沈群,楊波,王燕,過菲,高旭,盛夏

(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院泌尿外科,上海200433)

機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)護(hù)理團(tuán)隊的建設(shè)和培訓(xùn)

沈群,楊波,王燕,過菲,高旭,盛夏

(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院泌尿外科,上海200433)

目的 總結(jié)機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)(robot-assisted laparoscopic prostatectomy,RALP)護(hù)理團(tuán)隊漸進(jìn)式建設(shè)和培訓(xùn)的經(jīng)驗。方法 回顧性分析并總結(jié)2012年3月至今第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院開展RALP護(hù)理團(tuán)隊的建設(shè)經(jīng)驗,整個培訓(xùn)體系包括4個階段:理論學(xué)習(xí),模擬操作,現(xiàn)場帶教和集中強(qiáng)化。結(jié)果 2012年3月至2013年10月,第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院共開展RALP手術(shù)100例,熟練掌握手術(shù)配合的護(hù)士由最初的2人增加到目前的10人,建立了一個成熟的護(hù)理團(tuán)隊,形成了一套“階梯式”的培訓(xùn)體系,摸索了一系列改進(jìn)措施,機(jī)器人的術(shù)前準(zhǔn)備時間明顯縮短。結(jié)論 RALP護(hù)理團(tuán)隊的建設(shè)與培訓(xùn)對手術(shù)的進(jìn)一步開展和提高手術(shù)效率具有積極意義,值得在臨床推廣應(yīng)用。

機(jī)器人手術(shù);腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù);護(hù)理;培訓(xùn)

[Nurs J Chin PLA,2014,31(22):58-60]

機(jī)器人手術(shù)是微創(chuàng)外科學(xué)發(fā)展的重要方向。在泌尿外科領(lǐng)域,機(jī)器人輔助的腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)(robot-assisted laparoscopic prostatectomy, RALP)與傳統(tǒng)腹腔鏡和開放手術(shù)相比具有明顯的優(yōu)勢[1-2]。隨著我國達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)裝機(jī)量逐年增加,RALP獲得了快速的發(fā)展。由于機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)操作復(fù)雜,在手術(shù)護(hù)理配合方面與傳統(tǒng)腹腔鏡比較差別巨大,這對機(jī)器人手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊的建設(shè)提出了新的挑戰(zhàn)。2012年3月至2013年10月,第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院對RALP護(hù)理團(tuán)隊進(jìn)行了漸進(jìn)式的建設(shè)和培訓(xùn),效果良好,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2012年3月至2013年10月,第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院共為100例患者實施RALP,患者年齡49～80歲,平均(67．1±1．27)歲。所有患者均經(jīng)術(shù)前病理檢查證實為前列腺腺癌,符合RALP手術(shù)指征。1例患者的前列腺與直腸粘連嚴(yán)重,手術(shù)中轉(zhuǎn)開放,其余99例患者的手術(shù)均順利完成。參加RALP手術(shù)配合團(tuán)隊培訓(xùn)的護(hù)士共10名,手術(shù)室工作年限3～9年,平均(4．8±0．68)年。所有護(hù)理人員均有1年以上的泌尿外科腹腔鏡手術(shù)配合經(jīng)歷,能熟練配合RALP。

1．2 護(hù)理團(tuán)隊的漸進(jìn)式建設(shè)和培訓(xùn)的做法

1．2．1 初期團(tuán)隊建設(shè):專人專職,醫(yī)護(hù)整體培訓(xùn) 護(hù)理團(tuán)隊建設(shè)初期,由于國內(nèi)機(jī)器人手術(shù)的開展尚處于起步階段,缺乏成熟的護(hù)理配合經(jīng)驗。我們采用的是“專人專職,醫(yī)護(hù)整體培訓(xùn)”的方法。派2名高年資、有豐富腹腔鏡操作經(jīng)驗的泌尿外科專職護(hù)士到香港威爾斯親王醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn),掌握機(jī)器人手術(shù)配合相關(guān)的理論知識與操作技巧。此時,我院機(jī)器人手術(shù)團(tuán)隊也處于早期培訓(xùn)階段,我們將護(hù)理培訓(xùn)團(tuán)隊與醫(yī)生手術(shù)團(tuán)隊固定搭配,共同完成動物實驗,共同學(xué)習(xí)手術(shù)視頻,為后期的手術(shù)順利開展打下了良好基礎(chǔ)。手術(shù)開展早期,需要一段護(hù)理團(tuán)隊與手術(shù)團(tuán)隊相互磨合的過程,雙方共同度過學(xué)習(xí)曲線的初期階段,突破新技術(shù)的瓶頸,縮短手術(shù)時間,達(dá)到較為穩(wěn)定的手術(shù)效果。團(tuán)隊建設(shè)初期的重點在于培訓(xùn)與磨合,迅速培訓(xùn)幾名能夠熟練掌握機(jī)器人護(hù)理配合的人員,并與手術(shù)團(tuán)隊進(jìn)行專職磨合,為該術(shù)式的順利開展提供護(hù)理支持。

