王輝，周伯平

·專題綜述·

AIDS抗病毒藥物的不良反應(yīng)

王輝，周伯平

目前已有超過(guò)25種抗HIV藥物在臨床使用，盡管抗病毒藥物的耐受性和安全性在不斷完善，但藥物不良反應(yīng)仍然是影響AIDS患者服藥依從性及導(dǎo)致抗病毒治療失敗的重要原因，了解藥物不良反應(yīng)尤為重要。隨著抗病毒治療新藥的涌現(xiàn)，服用新藥引起的不良反應(yīng)尚須進(jìn)一步觀察。

獲得性免疫缺陷綜合征；抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，高效；抗病毒藥

1987年第一種抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物齊多夫定（AZT或ZDV）問(wèn)世，但并沒(méi)有為AIDS患者帶來(lái)明顯的益處，這種核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（nucleoside reverse transcriptase inhibitors,NRTIs）雖然對(duì)HIV復(fù)制起到一定的抑制作用，但是幾乎所有服藥者在治療12周后出現(xiàn)病毒反彈。之后，又有幾種新的NRTIs進(jìn)入臨床，使用2種NRTIs聯(lián)合治療可加強(qiáng)抗病毒作用，且療效維持時(shí)間更長(zhǎng)，但是仍不能長(zhǎng)期維持療效。20世紀(jì)90年代中后期抗病毒治療進(jìn)入一個(gè)新時(shí)期，隨著蛋白酶抑制劑（protease inhibitors,PIs）的應(yīng)用，1種PIs┼2種NRTIs聯(lián)合療法具有非常強(qiáng)大的抗病毒作用，可使HIV RNA在血漿中檢測(cè)不到，且可長(zhǎng)期維持療效，這種合理有效的聯(lián)合用藥被稱為高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（highly active antiretroviral therapy,HAART）。隨后經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐證明，一些不包括PIs的組合，如1種非NRTIs（non-NRTIs,NNRTIs）┼2種或3種NRTIs［其中必須包括阿巴卡韋（abacavir,ABC）］，或1種整合酶抑制劑（integrase inhibitors,INSTIs）┼2種NRTIs也可達(dá)到相同或相似效果。HAART的出現(xiàn)將AIDS這個(gè)“世紀(jì)絕癥”轉(zhuǎn)變?yōu)榭煞揽芍蔚穆圆　Ｄ壳?，臨床已有超過(guò)25種針對(duì)HIV各個(gè)階段的不同類型的藥物，抗病毒治療組合也向毒性更低、效果更好、服用更方便、服用次數(shù)更少的方向發(fā)展。當(dāng)前在發(fā)達(dá)國(guó)家，抗病毒治療組合一線藥物推薦2種NRTIs┼1種NNRTIs或PIs或INSTIs，而發(fā)展中國(guó)家的一線方案則推薦2種NRTIs┼1種NNRTIs[1]。盡管抗病毒藥物有良好的耐受性及安全性，但用藥后產(chǎn)生不良反應(yīng)的報(bào)道也較常見(jiàn)，有時(shí)藥物不良反應(yīng)是導(dǎo)致患者服藥依從性差及治療失敗的重要原因。目前，有些抗病毒藥物因其不良反應(yīng)已逐漸退出治療組合（如司他夫定、地丹諾辛和茚地那韋），而與此同時(shí)，有些新上市藥物的不良反應(yīng)因應(yīng)用時(shí)間有限還不能完全了解［如德特格韋（dolutegravir）］。但無(wú)論何種藥物組合均有其優(yōu)缺點(diǎn)。在長(zhǎng)期臨床用藥中應(yīng)權(quán)衡利弊，根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合理方案。

1 抗病毒藥物的分類及名稱（表1）

2 AIDS抗病毒藥物的不良反應(yīng)

2.1 骨髓抑制骨髓抑制是服用AZT的常見(jiàn)不良反應(yīng)，通常發(fā)生在服藥后的數(shù)周至數(shù)月，臨床表現(xiàn)為貧血（常常為大細(xì)胞性）及中性粒細(xì)胞缺乏。避免的措施為開(kāi)始HAART前檢測(cè)血常規(guī)，勿與其他有骨髓抑制作用的藥物如更昔洛韋、利巴韋林及磺胺類藥物同時(shí)使用。并做好服藥后的隨訪檢查，定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)的變化情況。

