林 浩，奚肇慶

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029)

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是一種常見和嚴(yán)重的疾病。美國的流行病學(xué)調(diào)查顯示,每年大約有400萬的肺部感染患者,其中20%～60%需要住院治療，有約10%～22%是重癥肺炎需要入住ICU，且最終的病死率也較高，達(dá)到11%～56%。因此，重癥CAP的診治一直是中西醫(yī)臨床研究中極為重視和努力研究的重要課題。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) CAP是指在社區(qū)獲得的急性的肺實(shí)質(zhì)的感染,其中社區(qū)指的是在癥狀開始之前2周的非住院或是長期家庭護(hù)理。診斷重癥CAP需要包括臨床表現(xiàn)、影像學(xué)評價(jià)和微生物學(xué)檢測。目前被廣泛認(rèn)可的是2007年由美國傳染病協(xié)會(IDSA)和美國胸科學(xué)會(ATS)聯(lián)合提出的診斷標(biāo)準(zhǔn),分為主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)包括合并感染性休克或是需要機(jī)械通氣。次要標(biāo)準(zhǔn)要包含下面的3項(xiàng)及以上：1)呼吸頻率≥30次/min；2)PaO2/FiO2≤250；3)多葉的浸潤影；4)意識障礙；5)血BUN≥20 mg/dL；6)白細(xì)胞減少癥(WBC<4 000/mm3)；7)血小板減少癥(plt<100 000/mm3)；8)低體溫(中心溫度<36 ℃)；9)低血壓需要沖擊性的液體復(fù)蘇治療[1]。

1.2 易感因素 研究表明，CAP的易感因素包括:意識障礙、吸煙、嗜酒、低氧血癥、酸中毒、吸入毒氣、肺水腫、尿毒癥、營養(yǎng)不良、免疫抑制、老年、結(jié)構(gòu)性肺病、纖毛功能不良、吞咽困難、病毒性呼吸道感染、肺惡性腫瘤、支氣管梗阻、藥物相關(guān)性因素(如質(zhì)子泵抑制劑、抗精神藥物、吸入激素)等[2]。菌種的差異也造成致病菌的毒力不同，如有文獻(xiàn)[3]報(bào)道了一群社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)肺炎的患者,因其MRSA含有殺白細(xì)胞素(Panton-Valentine leukocidin),故病死率很高，而且集中在年輕人。

新的研究也顯示，宿主因素在疾病過程中也占有重要的地位。研究[4]發(fā)現(xiàn),在H1N1/09病毒流行時(shí)，那些進(jìn)展到肺炎等嚴(yán)重情況需住院治療的患者中，大部分都有IFITM3(interferon inducible transmembrane protein family members)基因缺少的情況，而進(jìn)一步體外研究表明，正是這種基因缺失導(dǎo)致了宿主對病毒的易感性增加。

大約有百種以上的微生物會導(dǎo)致肺炎，其中包括細(xì)菌、病毒、真菌和寄生蟲，但是常見的約10種。重癥社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體包括：肺炎鏈球菌、流感嗜血菌、黏膜炎莫拉菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、腸桿菌科(包括大腸桿菌、克雷伯菌等)、銅綠假單胞菌、病毒(包括流感、副流感、呼吸道合體細(xì)胞病毒、冠狀病毒、人類偏肺病毒、腺病毒)、真菌。重癥社區(qū)獲得性肺炎患者中肺炎鏈球菌是最常分離到的病原，但是金黃色葡萄球菌，銅綠假單胞菌等和一些特殊的患者類型有關(guān)：如金黃色葡萄球菌常發(fā)生在流感感染后；銅綠假單胞菌通常出現(xiàn)在那些先前接受過抗菌藥物治療過的患者，或者是本身有結(jié)構(gòu)性肺病(如囊性纖維化或是支氣管擴(kuò)張)的患者，或是運(yùn)用皮質(zhì)內(nèi)固醇類藥物慢性治療的患者。軍團(tuán)菌，臨床發(fā)現(xiàn)有增多趨勢，但一般也要依賴當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)的暴露。非典型病原體，如支原體和衣原體，在重癥社區(qū)獲得性肺炎中不常見。而根據(jù)當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)的資料，還有一些更少見的病原體，如結(jié)核分枝桿菌、伯內(nèi)特考克斯體(Q熱)、土拉熱弗朗西絲菌(野兔病)、地方性真菌(如組織胞漿菌，球孢菌屬，芽生菌屬)。

