周海濤

（南通市通州區(qū)人民醫(yī)院骨科，江蘇226300）

·交通創(chuàng)傷·

經(jīng)距下有限切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折26例

周海濤

（南通市通州區(qū)人民醫(yī)院骨科，江蘇226300）

目的：探討跟骨骨折距下橫切口有限切開復(fù)位內(nèi)固定的療效。方法：跟骨骨折患者26例均采用距下橫切口，并用AO 2.7mm微型鎖定鋼板固定，復(fù)位完成后用克氏針經(jīng)跟骨后側(cè)向前固定，骨折復(fù)位后松質(zhì)骨塌陷缺失用同種異體骨植骨填充。測量術(shù)前術(shù)后Bohler角及Gissane角。結(jié)果：隨訪12~18個(gè)月，平均手術(shù)時(shí)間60±5分鐘，平均愈合時(shí)間12±2個(gè)月。Bohler角術(shù)前14.3°±4.2°，術(shù)后24.6°±3.4°；Gissane角術(shù)前為89.4°±5.2°，術(shù)后118°±6.4°，手術(shù)前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。AOFAS踝與后足評分（82.3±5.3）分，VAS評分（1.6±1.5）分。結(jié)論：跟骨骨折經(jīng)距下有限切開復(fù)位治療跟骨骨折中，在維持骨折復(fù)位，減少創(chuàng)口并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間等方面有優(yōu)勢。

跟骨骨折；距下有限切開術(shù)；鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)；Bohler角；Gissane角

跟骨作為足的最大跗骨，當(dāng)從高處落下的時(shí)候其應(yīng)力超過承受的極限就會發(fā)生骨折。跟骨的骨折破壞其原來結(jié)構(gòu)，損傷足的功能，出現(xiàn)行走時(shí)持續(xù)的足跟部疼痛。由于跟骨的解剖結(jié)構(gòu)和周圍組織血液循環(huán)的特殊，其術(shù)后創(chuàng)口不愈合、皮瓣壞死的發(fā)生率較高[1]。如何設(shè)計(jì)合理治療跟骨骨折的方案及步驟非常重要。我科2012年1月—2013年6月采用經(jīng)距下有限切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折26例，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 跟骨骨折26例，男20例，女6例，年齡21～75歲，平均48歲。致傷原因：交通傷4例，高處墜落22例。無開放性骨折。Sanders分型根據(jù)跟骨CT中最寬部位的冠狀面掃描及后關(guān)節(jié)面骨折線的位置和數(shù)量進(jìn)行分類，Ⅱ型15例，Ⅲ型11例。

1.2 方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前常規(guī)檢查跟骨側(cè)臥位及軸位片，測量Bohler角為14.3°±4.2°，Gissane角為89.4°±5.2°。手術(shù)前常規(guī)使用消腫藥物及冷敷。

（2）手術(shù)方法：取側(cè)臥位，常規(guī)碘伏消毒后鋪單，驅(qū)血后止血帶充氣，患肢取屈髖屈膝位。采用硬膜外或全麻麻醉，術(shù)前大腿根部應(yīng)用氣壓止血帶預(yù)防術(shù)中出血。于外踝腓骨尖下一橫指處沿第4跖骨基地部作3cm橫切口，拉開腓骨長短肌腱，內(nèi)翻跟骨掀開外側(cè)的骨折塊，暴露內(nèi)側(cè)載距突骨塊。跟骨結(jié)節(jié)處鉆入克氏針或使用大布巾鉗夾住跟骨后部，牽引布巾鉗或克氏針。在直視下復(fù)位跟骨結(jié)節(jié)的骨塊至載距突骨塊上，復(fù)位完成后用克氏針臨時(shí)固定，糾正跟骨內(nèi)翻畸形。然后復(fù)位跟骨距下關(guān)節(jié)面，復(fù)位完成后用克氏針臨時(shí)固定，最后復(fù)位跟骨橫斷面骨折端。側(cè)臥位及軸位透視見復(fù)位良好后，用AO 2.7mm微型鎖定鋼板并根據(jù)骨折的情況選用空心加壓螺釘經(jīng)皮固定。再次透視確定復(fù)位及內(nèi)固定位置滿意后，縫合切口。切口旁邊皮下常規(guī)放置負(fù)壓引流管一根，1周后拔除。（3）術(shù)后處理及功能評價(jià)：術(shù)后予以患肢抬高30cm，并予以消腫及防治感染。術(shù)后第2天換藥并觀察引流量，行足趾踝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后3天后復(fù)查側(cè)位及軸位X線，1個(gè)月后部分負(fù)重扶拐行走，3個(gè)月后完全負(fù)重。隨訪時(shí)測量手術(shù)后Bohler角及Gissane角，采用美國足踝外科協(xié)會踝與后足評分系統(tǒng)，疼痛視覺模擬評分，簡明健康狀況調(diào)查表，進(jìn)行術(shù)后評估。計(jì)算平均手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)前術(shù)后Bohler角及Gissane角改變、AOFAS踝與后足評分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPASS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料組間差異性比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均隨訪12~18個(gè)月，未出現(xiàn)骨折不愈合及鋼板斷裂，未發(fā)生皮瓣壞死。平均手術(shù)時(shí)間60± 5分鐘，平均愈合時(shí)間12±2個(gè)月。Bohler角術(shù)前14.3°±4.2°，術(shù)后24.6°±3.4°；Gissane角術(shù)前為89.4° ±5.2°，術(shù)后為118°±6.4°，手術(shù)前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。最后1次隨訪AOFAS踝與后足評分（82.3±5.3）分，VAS評分（1.6±1.5）分。

