夏迎秋 凌 濤 顧永祥 趙子予 高 峰

慢性病不僅影響到患者生活質(zhì)量，而且造成患者個人、家庭以及醫(yī)保機構(gòu)日益增加的醫(yī)療費用負擔和支出。為了積極探索慢病補償與慢病防治工作相結(jié)合的管理模式，省衛(wèi)生廳衛(wèi)11 項目辦2012 年提出了:“指導項目縣建立慢病補償與慢病防治相結(jié)合的管理機制”的創(chuàng)新計劃。通過對高郵以往做法的總結(jié)，去年我們在高郵、姜堰、海門、溧陽等4 個縣進行相關(guān)工作試點。通過這一項目活動，初步形成了新農(nóng)合慢病補償、門診總額與基本公共衛(wèi)生慢病管理相結(jié)合的方式與方案，達到了3 個效果:提高了慢病診斷符合率;提高了慢病補償標準;提升了慢病干預管理水平。初步實現(xiàn)了參合農(nóng)民受益水平提高、經(jīng)辦機構(gòu)費用支出減少、醫(yī)療機構(gòu)診斷水平明顯提升的效果。

1 主要做法

1.1 進行項目基線調(diào)查 各項目縣對18 歲及以上常駐人口進行抽樣調(diào)查，每個行政村調(diào)查50 人，設立監(jiān)測點10 個，共調(diào)查600 人。主要采取詢問調(diào)查(問卷調(diào)查)、體格檢查(必查血壓、血糖)、實驗室檢測等。如姜堰市查出了居民18 歲及以上高血壓患者率24.5%。18 歲及以上居民高血壓知曉率60.8%，治療率80.27%，血壓檢測率31.97%。查出了18 歲及以上居民糖尿病患病率8.4%，血糖異常13.5%，18 歲及以上居民糖尿病知曉率36.1%，治療率92.5%，血糖檢測率34.7%。通過基線調(diào)查，了解了高血壓、糖尿病、精神病等慢病患者基本情況，為補償標準、補償辦法等相關(guān)政策制定提供了數(shù)據(jù)支撐，高血壓、糖尿病治療率及控制率調(diào)查數(shù)據(jù)，也可對開展慢病管理的針對性提供了幫助。

1.2 確定慢病病種、診斷標準和補償標準 各項目縣明確慢性病確診標準:新農(nóng)合參加人患有符合醫(yī)學臨床診斷標準的慢性疾病;所患慢性病影響病人的生活質(zhì)量和生產(chǎn)生活，需長期口服藥物以緩解癥狀或保持病情穩(wěn)定;日常規(guī)范用藥可以控制病情，無需住院治療。在病種診斷標準確定后，在調(diào)研基礎上出臺相關(guān)慢病補償標準文件。

在選擇病種方面，高郵市確定了高血壓和精神病;姜堰、溧陽市確定了高血壓和糖尿病;海門市確定了高血壓、糖尿病、冠心病和惡性腫瘤(惡性腫瘤海門屬高發(fā)地區(qū))。各項目縣都制定了相關(guān)疾病的診斷標準，輔助檢查標準。病種的診斷基本由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院初診，縣醫(yī)院確診。

1.3 建立慢病防治網(wǎng)絡 各項目縣都充分利用縣、鄉(xiāng)、村三級網(wǎng)絡開展慢病防治工作。高郵市在一級以上醫(yī)療機構(gòu)設立高血壓、精神病防治門診，明確專人負責，實行歸口管理。主要負責篩選確診高血壓患者，并落實專(兼)職精防醫(yī)生、加強村衛(wèi)生室精神病防治工作。市精神病防治院負責全市精神病疑似病人確診、防治、康復指導工作。建立健全了高血壓、精神病患者“雙向轉(zhuǎn)診”工作制度。高血壓、精神病確診機構(gòu)及時將患者信息反饋給患者居住地衛(wèi)生機構(gòu)，由村衛(wèi)生室做好高血壓、精神病患者等級、建檔、隨訪、服藥等工作;同時，基層醫(yī)療機構(gòu)要及時向上轉(zhuǎn)診高血壓危重病例，動員精神病患者及早就醫(yī)，按要求主動匯總上報相關(guān)信息，提高規(guī)范化管理水平。溧陽市充分發(fā)揮市疾控中心的作用，要求疾控中心協(xié)助制定防治工作計劃并組織實施。

1.4 建立慢病健康管理服務團隊 各項目縣在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建了由臨床、預防保健、護理等醫(yī)技人員的健康管理團隊，推行家庭醫(yī)生制度。積極開展以上門巡診、隨訪管理、健康宣傳等為主要內(nèi)容的高血壓、精神病管理工作，按要求建立居民健康檔案。溧陽市在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開設了高血壓、糖尿病?？崎T診，建立了高血壓、糖尿病專病醫(yī)生，同時對他們進行了相關(guān)疾病診斷、治療和預防的專項知識培訓，實施了高血壓、糖尿病病人規(guī)范化治療和規(guī)范化管理。