1.3 病情評估 關(guān)于CAP嚴(yán)重程度的評分系統(tǒng)種類很多，如PSI等。其中CURB-65簡便易行，它有5個(gè)指標(biāo)，包括：年齡≥65歲；意識障礙；BUN>19 mg/dL；呼吸頻率≥30次/min；收縮壓<90 mmHg或舒張壓≤60 mmHg。達(dá)到以上一條的記1分，2分以上的就要門診或住院治療，4～5分的就要入住ICU。還有一些非特異性的評分系統(tǒng),如APACHEII或SAPS等，這些評分被廣泛運(yùn)用并被確認(rèn)能夠預(yù)測病死率，并能夠用于醫(yī)院間的橫向比較。

1.4 治療研究 重癥CAP的治療主要分為兩部分，首先是抗微生物的治療,其次是輔助及支持治療。

1.4.1 抗微生物治療 入院早期為經(jīng)驗(yàn)性的抗菌療法。重癥CAP患者一經(jīng)入院，需盡快的給予經(jīng)驗(yàn)性的抗感染治療,IDSA/ATS推薦的重癥CAP的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案為β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類；若青霉素過敏，推薦為喹諾酮類聯(lián)合氨曲南；若有假單胞菌的危險(xiǎn)因素,推薦抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類抗生素(如頭孢頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/三唑巴坦等)聯(lián)合抗假單胞菌的氟喹諾酮或氨基葡糖苷類抗生素。早期聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物，基于對此類藥物在免疫調(diào)節(jié)方面的影響的研究，研究發(fā)現(xiàn)此類藥物能夠降低白細(xì)胞的黏附能力，抑制炎癥因子產(chǎn)生，從而減少炎癥應(yīng)答[1]。

若流感季節(jié)，考慮到流感病毒的感染，并結(jié)合臨床表現(xiàn)，可以早期予以神經(jīng)氨酸酶抑制劑(如奧司他韋)的治療。在發(fā)現(xiàn)臨床征象的48 h之內(nèi)給藥，被證明具有療效[5]。 及時(shí)把經(jīng)驗(yàn)治療轉(zhuǎn)向?yàn)橐圆≡w為導(dǎo)向的目標(biāo)治療，運(yùn)用窄譜性的抗生素，可以防止抗生素耐藥性的增長，并降低醫(yī)療費(fèi)用。所以,許多指南要求對每個(gè)重癥CAP的患者，及早行生物學(xué)的檢查，這些檢查包括:血培養(yǎng)，針對肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌的尿抗原的檢測，痰培養(yǎng)(包括咳出的，氣管內(nèi)吸引的，支氣管鏡吸引的)。而快速的痰革蘭染色是非常有用的方法,它能快速有效的幫助改變經(jīng)驗(yàn)治療方向。半定量的痰培養(yǎng)相比痰培養(yǎng)對區(qū)別定值和致病有幫助，而如果培養(yǎng)出念珠菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌，通常認(rèn)為不是單一導(dǎo)致肺炎的原因，不需要處理。對于重癥的CAP，在流感季節(jié)，要常規(guī)行呼吸道病毒的檢測,許多的分子技術(shù)可以提供多種呼吸道病毒的同時(shí)檢測。

臨床通常會有部分患者經(jīng)過以上的治療無效，這種現(xiàn)象往往提示了該患者的相對的高病死率。治療無效具體體現(xiàn)在：1)肺炎的進(jìn)展及臨床表現(xiàn)的惡化，72 h內(nèi)很快進(jìn)展為呼吸衰竭，需要機(jī)械通氣治療，并可能合并感染性休克，而72 h后的臨床惡化主要體現(xiàn)在并發(fā)癥的出現(xiàn)或二次感染；2)肺炎的持續(xù)存在，無法達(dá)到臨床穩(wěn)定。治療無效時(shí)通常需進(jìn)一步檢查，如胸部CT，胸穿，氣管鏡等，再次評估病情，并調(diào)整治療方案，還需考慮膿胸及醫(yī)源性感染的可能。總之，在診斷及檢查結(jié)果未定時(shí)要加強(qiáng)抗感染的治療，包括抗菌的廣度和深度。

對于重癥CAP抗感染治療療程,強(qiáng)調(diào)基于患者本身、微生物學(xué)檢查及臨床反應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。目前認(rèn)為，對于金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、真菌等感染引起的重癥CAP,需要延長療程。對于合并壞死性肺炎、膿胸、肺膿腫，或是合并肺外的感染(如菌血癥、腦膜炎、心內(nèi)膜炎)，需要延長療程。

