楊 玲

45例重癥肺炎患兒的護理思考

楊 玲

（江西省兒童醫(yī)院放射科，江西，南昌 330006）

探討重癥肺炎患兒的護理方法。對我院PICU住院的45例重癥肺炎患兒的臨床資料進行回顧性分析和總結(jié)。經(jīng)過執(zhí)行有效護理措施，患者治愈率達91%，取得了較好的治愈效果。對于重癥肺炎患兒，合理的護理措施可以縮短病程、減少并發(fā)癥的發(fā)生、提高治愈率。

重癥肺炎；患兒；護理

肺炎是嬰幼兒時期常見的呼吸系統(tǒng)疾病，一年四季皆可發(fā)病，誘因常為受涼而發(fā)病。小兒由于體質(zhì)弱、抵抗力差，外加肺功能沒有發(fā)育正常，一旦發(fā)病，容易加重而轉(zhuǎn)為重癥肺炎，導(dǎo)致了較高的死亡率。重癥肺炎患兒還易并發(fā)循環(huán)、神經(jīng)、消化等系統(tǒng)的功能障礙，嚴(yán)重威脅兒童的身心健康。因此，除臨床醫(yī)生的精準(zhǔn)治療外，有效的護理措施也顯得尤為重要。

1 臨床資料

2011年12月至2012年12月江西省兒童醫(yī)院PICU收治重癥肺炎患兒共45例，男28例，女17例。年齡最大7歲，最小30 d。所有病例均符合世界衛(wèi)生組織推薦的小兒重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均存在不同程度的意識障礙，臨床表現(xiàn)主要為胸悶、發(fā)熱，氣促、咳痰、咳嗽、嗜睡、呼吸困難和心力衰竭等。其中并發(fā)嘔吐、腹瀉、腹脹等消化道癥狀15例，嗜睡3例，喘憋、紫紺3例，心力衰竭8例；體溫38~40 ℃，心率120~200次/min，呼吸35~65次/min，肺部聞及濕性啰音，X線檢查見肺紋理增粗，片狀陰影等體征。

2 護理措施

2.1 對重癥肺炎病室環(huán)境要求

保持良好的病房環(huán)境，病室要安靜、整潔，陽光充足，注意定時通風(fēng)換氣，確保病室空氣新鮮，室內(nèi)溫度控制在18~22 ℃，相對濕度控制在55%~60 %[1]。病室定期消毒，對重癥患兒應(yīng)密切觀察病情變化，護理人員準(zhǔn)備好各種搶救措施，積極配合臨床醫(yī)生進行各項監(jiān)護。同時護士注意每日2~3次口腔護理，較大的患兒給予呋喃西林口腔護理，預(yù)防患兒出現(xiàn)口腔感染，注意皮膚護理，勤換尿片保持皮膚清潔干燥，較大患兒注意陰道及尿道口的護理，遇到紅臀給予淡魚肝油及百多邦外用。