1．2．2 中期團(tuán)隊建設(shè):擴(kuò)大規(guī)模,階梯式培訓(xùn) 中期建設(shè)階段的重點是護(hù)理團(tuán)隊的成熟擴(kuò)大。此時手術(shù)團(tuán)隊大多進(jìn)行學(xué)習(xí)曲線的初級階段,可以順利進(jìn)行RALP的手術(shù)操作。隨著手術(shù)例數(shù)的迅速上升,對護(hù)理團(tuán)隊的規(guī)模提出了更高的要求。為此,該階段的工作重點轉(zhuǎn)移到了迅速擴(kuò)大能夠熟練配合該術(shù)式的護(hù)理隊伍上,并建立了一套“階梯式”的培訓(xùn)體系。(1)理論學(xué)習(xí):對新加入機(jī)器人手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊的人員進(jìn)行理論知識和操作技能的培訓(xùn),我們采用集體授課、逐一考核、重點練習(xí)的培訓(xùn)方式,請專業(yè)技師講解達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的構(gòu)成、維護(hù)和各部分器械操作要點。設(shè)計專門的試卷考核受訓(xùn)者理論知識,理論考核通過后方可進(jìn)行實際操作訓(xùn)練。(2)模擬操作:我們利用晚上和周末的時間,利用廢棄的手術(shù)器械,要求護(hù)士自行模擬患者,對擺放體位、安裝機(jī)械臂保護(hù)套、移動床旁機(jī)械臂系統(tǒng)等關(guān)鍵步驟進(jìn)行反復(fù)操練。(3)現(xiàn)場帶教:以老帶新,在手術(shù)臺上進(jìn)行“一對一”的現(xiàn)場帶教。(4)集中強(qiáng)化:完成前三個階段的培訓(xùn)后,對新護(hù)士的手術(shù)安排集中強(qiáng)化,通常要求配合1個月的RALP手術(shù),達(dá)到迅速掌握手術(shù)配合要點的效果。

1．2．3 后期團(tuán)隊建設(shè):穩(wěn)定質(zhì)量,重在創(chuàng)新 該階段護(hù)理團(tuán)隊建設(shè)重點在于維持優(yōu)質(zhì)穩(wěn)定的護(hù)理配合效果,不斷創(chuàng)新護(hù)理配合中的細(xì)節(jié)。我們對團(tuán)隊人員進(jìn)行了一個循環(huán)的機(jī)器人手術(shù)護(hù)理配合排班,每個成員均需定期參加機(jī)器人手術(shù)護(hù)理配合,避免遺忘。此外,成立了一個?？菩〗M定期討論解決手術(shù)配合中出現(xiàn)的問題,并對發(fā)現(xiàn)的問題鼓積極討論解決。機(jī)器人系統(tǒng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜,所占空間大,手術(shù)間面積較小,我們鼓勵大家對手術(shù)間布局進(jìn)行創(chuàng)新,最大限度地利用空間。由于機(jī)器人手術(shù)對體位的擺放要求高,為了快速精確達(dá)到手術(shù)醫(yī)生要求,我們利用的角度儀精確調(diào)節(jié)手術(shù)床傾斜角度,一步到位。此外,我們還發(fā)現(xiàn)RALP手術(shù)對穿刺套管位置要求十分精確,我們利用邊長為8 cm的三角板快速定位標(biāo)記切口位置,有效節(jié)約了手術(shù)時間。這個階段手術(shù)團(tuán)隊已熟練掌握該項技術(shù),因此,對手術(shù)的速度和配合的流暢度提出了更高的要求。我們針對不同主刀醫(yī)生的習(xí)慣,按手術(shù)步驟制定了不同的配合指南卡,包括所用導(dǎo)尿管的口徑、縫針的型號、縫線的長度、引流管的種類等,提前做好物品準(zhǔn)備,提高操作效率。