1.4.2 激素的治療仍存在爭議 目前認(rèn)為,激素使用并沒有益處，特別是病毒導(dǎo)致的重癥CAP中，要避免使用大劑量激素治療。而如果病人正在使用激素用于治療哮喘或慢性阻塞性肺病，可以繼續(xù)靜脈使用等量的激素。當(dāng)然，在抗感染性休克中，如果已經(jīng)予以充分液體復(fù)蘇并使用了升壓藥物，血壓仍不能維持，可以使用小劑量靜脈注射類固醇。

1.4.3 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的處理 重癥CAP常誘發(fā)ARDS，此時(shí)的機(jī)械通氣的策略是小潮氣量和適當(dāng)?shù)腜EEP以維持肺泡張力。近期的研究又表明，對于重癥的ARDS患者，相比常規(guī)通氣，俯臥位通氣能降低病死率[6]。而對于那些更嚴(yán)重的ARDS,體外膜式氧合(ECMO)可能是新的選擇。有些研究提示，如原發(fā)病為H1N1/09的患者，ECMO可以降低重癥CAP導(dǎo)致的嚴(yán)重ARDS的病死率。

1.4.4 出現(xiàn)重癥感染及感染性休克的處理 當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重?cái)⊙Y或感染性休克,可以根據(jù)最新的感染性休克的指南進(jìn)行處理。其中，早期目標(biāo)導(dǎo)向治療的液體復(fù)蘇，以及為達(dá)到全身氧輸送和氧需求之間的平衡戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向的操作心臟的前負(fù)荷、后負(fù)荷及心肌收縮力， 已經(jīng)證實(shí)能提高生存率[7-8]。

2 中醫(yī)研究

2.1 病因病機(jī)

2.1.1 歷史沿革 對于重癥CAP的認(rèn)識和治療，古代文獻(xiàn)中并無明確的相應(yīng)記載，但《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》及《溫?zé)嵴摗返扔涊d了大量相似的病例?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中曾有論述：“今夫熱病者，皆傷寒之類也?！倍鴾夭W(xué)說在《傷寒論》的基礎(chǔ)上發(fā)展補(bǔ)充了《傷寒論》的不足。病因主要責(zé)之于兩個(gè)方面：一為正氣不足，一為毒邪內(nèi)犯。稟賦不足、起居失調(diào)、飲食不節(jié)、煙酒過度、疲勞體倦、情志刺激、體弱多病等，都可造成機(jī)體正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)，陰陽氣血失衡，復(fù)感創(chuàng)傷、感染、大手術(shù)等因素使熱、毒、濕內(nèi)犯機(jī)體，正虛邪實(shí)，氣機(jī)逆亂，甚或陰陽離決而發(fā)此病?？梢姳静∫哉摓楸荆瑯?biāo)實(shí)與本虛并見。本虛指氣陰兩虛、陰竭陽脫，是膿毒癥的病機(jī)之本；標(biāo)實(shí)為濕熱疲毒等,毒邪內(nèi)蘊(yùn)是重癥CAP的重要發(fā)病基礎(chǔ)[9]。

2.1.2 現(xiàn)代研究 魏葆琳[10]將重癥肺炎分為4型：邪熱壅肺、腑氣不通型，濕熱內(nèi)蘊(yùn)、胃腸積滯型，脾胃氣虛，中氣下陷型，熱盛津傷，燥結(jié)陰虧型。張弘[11]將重癥肺炎分為5型:邪熱壅肺型，腑結(jié)肺痹型，痰熱阻肺型，氣陰兩虛型，正衰欲脫型。王海峰等[12]將本病分為4型：痰熱壅盛證，陰竭陽脫證，肺熱腑實(shí)證，熱入心包證。譚邦華[13]分3期探討重癥肺炎：極期痰熱壅肺證，邪熱內(nèi)陷心包證；中期以脾胃不和、肝脾不調(diào)證為主；消散期以痰熱瘀血逐漸消退，余熱未清，正虛邪戀，肺胃陰傷為主。李天星等[14]認(rèn)為小兒肺炎證型除常見證型外，臨床上亦常見濕熱閉肺、痰濕閉肺、肺胃壅熱、氣虛血瘀等證型，又以風(fēng)熱閉肺證、痰熱閉肺證等為小兒重癥肺炎常見證型。重癥肺炎病情變化迅速，或多病相兼，或病邪兼挾，或邪盛正衰，出現(xiàn)主次癥候混雜多變，給臨床辨證帶來一定困難。王海峰等[15]通過文獻(xiàn)研究本病的中醫(yī)證素規(guī)律，總結(jié)出重癥肺炎的病理因素以熱盛為主，其次可見陰虛和亡陽。重癥肺炎多因臟腑虛弱，宿患舊疾，兼之痰濁內(nèi)蘊(yùn)，遇外感風(fēng)溫或溫?zé)嵝岸荆子趥髯內(nèi)肜?，熱毒?nèi)攻，外邪、熱毒、痰濁相互搏結(jié)，以致痰熱壅盛，阻遏肺氣而發(fā)病。