2.2 保持呼吸道通暢

根據(jù)患兒病情采取相應(yīng)的體位，保持其呼吸道暢通，有利于肺的擴張及呼吸道分泌物的排除，減輕喘憋、改善缺氧狀況[2]。呼吸道濕化及吸痰是保持呼吸道通暢的首選措施，可選擇霧化吸入促使呼吸道濕化。霧化吸入時頭偏向一側(cè)，取半臥位或頭部抬高，噴嘴與患兒口鼻保持距離約3.3 cm，但重癥肺炎患兒使用超聲霧化吸入時，噴嘴與患兒應(yīng)保持在10 cm左右，過遠(yuǎn)或過近都會影響換氣功能。霧化時間8~15 min。霧化后合并五指空心掌拍背，用力均勻，由下向上、由外向內(nèi)輕拍背部數(shù)分鐘。拍背后及時吸痰，吸痰時將患兒的頭偏向一側(cè)，選擇大小型號適宜的吸痰管，并盡快連接到電動負(fù)壓吸引器上，吸管插入時中斷負(fù)壓，到位后邊吸邊旋轉(zhuǎn)邊提抽。重度患兒吸痰后，吸氧2~3 min使血氧飽和度上升至98 %后再吸痰。經(jīng)上述處理后，如果遇到患兒面色口唇發(fā)紺，血氧飽和度下降，呼吸困難，三凹征明顯，要立即給患兒氣囊加壓給氧，如果患兒不能得到改善，心率明顯下降可以給予氣管插管，接呼吸機輔助呼吸，氣管插管的型號及深度依照患兒的年齡而定，插管后拍攝胸片CR，上機半小時后監(jiān)測血氣分析，同時根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)，達到最佳的輔助呼吸的目的。當(dāng)出現(xiàn)患者咳嗽或者有呼吸窘迫綜合征、在床旁聽到胸部有痰鳴音、呼吸機氣道壓力升高有報警和氧飽和度突然降低等吸痰指征時，要立即采取吸痰措施。吸痰前后均給予100 %氧氣吸人2 min，每次吸痰時間不要超過15秒[3]，痰前后用氣囊正壓通氣10次，隨時觀察患兒的面色，呼吸及血氧飽和度的數(shù)值，如出現(xiàn)面色發(fā)紺，呼吸困難立即停止吸痰。嚴(yán)格要求無菌操作，特別是吸痰時，使用一次性吸痰管及手套。氣道濕化主要采用氣管內(nèi)直接滴入液體和濕化罐加溫加濕，具體方法是吸痰時向?qū)Ч軆?nèi)間斷注入生理鹽水或1 /2張鹽水，使氣管內(nèi)痰液稀釋，便于吸出，并能防止痰痂堵管。

2.3 建立良好的靜脈通道

靜脈穿刺要有計劃地選擇血管，一般要先遠(yuǎn)心端，后近心端，先細(xì)后粗，搶救危重患兒時要求兩條靜脈通路同時運用，盡量選擇上肢的血管作為穿刺點，能快速補充患兒所需要的液體量，最好用留置針，避免反復(fù)的穿刺給患兒帶來的痛苦，同時注意做好留置針的沖管與封管，留置針的護理非常重要，如果護理不好，很容易發(fā)生脫管、打折、堵管等現(xiàn)象。特別是對于重癥患兒，因為良好的靜脈通道是搶救成敗的關(guān)鍵。

2.4 營養(yǎng)的需求

營養(yǎng)的供給總共有腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)兩種，一般采用腸內(nèi)營養(yǎng)。臨床機械通氣患兒由于不能正常進食，加上呼吸肌的做功的增加，熱量需要的明顯增加，能量供給不足，常處于消瘦的狀態(tài)，我院PICU大部分都采取鼻飼管供給營養(yǎng)維持患兒機體的正常代謝。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點主要是給藥方便、費用低廉、感染較少、營養(yǎng)素的吸收和利用更符合生理特點，且有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性，減少應(yīng)激性潰瘍等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]?；純撼窓C后停喂兩頓，開始還是鼻飼流質(zhì)飲食，而后拔除胃管過渡到流質(zhì)飲食，半流質(zhì)飲食，讓患兒正常攝入營養(yǎng)。臨床上已不再局限于為患兒提供足量(甚至超量) 的能源底物，而是更加關(guān)注各種營養(yǎng)物質(zhì)對于機體組織器官代謝的影響及其對疾病的病理生理過程的影響。傳統(tǒng)的“靜脈高營養(yǎng)”概念已被廢棄，代之以按照患兒的代謝需求與代謝能力提供適當(dāng)?shù)哪芰浚踔猎谖Ｖ鼗純禾岢霸试S性低熱攝入”，以避免加重器官代謝負(fù)擔(dān)[5]。

2.5 密切觀察用藥的反應(yīng)