2 結(jié)果

通過漸進(jìn)的模式,以階梯式的培訓(xùn)體系進(jìn)行建設(shè)。近2年,我中心熟練掌握RALP手術(shù)配合的護(hù)士由最初的2人增加到目前的10人,建立了一支成熟的手術(shù)護(hù)理團(tuán)隊。以每10例手術(shù)為單位對術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備的時間進(jìn)行統(tǒng)計,術(shù)前安裝機(jī)械臂保護(hù)套時間由最初10例的(30．2±5．8)min縮短到近10例的(7．3±1．6)min,移動床旁機(jī)械臂系統(tǒng)到指定位置時間由(5．6±2．2)min縮短到(2．1±0．8)min,手術(shù)前洗手護(hù)士準(zhǔn)備時間(麻醉結(jié)束到主刀醫(yī)生進(jìn)入操控臺開始手術(shù))由(96．2±13．4)min縮短到(38．6± 7.2)min。

3 討論

目前,歐美國家75%以上的前列腺癌根治手術(shù)都在達(dá)芬奇機(jī)器人平臺下完成[3-4]。國內(nèi)隨著機(jī)器人裝機(jī)量的增加,越來越多的醫(yī)院正在開展或即將開展機(jī)器人手術(shù)。每臺機(jī)器人手術(shù)的順利開展都需要一支有熟練操作技能的護(hù)理隊伍[5]。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的復(fù)雜性決定了護(hù)理人員必須經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)才能勝任護(hù)理配合工作,探索一套完善的機(jī)器人護(hù)理團(tuán)隊培訓(xùn)模式,快速建設(shè)一支成熟穩(wěn)定的護(hù)理隊伍,對于機(jī)器人手術(shù)的順利推廣有著積極意義。武偉等[6]報道了RALP手術(shù)的護(hù)理配合經(jīng)驗,但對護(hù)理團(tuán)隊的建設(shè)模式尚無進(jìn)一步研究,目前缺乏可借鑒的成熟的護(hù)理團(tuán)隊建設(shè)經(jīng)驗和完善的培訓(xùn)基地。我們經(jīng)過2年時間,建設(shè)了一支能熟練配合RALP手術(shù)的護(hù)理團(tuán)隊,主要體會如下:

3．1 早期建設(shè)重點在專人專職,醫(yī)護(hù)整體培訓(xùn) 護(hù)理團(tuán)隊的建設(shè)要有早期規(guī)劃,早在醫(yī)院立項引進(jìn)機(jī)器人系統(tǒng)時就要有所考慮。早期挑選人員時不宜多,更不要論資排輩;要傾向泌尿外科的?？谱o(hù)士,尤其是熟悉腹腔鏡手術(shù)的洗手護(hù)士;此外,良好的外語能力,尤其是口語能力更是挑選護(hù)士的必備條件之一。我們挑選護(hù)士的要素按先后次序是:英語口語能力,腹腔鏡手術(shù)配合能力,應(yīng)變能力和學(xué)習(xí)能力。一旦選定人員后,就應(yīng)該與醫(yī)生的機(jī)器人手術(shù)團(tuán)隊組合在一起,進(jìn)行整體培訓(xùn)。我們認(rèn)為,開展一定量的機(jī)器人的動物實驗對快速度過學(xué)習(xí)曲線至關(guān)重要。

3．2 中期建設(shè)的要點是制定合理的培訓(xùn)計劃,迅速擴(kuò)大團(tuán)隊規(guī)模 護(hù)理隊伍存在一定的不穩(wěn)定性,不能因為人員的流動而影響機(jī)器人手術(shù)的開展。因此,該項技術(shù)不能成為少數(shù)人的“專利”,而應(yīng)該盡快傳播開。擴(kuò)大團(tuán)隊規(guī)模是保證手術(shù)穩(wěn)定開展的前提條件。為此,我們以先期掌握該項技術(shù)的專職護(hù)士為“種子”,制定了一套階梯式的培訓(xùn)體系,以2個月為一個周期,每批次2名護(hù)士,從理論到實踐,進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練。我們認(rèn)為其中最重要的一個環(huán)節(jié)是護(hù)士的自我模擬培訓(xùn),即利用晚上和周末的時間,利用廢棄的手術(shù)器械,要求護(hù)士自行模擬患者,對擺放體位、安裝機(jī)械臂保護(hù)套、移動床旁機(jī)械臂系統(tǒng)等關(guān)鍵步驟進(jìn)行反復(fù)操練。我們還參考空姐的培訓(xùn)方式:請醫(yī)院信息科對專職護(hù)士的動作進(jìn)行錄像,制作視頻,并要求護(hù)士利用手機(jī)等對自己的操作動作進(jìn)行錄像,相互對比,找出不足。通過階梯式的培訓(xùn)體系,在短短的半年內(nèi),我們迅速將機(jī)器人護(hù)理團(tuán)隊從最早的2人擴(kuò)大到8人,基本滿足了中心的日常運轉(zhuǎn)需要,完全能應(yīng)付人員的正常流動?，F(xiàn)在中心的護(hù)理團(tuán)隊已有10人,并能夠?qū)ν鈫挝坏淖o(hù)士進(jìn)行專項培訓(xùn)。