2.2 心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)HIV感染會(huì)增加心血管疾?。╟erebrovascular disease,CVD）的風(fēng)險(xiǎn)，因此通過(guò)抗病毒治療（antiretroviral therapy,ART）降低病毒載量有助于減少HIV感染者并發(fā)CVD的風(fēng)險(xiǎn)。但是，ART又能增大患者出現(xiàn)心肌梗塞（myocardial infarction,MI）的風(fēng)險(xiǎn)，這種風(fēng)險(xiǎn)的增加與抗病毒藥物的種類有關(guān)[2]。有報(bào)道在服用PIs及NRTIs藥物ABC和dd I數(shù)年或數(shù)月后會(huì)增大MI或心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)，發(fā)生率為3～6/1000[3]。吸煙、高齡、高脂血癥、高血壓、糖尿病家族史及有冠狀動(dòng)脈疾病史的患者在ART后會(huì)增加CVD發(fā)生的危險(xiǎn)。因此，患者在接受ART前應(yīng)評(píng)估CVD的危險(xiǎn)因子，根據(jù)具體情況選擇對(duì)脂代謝影響小的抗病毒藥物組合；ART后監(jiān)測(cè)血糖和血脂；通過(guò)戒煙、減肥及運(yùn)動(dòng)改變生活方式。

表1 AIDS抗病毒藥物的分類與名稱Table 1 Names and classes of antiviral agents for AIDS

2.3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)有近50%的患者在服用EFV后會(huì)立即出現(xiàn)嗜睡、多夢(mèng)、失眠、怪夢(mèng)、頭暈、注意力無(wú)法集中、抑郁、幻覺(jué)、精神失常甚至自殺念頭，大多數(shù)癥狀會(huì)在服藥2～4周后減退或消失[4]。服藥前有精神疾患的患者應(yīng)盡量避免使用EFV，研究顯示有些患者具有CYP2B6酶的基因多態(tài)性從而血藥濃度超高，藥物不良反應(yīng)也較嚴(yán)重[5]。EFV應(yīng)在睡前或睡前2～3 h服用，空腹服藥會(huì)降低藥物的血藥濃度，在服藥的前2～4周應(yīng)避免從事機(jī)械操作。

2.4 消化道不良反應(yīng)幾乎所有患者在服用AZT、dd I及PIs后都會(huì)出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等消化道不良反應(yīng)。通常出現(xiàn)在治療的前2個(gè)月內(nèi)，但大多數(shù)并不嚴(yán)重，可對(duì)癥處理，隨著時(shí)間的推移將逐漸好轉(zhuǎn)。服藥時(shí)如同時(shí)進(jìn)食，可以減少某些消化系統(tǒng)的藥物不良反應(yīng)，除非藥物有特別指出進(jìn)食限制（如ddI和EFV應(yīng)空腹服藥）。

2.5 肝毒性（藥物性肝炎及無(wú)癥狀的轉(zhuǎn)氨酶升高）

所有NNRTIs在服藥后的最初3個(gè)月、所有PIs在服藥后的數(shù)周至數(shù)月、大多數(shù)NRTIs在服藥后的數(shù)月至數(shù)年內(nèi)以及進(jìn)入抑制劑（又稱CCR5抑制劑）MVC在用藥后都會(huì)出現(xiàn)不同程度的肝損傷；使用NNRTIs出現(xiàn)的肝損傷往往伴皮疹和嗜酸性粒細(xì)胞升高，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)引起肝衰竭；而使用NRTIs因其線粒體毒性，在導(dǎo)致肝損傷的同時(shí)常伴高乳酸血癥；TPV/r或其他PIs也能導(dǎo)致不同程度的肝損傷[6]。男性CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)≥400個(gè)/mm3，女性CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)≥250個(gè)/mm3的患者使用NVP會(huì)增加發(fā)生肝毒性的危險(xiǎn)；另外合并慢性乙型肝炎、丙型肝炎、酒精成癮、基線轉(zhuǎn)氨酶升高及同時(shí)服用其他肝損傷類藥物的患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)服藥后肝功能的變化，如轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常5～10倍，應(yīng)立即停藥，待肝功能恢復(fù)正常后更換其他類型的藥物組合，切勿再次使用同類肝損傷類藥物。