密切觀察患兒神志、病情、生命體征的變化，如發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生并配合搶救，在輸液過程中要控制好輸液速度，最好應(yīng)用輸液泵及微量泵明確每小時輸入液體量，算出每分鐘的滴速。重癥肺炎患兒多伴有代謝性酸中毒，容易發(fā)生水鈉儲留，要限制水鈉的入量，速度宜慢，如在輸液過程中，患兒突然出現(xiàn)心率加快、心慌、乏力、面色蒼白、大汗、煩躁哭鬧等，肝在短時間內(nèi)急劇增大是心力衰竭的表現(xiàn)。有心衰者應(yīng)緩慢滴注，一般控制在15滴/min以內(nèi)，以防肺水腫和心力衰竭的發(fā)生，同時及時報告主治醫(yī)生以便采取相應(yīng)的搶救措施。

2.6 心理護理

患兒對陌生環(huán)境會本能地產(chǎn)生不適應(yīng)感，面對醫(yī)護人員的檢查治療，會出現(xiàn)哭鬧、甚至拒絕治療的情況。此時，護理人員要仔細(xì)觀察患兒的情緒變化，用親切的話語安慰患兒，對患兒一定要細(xì)心、溫柔；對年長兒可解釋說明各項治療措施對治愈疾病的重要性，增強他們對醫(yī)護人員的信任感。由于患兒年齡小、承受能力差，患兒易產(chǎn)生緊張、恐懼心理。對于意識清醒的患兒可以試著和他交流，對于使用呼吸機通氣的患兒則可以利用語言與眼神、手勢等非語言溝通的方式，鼓勵患兒，使他得到安全感，消除恐懼的心理，以提高患兒的配合程度。護理人員應(yīng)運用整體護理的理念，充分收集資料，認(rèn)真地評估，盡量了解患兒心中的感受與真正的需求，使其在治療環(huán)境中能保證身心健康成長。

2.7 健康教育

護士向患兒家長講解疾病的有關(guān)知識和護理要點，告知家長防治呼吸道感染的知識，預(yù)防本病發(fā)生，以便患病在早期能得到及時處理。對易患呼吸道感染疾病的兒童在氣溫變化或寒冷季節(jié)要及時增減衣物，注意保暖，避免著涼，預(yù)防感冒，并定期做健康檢查。患兒平時要加強營養(yǎng)，進食高蛋白、高維生素飲食，開展戶外活動，進行體育鍛煉，增強體質(zhì)。家長注意不要帶小孩到人多擁擠的地方去，避免與有呼吸道感染者接觸，減少發(fā)病機率。保持居住環(huán)境空氣新鮮，每日通風(fēng)換氣，預(yù)防感染。護士要教育患兒不隨地吐痰，咳嗽時用手帕或紙捂嘴，盡量不要讓痰沫向周圍噴射，防止病菌傳染給他人。

3 護理結(jié)果

經(jīng)積極治療和精心護理，患兒體溫均恢復(fù)正常，嗜睡、喘憋、紫紺、心力衰竭等癥狀均消失，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，治療后臨床癥狀和肺功能各指標(biāo)均有較大的改善。經(jīng)10 d~1個月的治療，治愈41例，自動出院3例，死亡1例。