3．3 后期建設(shè)的重點是提高質(zhì)量,不斷創(chuàng)新 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)引進(jìn)的第1年,整個手術(shù)團(tuán)隊都在摸索階段,手術(shù)量不是很大。但進(jìn)入第2年后,隨著技術(shù)的成熟和患者認(rèn)可度的提升,機(jī)器人手術(shù)量大幅度上升,中心進(jìn)入高速運轉(zhuǎn)階段。因此,對手術(shù)連臺之間的銜接提出了更高的要求,醫(yī)生希望盡量縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間,提高手術(shù)配合的流暢度。我們成立了一個專科小組定期討論解決手術(shù)配合中出現(xiàn)的問題,對“限速環(huán)節(jié)”和“瓶頸問題”進(jìn)行分析和創(chuàng)新。通過發(fā)揮集體的智慧,我們提出了10余種改進(jìn)措施,主要的有精確測角儀可快速擺放體位;等邊三角板可快速定位穿刺套管位置;配合指南卡可減少取物等待時間;維修小標(biāo)記可快速找到工程師;常見問題解決卡可快速排除機(jī)器故障;移機(jī)標(biāo)記線,可引導(dǎo)快速移動機(jī)器人位置。

4 小結(jié)

總之,經(jīng)過2年的不懈努力,我們通過初期培訓(xùn)磨合,中期探索改進(jìn),后期穩(wěn)定創(chuàng)新,建立了一個高質(zhì)量的成熟護(hù)理團(tuán)隊,摸索出一套RALP護(hù)理團(tuán)隊的“階梯式”培訓(xùn)體系,該模式對新開展機(jī)器人手術(shù)的醫(yī)院有一定的借鑒意義,值得推廣應(yīng)用。

[1]沈周俊,王先進(jìn)．機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)[J]．老年醫(yī)學(xué)與保健,2010,16(4):201-203．

[2]Trinh Q D,Sammon J,Sun M,et al．Perioperative outcomes of robot-assisted radical prostatectomy compared with open radical prostatectomy:Results from the nationwide inpatient sample[J]．Eur Urol,2012,61(4): 679-685．

[3]Mottrie A,Ficarra V．Can robot-assisted radical prostatectomy still be considered a new technology pushed by marketers?The IDEAL evaluation[J]．Eur Urol,2010, 58(4):525-527．

[4]Mottrie A,De Naeyer G,Novara G,et al．Robotic radical prostatectomy:A critical analysis of the impact on cancer control[J]．Curr Opin Urol,2011,21(3):179-184．

[5]Zorn K C,Gofrit O N,Orvieto M A,et al．Robotic-assisted laparoscopic prostatectomy:Functional and pathologic outcomes with interfascial nerve preservation[J]．Eur Urol,2007,51(3):755-763．

[6]武偉,李麗霞,許曉曉,等．機(jī)器人輔助腹腔鏡實施前列腺癌根治術(shù)的護(hù)理配合[J]．中華護(hù)理雜志,2009,44(7): 647-648．

(本文編輯:沈園園)

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本刊編輯部

Construction and Training of Robot-assisted Laparoscopic Prostatectomy Nursing Team

Shen Qun,Yang Bo,Wang Yan,Guo Fei,Gao Xu,Sheng Xia(Department of Urology,Changhai Hosptial Affiliated to Second Military Medical University,Shanghai 200433,China)

Sheng Xia,E-mail:152455271＠qq．com

Objective To discuss the progressive construction and training of robot-assisted laparoscopic prostatectomy(RALP)nursing team．Methods Our accumulated experience in nursing team-building for the RALP from March 2012 until now was retrospectively summarized．The whole training system include four stages:theoretical study,simulation operation,scene teaching and concentrate training．Results Over the study period,100 consecutive cases of RALP were carried out in our hospital．Through this series,the member of nurses mastered in surgical cooperation were increased from the initial 2 to the current 10,and a specialized step-by-step training system was establish with a series of improvement measures．With this training program,the preoperative preparation time of the Da Vinci robot was significantly decreased．Conclusion RALP nursing team construction and training have significant improvement to surgical effectiveness,which is worthwhile for clinical trial．

robot-assisted surgery;laparoscopic radical prostatectomy;nursing;training

10．3969/j．issn．1008-9993．2014．22．019

R473．6

A

1008-9993(2014)22-0058-03

2014-04-10

2014-08-23

沈群,大專,護(hù)師,主要從事泌尿外科臨床護(hù)理工作

盛夏,E-mail:152455271＠qq．com