性咳嗽、透析患者的咳嗽、環(huán)境/職業(yè)性咳嗽等。

2 蟲類藥治療慢性咳嗽的藥理作用

2.1 祛風解痙止咳 全蝎、僵蠶、蟬蛻、地龍均有祛風解痙的功效?，F(xiàn)代藥理研究表明：全蝎具有阻止氣道口徑縮小，緩解呼吸道痙攣的作用[1]。僵蠶具有抗過敏、抗感染、解痙鎮(zhèn)咳的作用。地龍具有擴張支氣管平滑肌的作用，并能拮抗組織胺及毛果蕓香堿對支氣管的收縮作用[2]。蟬蛻具有鎮(zhèn)靜、抗過敏、降低橫紋肌緊張度、解除支氣管痙攣、阻斷交感神經(jīng)節(jié)傳導(dǎo)作用[3]。以上4種蟲類藥通過舒張支氣管平滑肌、緩解支氣管痙攣、抗感染、抗過敏等作用，解除氣道攣急，使肺管通利，從而達到止咳的目的。

2.2 祛痰逐瘀通絡(luò) 全蝎、僵蠶、蟬蛻、地龍既有祛風解痙，又有祛痰逐瘀之功?，F(xiàn)代藥理研究表明：僵蠶含槲皮素、山萘酚，而槲皮素具有較好的祛痰止咳作用，并有一定的平喘作用[4]。全蝎提取液能減輕血栓重量,使部分凝血活酶時間(APTT)和凝血酶原時間(PT)明顯延長,抗凝血酶Ⅲ活性和纖溶酶原含量明顯降低[5]。僵蠶水提液體內(nèi)外實驗表明注射僵蠶液的模型動物的APTT、PT、凝血酶時間(TT)均有延長[6]。地龍煎劑能抑制紅細胞聚集，降低血漿凝血因子含量，降低各切變率下的全血黏度，改善紅細胞的變形能力[2]。近年來，應(yīng)用抗凝藥治療小兒CVA得到了臨床驗證。有人在對僵蠶提取液和肝素抗凝機制的比較時發(fā)現(xiàn)，僵蠶較肝素有更強的臨床應(yīng)用價值[6]，從而為蟲類藥治療慢性咳嗽提供了可靠的依據(jù)。

2.3 增強免疫力 全蝎可促進巨噬細胞吞噬功能,促進淋巴細胞轉(zhuǎn)化成淋巴母細胞[7]。地龍能顯著地提高巨噬細胞活化率，提高吞噬細胞的能力，明顯地增強巨噬細胞的免疫活性[2]。僵蠶含有的蛋白質(zhì)有刺激腎上腺皮質(zhì)的作用,能增強機體防御能力和調(diào)節(jié)功能[8]。蟲類藥通過增強機體免疫作用，從而提高機體的抗邪能力。

3 蟲類藥治療慢性咳嗽的臨床運用

3.1 咳嗽變異性哮喘(CAV) 常表現(xiàn)為劇烈咳嗽，以陣發(fā)性刺激性干咳為主，無明顯喘息及呼吸困難，常在夜間或晨起發(fā)作，影響睡眠，冷空氣、油煙刺激等可誘發(fā)或加劇，多呈季節(jié)性發(fā)作，伴氣道高反應(yīng)性。CVA相當于中醫(yī)學(xué)的“風咳”范疇,晁恩祥[9]教授依據(jù)“風善行而數(shù)變”“風為百病之長”“風盛則動”“風盛則癢”“風盛攣急”等理論，提出以風咳診治的思路，并確立“風邪伏肺”這一證型，治則為疏風宣肺，緩急解痙，止咳利咽。宋先仁等[10]根據(jù)風咳的特點，以咽癢咳嗽為主癥，咳嗽多為陣發(fā)性嗆咳，可持續(xù)數(shù)月，常因受風或油煙刺激加重，常采用疏風清肺法治療。龐志勇等[11]認為本病臨床辨治，多為風痰為患，治療當以祛風化痰、宣肺降逆以止咳，方用定喘湯加減，藥用白果、炙麻黃、蘇子、杏仁、款冬花、射干、娛蛤、荊芥、防風、蟬蛻、薄荷、金銀花、生甘草等。趙麗等[12]認為蟲類藥有入絡(luò)搜風的功效，在治療咳嗽變異性哮喘的處方中加用具有輕清靈動之性的蟲類藥僵蠶、蟬蛻、地龍等，可入絡(luò)搜剔，使肺絡(luò)通暢而達到改善氣道血流的作用。楊春艷等[13]認為，治療CVA要抓住風邪戀肺為病機之關(guān)鍵,治療時強調(diào)在方藥中酌加蟲蟻搜風之品，如蟬蛻、僵蠶、全蝎、蜈蚣等。李紅[14]采用全蝎、僵蠶、地龍、蟬蛻等蟲類藥為主治療CVA 42例，治療組總有效率92.9%，對照組總有效率65.0%。劉俐[15]用自擬解痙鎮(zhèn)咳固本方治療小兒咳嗽變異性哮喘30例，總有效率比較治療組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 鼻后滴漏綜合征(UACS) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，本病有鼻源性、咽(喉)源性等多種疾病引起，但臨床特征除了咳嗽、咳痰癥外，常會有鼻塞、咽癢、鼻后滴流感、頻繁清嗓、咽后黏液附著感等共性癥狀[16]。邵長榮診治鼻源性咳嗽辨證有表衛(wèi)不固、風邪襲肺，治以祛風開竅，藥用黃荊子、射干、蟬蛻、辛夷、蒼耳子、胡頹葉、麻黃根、炙紫菀、黃芩、路路通、炙款冬花、細辛等，在臨床上取得明顯療效[17]。史鎖芳[18]認為抓住風痰留伏、咽喉不利、肺氣上逆的發(fā)展機制，采用疏風宣肺、化痰利咽之法，方選荊芥、辛夷祛風通竅，桔梗、射干祛痰利咽,4味同用祛風通竅、祛痰利咽，鼻咽同治，共為君藥。僵蠶辛寒祛風化痰、利咽散結(jié)，牛蒡子辛苦，祛風解毒、利咽消腫，二藥同用，加強祛風利咽散結(jié)之功。鄭葆紅等[19]認為此證屬風燥外感或內(nèi)傷，熱毒壅積，邪熱傷陰，陰虛內(nèi)熱，加之病久不愈，心情不暢，長期郁積，最終致氣機失暢，形成有形之痰或瘀而病成。治療上應(yīng)在養(yǎng)陰生津、潤燥清熱的基礎(chǔ)上，配合理氣行滯解郁、活血化瘀、搜風通絡(luò)化痰之品，擬方加味會厭逐瘀湯，在縮短病程，鞏固療效方面均具有顯著的功效。