還有學(xué)者將傷寒理論與溫病學(xué)說相結(jié)合來研究重癥CAP,認(rèn)為初期表現(xiàn)為太陽病、衛(wèi)分證，以非特異性臨床癥候群為特點(diǎn)；進(jìn)展期主要表現(xiàn)為陽明病、少陽病、氣分證、營分證、血分證，此期正邪交爭，邪盛正衰，是治療及搶救的關(guān)鍵時(shí)刻。感染性休克、MODS主要表現(xiàn)為三陰病，太陰病突出了胃腸功能的障礙，少陰病突出了循環(huán)系統(tǒng)、腎臟功能的障礙，厥陰病突出了肝功能的障礙等，從而提出六經(jīng)辨證是感染性休克辨證論治的基本辨證體系，衛(wèi)氣營血辨證是六經(jīng)辨證的補(bǔ)充和發(fā)展。因此，目前對重癥CAP的中醫(yī)治療多以傷寒、溫病為基礎(chǔ),以六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證為基本辨證體系。

2.2 辨證論治 現(xiàn)代中醫(yī)治療重癥CAP多為在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上辨證施治。劉衛(wèi)靜等[16]在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)之上，將重癥CAP辨證為3型治療：1)毒熱壅肺型，治宜清熱解毒，宣肺平喘。予麻杏石甘湯加減。2)氣營兩燔型，治宜清氣涼營，清心開竅。予清營湯加減。3)毒熱內(nèi)陷型，治宜清熱解毒，益氣固脫。予參附湯加減。共治療47例，治療后較對照組在癥狀的改善、評估指標(biāo)的恢復(fù)及平均住院天數(shù)的減少等多方面均有明顯改善(P<0.05)。陳嘉強(qiáng)[17]在治療重癥CAP時(shí)亦使用中西結(jié)合的治療方法。在西醫(yī)支持治療的基礎(chǔ)上，同樣將此病辨證為3型治療:1)氣營兩燔型，治以清營解毒，清心開竅。方藥予以清營湯加減。2)痰熱壅肺型，治以清肺滌痰平喘。方藥予以千金葦莖湯加味。3)邪毒內(nèi)陷型，治宜益氣固脫，回陽救逆。方藥予以參附湯加味。研究顯示，在對癥支持治療的基礎(chǔ)上采取中醫(yī)辨證分型治療重癥CAP，總有效率83.7%，明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。童國強(qiáng)[18]于西醫(yī)支持治療基礎(chǔ)上予分證論治本病。1)熱毒壅肺，治以宣肺平喘、清熱解毒，方選自擬麻杏石甘湯加減；2)氣營兩燔，治以清氣涼營，予清營湯加減，重用水牛角等清熱涼營之品；3)陰竭陽脫，治以回陽固脫、益氣養(yǎng)陰，予生脈散合四逆湯加減。應(yīng)用此方法共治療重癥肺炎66例，痊愈40例，顯效16例，有效9例，無效1例，總有效率98.5%。楊吉榮[19]在充分抗感染治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)辨證治療重癥肺炎66例，取得滿意效果。辨證論治：毒熱壅肺(22例)治以清熱解毒、宣肺平喘，予麻杏甘石湯加減；氣營兩燔(20例)治以清氣涼營，予清營湯加減；毒熱內(nèi)陷(14例)治以清熱解毒、益氣固脫，予自擬方加減(金銀花20 g，黨參、生地黃、青蒿、郁金各15 g，山茱萸10 g，肉桂5 g，黃連6 g，黃芪40 g)；陰竭陽脫(10例)治以益氣養(yǎng)陰、回陽固脫，予生脈散合四逆湯加減。共治療66例,痊愈38例，顯效16例，有效10例，無效2例，總有效率96.6%。楊麗果[20]在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用清熱解毒藥物如金銀花、連翹、大青葉等及止咳化痰藥如貝母、紫苑、款冬花、杏仁等辨證施治，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療小兒重癥肺炎60例，治療組23例治愈，6例好轉(zhuǎn)，1例無效，總有效率為97%。