4 討論

從臨床實踐來看，由于病情較為緊急復(fù)雜，因此，護理人員要根據(jù)診斷資料迅速判斷病情，結(jié)合患兒的具體情況，給予面罩吸氧、霧化吸入、機械通氣、藥物等綜合處理。在搶救過程中要準(zhǔn)備好搶救器材，護士要積極配合醫(yī)生的各項搶救措施。要密切關(guān)注患兒的面色、口唇、心率、呼吸及血氧飽和度等指標(biāo)的變化情況，嚴(yán)防各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，確保患兒盡快度過危險期。康復(fù)期間要給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)護理，以幫助患兒盡快恢復(fù)體力。醫(yī)護人員應(yīng)對家屬做好健康知識的宣教，教會如何放置正確的體位與翻身拍背等簡單實用的護理技巧，家屬學(xué)會對患兒的病情作初步判斷，對患兒進行合理的喂養(yǎng)，給予充足營養(yǎng)補充[6]。由于各種治療護理操作和疾病所造成的痛苦，患兒在心理上會產(chǎn)生恐懼和焦慮心理，護理人員應(yīng)給予必要的心理安慰和健康指導(dǎo)，提高患兒的配合意識，提高治療效果。在做安撫和解釋工作時，護士語言要親切，態(tài)度要和藹，病情允許的情況下，可由患兒信賴的親人陪住，減輕其心理負(fù)擔(dān)和恐懼心理，使患兒積極配合診斷治療和護理，促其早日康復(fù)。護士要將舒適護理融入到重癥肺炎患者的日常護理中，從環(huán)境、心理、生理舒適三個角度出發(fā)，注重患兒的心理感受，在行各項護理操作時耐心細(xì)致、溫柔，多講解，多鼓勵，利用知識和技巧對患兒實施專業(yè)的護理措施[7]。在整個重癥肺炎患兒的護理過程中，護理人員必須具有高度的責(zé)任心、敏銳的觀察力、快捷的反應(yīng)力及綜合的判斷力，認(rèn)真仔細(xì)觀察患兒生命體征，詳細(xì)記錄病情變化及用藥情況，準(zhǔn)確準(zhǔn)時按醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物副作用并及時處理，確保整個治療護理過程安全高效。

5 小結(jié)

從我院臨床效果來看，患兒經(jīng)過有效治療和精心護理，絕大部分患兒痊愈出院，取得了很好的治療效果。因此，對重癥肺炎患兒進行高質(zhì)量的護理配合，這對于保證治療效果、提高治愈率具有非常重要的意義?？偨Y(jié)對重癥肺炎患兒的護理實踐，我們認(rèn)為在重癥肺炎患兒的護理中，要堅持做好以下四點：一是要精心選擇護理措施，提高護理措施的針對性和有效性；二是要綜合運用各種護理措施，增強護理的整體效果；三是要規(guī)范操作，避免交叉感染；四是要有耐心細(xì)致的工作態(tài)度，對患兒進行細(xì)致入微的病情觀察，及時采取相應(yīng)的護理措施。

[1] 羅鴻坤,羅曉玫.53例小兒重癥肺炎的護理[J]. 黔南民族醫(yī)專學(xué)報,2006,19(4):231-233.

[2] 崔焱.兒科護理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:180.

[3] 傅金華,張曉麗，王振霞.機械通氣650例呼吸道管理體會[J] .齊魯護理雜志,2007,13(14):25

[4] 陳銀花,崔焱.臨床機械通氣患兒營養(yǎng)支持的研究現(xiàn)狀[J].護理研究,2007,21(10):855-857.

[5] 安友仲. 機械通氣治療期間的營養(yǎng)支持[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2004 ,3 (3):139-141.

[6] 唐李翠. 50例小兒重癥肺炎合并心力衰竭的護理分析[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(19):323-325.

[7] 黃勇帆. 舒適護理在小兒重癥肺炎中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(28):6215-6216.

Thinking about THE nursing of 45 cases of children with severe pneumonia

YANG Ling

(Radiology Department, Jiangxi Provincial Children's Hospital, Nanchang, Jiangxi 330006, China)

: To explore the nursing of the children with severe pneumonia.: The clinical data of 45 children with severe pneumonia were analyzed retrospectively in our hospital PICU.: After the implementation of effective nursing interventions, the cure rate reached to 91% and good healing effect was achieved.: For the children with severe pneumonia, the reasonable nursing measure is a valid method to shorten the course of the disease, reduce complications and increase cure rate.

severe pneumonia; child; nursing

R473.72

A

10.3969/j.issn.1674-8085.2014.02.022

1674-8085(2014)02-0098-03

2013-12-12；

2014-01-06

楊 玲(1975-)，女，江西上饒人，主管護師，主要從事兒科臨床護理研究(E-mail: huxujxfs@sina.com);