1.5 建立費用補償和防治結(jié)合工作機制 一是強化基本公共衛(wèi)生服務意識，做好相關(guān)慢病服務工作，根據(jù)考核得分高低相應增減補助資金。二是提升醫(yī)療保障水平，將高血壓、糖尿病參合患者門診費用全部納入新農(nóng)合報銷范圍，并且按住院補償執(zhí)行。三是實行門診統(tǒng)籌基金與公共衛(wèi)生服務資金相結(jié)合、相互促進的考核撥付辦法。四是積極開展體檢工作，對高血壓、糖尿病、精神病專門設計項目，及時提供體檢資金。五是實行慢病補償公示制度和舉報投訴查處制。

2 取得成效

2.1 提高了慢病診治水平 由于各項目縣都將這一試點工作列入衛(wèi)11 項目跨領(lǐng)域活動，因此對選擇的慢病都擬定了診斷和治療標準，這對規(guī)范慢性病診斷和治療起到了重要作用。

2.2 提高了慢病補償水平 各項目縣對選擇的慢性病提高補償標準，一般報銷比例都參照住院補償比例，高郵市對基藥范圍內(nèi)的藥品實際補償比例提高到75%，從而降低了參合農(nóng)民醫(yī)藥費用負擔。

2.3 提高了慢病管理水平 過去，無論在縣級醫(yī)療機構(gòu)，還是在鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)，臨床醫(yī)生和公衛(wèi)醫(yī)生各干各的，互相較難配合，臨床醫(yī)生對高血壓、糖尿病人一般只是診斷和開藥，公衛(wèi)醫(yī)生只做些一般傳染病預防工作?，F(xiàn)在有了慢病專科和慢病專病醫(yī)生，防治工作結(jié)合很緊密。據(jù)溧陽市統(tǒng)計，2012 年1-10 月規(guī)范管理的高血壓病人62 729 人，規(guī)范管理率98.21%，控制率達51.2%;規(guī)范管理糖尿病人14 751人，規(guī)范管理率98.7%，控制率達52.31%，與往年相比明顯提高。

2.4 減輕了新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療費用支付壓力無論從理論上看或是相關(guān)慢病實際門診就診費用及住院費用比較情況看，防治結(jié)合慢病綜合管理應是十分經(jīng)濟的。

3 幾點思考

探索慢病補償與慢病防治相結(jié)合的管理模式，是一項意義十分重大的工作，也是一項系統(tǒng)工程。目前，各項目縣只是在起步階段，我們也覺得還需要做很多工作，如:動態(tài)觀察實施情況、分析實施前后農(nóng)民負擔情況、經(jīng)辦機構(gòu)費用支付變化情況、患者病情控制情況、發(fā)病率變化情況等等。要把這一管理模式做的實在有效，當前還要做好以下工作。

3.1 需要加強組織領(lǐng)導 綜合慢病防治涉及各部門、多方利益，情況復雜，需要專項統(tǒng)籌協(xié)調(diào)配合才能有效推進。因此，縣和各定點醫(yī)療機構(gòu)都要建立慢病管理工作組織，要精心組織，狠抓落實，明確責任分工。

3.2 需要加強相關(guān)疾病宣傳和培訓 各定點醫(yī)療機構(gòu)要利用黑板報、櫥窗、宣傳折頁、健康處方宣傳慢病防治知識，要通過舉辦健康知識講座，講解相關(guān)慢病的防治措施，提高農(nóng)村居民自我保健意識，促進健康飲食習慣和生活方式的形成，降低相關(guān)疾病發(fā)病率。

3.3 需要加強制度管理 各衛(wèi)生院要組織職工及鄉(xiāng)村醫(yī)生認真學習領(lǐng)會慢性病補償與管理的相關(guān)規(guī)定，掌握慢性病臨床診斷標準、慢性病規(guī)范管理和規(guī)范治療的要求，建章立制，切實做好慢性病補償、補償公示和慢性病防治工作。

3.4 需要加強督導考核 縣衛(wèi)生局、縣合管辦、定點醫(yī)療機構(gòu)要齊心協(xié)力、密切配合?？h衛(wèi)生局要完善績效考核辦法，加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展基本公共衛(wèi)生服務工作的督查指導，促進高血壓、糖尿病和精神病患者規(guī)范化管理水平的提高;縣合管辦要健全高血壓、糖尿病、精神病門診補償工作機制，加強高血壓、糖尿病、精神病患者費用補償政策落實情況的監(jiān)管，提高慢性病患者保障水平;各定點醫(yī)療機構(gòu)要結(jié)合農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務項目實施要求，建立高血壓、糖尿病、精神病管理機制，健全工作制度，落實工作責任，做好對村衛(wèi)生室的考核工作。將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的考核結(jié)果與公共衛(wèi)生服務補助經(jīng)費和新農(nóng)合基金分配指標直接掛鉤，納入年終績效考核內(nèi)容，嚴格獎懲兌現(xiàn)。