3 討 論

解跟骨長度，糾正內(nèi)翻畸形，翻開跟骨外側(cè)壁及外側(cè)關(guān)節(jié)面骨塊。使用撬撥的方法依照載距突骨塊復(fù)位跟骨結(jié)節(jié)，臨時(shí)固定后復(fù)位外側(cè)關(guān)節(jié)面骨塊。然后植骨復(fù)位外側(cè)壁鎖定鋼板固定。（3）術(shù)中X線透視跟骨正側(cè)位，軸位片。（4）因距下切口皮下軟組織較少，術(shù)后很容易切口積液。故放置負(fù)壓引流的時(shí)間較長，常規(guī)放置引流管1周。

綜上所述，跟骨骨折經(jīng)距下有限切開復(fù)位治療跟骨骨折中在維持骨折復(fù)位，減少創(chuàng)口并發(fā)癥，及縮短住院時(shí)間等方面有著一定的優(yōu)勢，是一種可以采用的可靠的技術(shù)[5]。

[1]榮國威，王承武.骨折［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.

[2]俞光榮，燕曉宇.跟骨骨折治療方法的選擇［J］.中華骨科雜志，2006，26（2）：134-141.

[3]危杰，劉璠，吳新寶，等，譯.骨折治療的AO原則［M］.2 版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010.

[4]Folk JW，Starr AJ，Early JS.Early wound complications of operative treatment of calcaneus fractures:analysis of 190 fractures［J］J OrthopTrauma，1999，13（5）：369-372.

[5]Brunner AJ，Müller J,Regazzoni P,et al.Open reduction and internal fixation of OTA Type C2-C4 fractures of the calcaneus with a triple-plate technique［J］.J Foot Ankle Surg，2012，51（3）：299-307.

[6]施忠民，顧文奇，蔣垚.微創(chuàng)鎖定板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14（8）：648-653.

R683.42

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2014-09-12

1006-2440（2014）06-0623-02

3.1 有限距下橫切口切開復(fù)位的優(yōu)點(diǎn) 跟骨骨折是患者從高處落下時(shí)常見的骨折，可保守治療及手術(shù)治療[2]。通常跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位的輕微骨折可以采用保守治療方法[3]，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位手術(shù)治療效果明顯好于保守治療，其手術(shù)方法有傳統(tǒng)的外側(cè)L形切口和有限距下切口。傳統(tǒng)L型切口能夠完整暴露前中后跟距關(guān)節(jié)面，且將皮瓣整個(gè)掀起可保護(hù)腓腸神經(jīng)。但其切口的皮瓣壞死及感染等并發(fā)癥較高，F(xiàn)olk等[4]報(bào)道其術(shù)后軟組織并發(fā)癥可達(dá)20%左右，切口并發(fā)癥在一定程度上影響跟骨治療的效果。我們采用距下切口可暴露前中跟距關(guān)節(jié)面及載距突骨折塊，其復(fù)位的過程和技巧和傳統(tǒng)切開復(fù)位類似。而且直視下可解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，比微創(chuàng)撬撥復(fù)位經(jīng)皮固定的復(fù)位精度要好很多。并且能夠避免傳統(tǒng)跟骨手術(shù)前需等待7~10天，皮膚出現(xiàn)皺褶才能手術(shù)，手術(shù)后創(chuàng)口感染，皮膚壞死的情況發(fā)生。手術(shù)中復(fù)位好骨折及植骨后用2.7mm鎖定鋼板固定，使用排釘技術(shù)，防止關(guān)節(jié)面負(fù)重后復(fù)位丟失，有效維持復(fù)位[5]。而且采用有限切開能夠明顯降低患者術(shù)后疼痛癥狀，有利于早期功能鍛煉[6]。常規(guī)使用距下有限切開復(fù)位跟骨骨折，一般用于Sanders分型中Ⅱ型、Ⅲ型骨折。

3.2 手術(shù)操作技術(shù)要點(diǎn) （1）距下切口必須在分離時(shí)保護(hù)好腓腸神經(jīng)，腓腸神經(jīng)主要有營養(yǎng)足外側(cè)血管神經(jīng)伴行，損傷后有可能導(dǎo)致創(chuàng)口愈合不佳及皮膚壞死。（2）手術(shù)復(fù)位方法和順序與傳統(tǒng)的跟骨骨折復(fù)位方法一致：先在跟骨結(jié)節(jié)打入克氏針牽拉后調(diào)