3.3 胃食管反流(GER) 典型表現(xiàn)為燒心(胸骨后燒灼感)、反酸、噯氣等,部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀，但也有不少患者以咳嗽為唯一的表現(xiàn)?？人源蠖喟l(fā)生在日間和直立位，干咳或咳少量白色黏痰，進食酸性、油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽。胃食管反流性咳嗽屬中醫(yī)學(xué)嘔逆咳嗽范疇，胃為水谷之海，以降為和，胃氣上逆則噯氣吞酸，胃酸刺激氣道，日久肺失清肅，肺氣隨之上逆，氣道攣急，則見咳嗽。周福生認為本病病機除脾虛肺胃上逆外，臨床也有膽胃郁熱、痰濕內(nèi)阻、寒濕困脾、氣滯血瘀、肝氣犯胃等諸種證型，若兼血瘀則用當歸尾、地龍、全蝎等辛散之，在臨床取得良好療效[20]。

3.4 嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB) 主要癥狀為慢性咳嗽，常是唯一的臨床癥狀，干咳或咳少許白色黏液痰，可在白天或夜間咳嗽，部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。范伏元提出“嗜酸性支氣管炎”所致的咳嗽屬風邪犯肺，氣道攣急，治以疏風宣肺，緩急止咳，自擬疏風宣肺湯(荊芥、蟬蛻、桔梗、紫菀、百部、前胡、橘紅、忍冬藤、藍布正、杏仁、茯苓、薄荷、貝母、枳殼、甘草等)[21]。何夢璋等[22]應(yīng)用咳喘定口服液，治療該病患者13例，總有效率為92.3%，高于對照組的84.6%。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療慢性咳嗽

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認為肺為嬌臟，劉友章提出咳嗽的基本病機是肺失宣降，肺氣壅滯，無論是外邪或其他臟腑有病，都可能累及肺臟，使其宣降功能失調(diào)，氣機壅滯，臨床上表現(xiàn)為咳嗽，肺氣上逆，且風性攣急，其特點是多引起氣道攣急，相當于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的支氣管痙攣改變[23]。在治療咳嗽方面，中醫(yī)有著豐富的經(jīng)驗，而西醫(yī)的影像學(xué)檢查、實驗室檢查等診斷流程也為查找慢性咳嗽的病因提供導(dǎo)向，中西醫(yī)結(jié)合治療使慢性咳嗽愈后而不復(fù)發(fā)。陳淑婉[24]運用中西醫(yī)結(jié)合治療慢性咳嗽,發(fā)現(xiàn)觀察組(西藥基礎(chǔ)上+中醫(yī)辨證論治)總有效率95.0%，對照組(單純西藥組)總有效率76.7%。吳眉等[25]臨床觀察全蟲方加阿斯美的方案比單獨使用阿斯美治療的總有效率高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。孫靖峰[26]研究表明芪蟬止咳湯加復(fù)方磷酸可待因組、單用芪蟬止咳湯組總有效率與單用復(fù)方磷酸可待因組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)語

慢性咳嗽屬于中醫(yī)咳嗽范疇，多因外感邪氣失治誤治，久治不愈，邪氣留戀，或因素體正氣不足，復(fù)感外邪正氣無以逐邪外出致病。風、痰、瘀為慢性咳嗽之主要病理因素，治療當以其為重。蟲類藥通過緩解支氣管痙攣、抗過敏、擴張支氣管、抗凝、抗血栓、促纖溶、促進淋巴細胞轉(zhuǎn)化等作用，以解除氣道攣急，通利氣道，提高機體免疫力，從而達到止咳平喘的目的。近年來，隨著蟲類藥在慢性咳嗽中的應(yīng)用對臨床療效的提高，越來越多的醫(yī)家對蟲類藥的研究給予更多的重視。近代藥理研究也取得了可喜成果，臨證應(yīng)用有了新拓展，但是目前研究多停留在專家經(jīng)驗總結(jié)、臨床癥狀觀察、單藥藥理作用等方面，而蟲類藥物對慢性咳嗽干預(yù)機制的實驗研究剛剛起步，仍需進行深入研究，在動物試驗和臨床中進一步探索蟲類藥物的藥理作用機制和配伍規(guī)律，為其在臨床合理的應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

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