2.3 單方驗(yàn)方 范鐵兵等[21]總結(jié)楊志旭臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為氣虛痰阻是重癥肺炎的主要病機(jī)，提出托補(bǔ)兼施、益氣排痰的治法治療本病。于西醫(yī)治療的基礎(chǔ)之上，加用自擬方“托補(bǔ)排痰湯”(生黃芪、黃芩、丹參、竹茹、生地黃、白術(shù)、金銀花、瓜蔞、蒲公英)，并強(qiáng)調(diào)辨證論治，治療過程中遵“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，痰量較多時(shí)以托毒排痰為主，痰量較少時(shí)以補(bǔ)益陽氣為主，二者相輔相成。此方此法長期應(yīng)用于臨床，取得較好療效。

由此可見，中醫(yī)辨證分型結(jié)合西醫(yī)治療重癥CAP,與單純西醫(yī)治療比較，可顯著改善患者癥狀、體征及各項(xiàng)觀察指標(biāo)，提高療效，縮短住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約社會資源。

[1]Mandell L A,Wunderink R G,Anzueto A,et al.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults[J].Clin Infect Dis,2007,44 (Suppl 2):S27-72.

[2]Almirall J,Bolibar I,Balanzo X,et al.Risk factors for community-acquired pneumonia in adults:a population-based case-control study[J].Eur Respir J,1999(13):349-355.

[3]Lim W S,Vander Eerden M M,Laing R,et al.Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital:an international derivation and validation study[J].Thorax,2003(58):377-82.

[4]Everitt A R,Clare S,Pertel T,et al.IFITM3 restricts the morbidity and mortality associated with influenza[J].Nature,2012(484):519-523.

[5]Rodriguez A,Diaz E,Martin-Loeches I,et al.Impact of early oseltamivir treatment on outcome in critically ill patients with 2009 pandemic influenza A[J].J Antimicrob Chemother,2011(66):1140-1149.

[6]Guérin C,Reignier J.Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome[J].N Engl J Med,2013,368(23):2159-2168.

[7]Rivers E,Nguyen B,Havstad S,et al.Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock[J].N Engl J Med,2001(345):1368-1377.

[8]Dellinger R P,Levy M M,Rhodes A,et al.Surviving sepsis campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2012[J].Crit Care Med,2013,41(2):580-637.

[9]劉清泉.對膿毒癥中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)及治法的認(rèn)識[J].北京中醫(yī),2007,26(4):198-200.

[10]魏葆琳.糾正胃腸功能紊亂在重癥肺炎治療中的意義[J].遼寧中醫(yī)雜志,2011,38(7):279-280.

[11]張弘.重癥肺炎中西醫(yī)結(jié)合防治概況[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2010,5(12):419-423.

[12]王海峰,李建生,余學(xué)慶,等.重證肺炎中醫(yī)癥候分布規(guī)律及癥狀特點(diǎn)研究[J].遼寧中醫(yī)雜志,2010,34(11):2081-2083.

[13]譚邦華.重癥肺炎臨床辨治體會[J].中國中醫(yī)急癥,2008,24(2):258-259.

[14]李天星,李新民,孫丹,等.小兒肺炎喘嗽中醫(yī)癥候影響因素[J].吉林中醫(yī)藥,2013,33(10):982-984.

[15]王海峰,李建生,余學(xué)慶,等.基于文獻(xiàn)的重癥肺炎中醫(yī)證素組合規(guī)律研究[J].遼寧中醫(yī)雜志,2009,36(12):2059-2061.

[16]劉衛(wèi)靜,章宏偉,張淑蘭,等.中醫(yī)辨證分型結(jié)合西醫(yī)治療重癥肺炎47例療效觀察[J].河北中醫(yī),2011,33(10):1502-1505.

[17]陳嘉強(qiáng).中西醫(yī)結(jié)合辨證治療重癥肺炎的療效觀察[J].求醫(yī)問藥(下半月刊),2012,10(5):318.

[18]童國強(qiáng).132例急性重癥肺炎患者治療的臨床分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2012,23(2):182-183.

[19]楊吉榮.中藥聯(lián)合抗生素治療急性重癥肺炎66例臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥,2012,21(6):970.

[20]楊麗果.中西醫(yī)結(jié)合治療小兒重癥肺炎60例療效觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2013,34(8):157-158.

[21]范鐵兵,楊志旭.重癥肺炎證治體會察[J].中國中醫(yī)急癥,2013,22(1):73-74.