2.6 高脂血癥除ATV之外的所有PIs及d4T、EFV和NVP在開(kāi)始服藥后的數(shù)周至數(shù)月后均可導(dǎo)致血脂升高。PIs會(huì)引起血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）及低密度脂蛋白（LDL）升高，其中LPV/r會(huì)引起TG單指標(biāo)升高，所有RTV強(qiáng)化的PIs都有使LDL和TG升高的不良反應(yīng)，只有ATV引起的高脂血癥程度較輕。而NNRTIs如EFV和NVP則會(huì)引起TC和LDL升高，伴輕度TG和高密度脂蛋白升高，血脂升高程度EFV＞NVP。NRTIs中d4T和AZT則會(huì)引起LDL、TC和TG升高，血脂升高程度d4T＞AZT＞ABC＞TDF。

研究顯示PIs中DRV和ATV相對(duì)較少引起血脂異常；而NVP對(duì)血脂代謝的影響低于ATV/r；使用Kivexa（ABC┼LAM）組合的患者血脂升高的幅度高于使用Truvada（TDF┼FTC）的患者；INSTIs中RAL和進(jìn)入抑制劑MVC較少引起血脂異常[7]。

2.7 皮膚或全身超敏反應(yīng)大約5%～8%的患者在服用ABC后1～6周內(nèi)會(huì)出現(xiàn)超敏反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為高熱、播散性皮疹、精神萎靡、黏膜受損、頭痛和腹痛等，研究顯示HLA-B5701篩查陽(yáng)性的患者發(fā)生ABC超敏反應(yīng)的幾率較大[8]。抗病毒治療前應(yīng)常規(guī)篩查HLA-B5701，陽(yáng)性患者應(yīng)避免使用ABC。注意對(duì)已發(fā)生過(guò)超敏反應(yīng)的患者應(yīng)避免再次使用ABC。

服用EFV和NVP（尤其是NVP）后也會(huì)引起皮疹，一般發(fā)生在治療開(kāi)始的1～4周。如果是EFV導(dǎo)致的輕度皮疹，多數(shù)會(huì)在皮疹出現(xiàn)后3～5 d自動(dòng)消失。而NVP引起的皮疹多較重，約1%的患者甚至?xí)霈F(xiàn)Stevens-Johnson綜合征[4]。出現(xiàn)重度皮疹的患者應(yīng)立即停藥，待皮疹恢復(fù)后選用其他類藥物治療。

2.8 腎毒性HAART對(duì)HIV感染者的腎功能及慢性腎病發(fā)病率的總體作用至今仍存爭(zhēng)議，數(shù)項(xiàng)隊(duì)列研究已證實(shí)HAART對(duì)腎功能存在正面作用。事實(shí)上，引入新型抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物方案后病毒被持續(xù)抑制與慢性腎臟?。╟hronic kidney disease,CKD）的發(fā)病率下降及腎小球?yàn)V過(guò)率評(píng)估值的顯著改善相關(guān)。然而，HAART本身可導(dǎo)致腎毒性作用，且HIV感染者如長(zhǎng)期應(yīng)用抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物可能通過(guò)數(shù)種發(fā)病機(jī)制導(dǎo)致腎功能不全的發(fā)生[9]。

PIs中IDV最常見(jiàn)與腎毒性反應(yīng)相關(guān)，包括腎結(jié)石、小管內(nèi)藥物沉積、結(jié)晶尿、排尿困難、血尿、腎絞痛、乳頭壞死、腎萎縮、急性間質(zhì)性腎炎及急慢性腎功能衰竭。早在開(kāi)始IDV治療后1周時(shí)即可發(fā)生，且在腎臟和尿道的任何結(jié)構(gòu)處可能形成由IDV組成的尿結(jié)晶。接受IDV治療的患者中約20%存在結(jié)晶尿，其中有3%可進(jìn)一步發(fā)展至腎結(jié)石[9]?？梢?jiàn)與RTV、SQV和LPV/r治療相關(guān)的腎結(jié)石和急性腎損傷報(bào)道，但腎損傷的病因仍不十分明確。雖然在臨床研究中ATV不與尿石癥或結(jié)晶尿相關(guān)，但在接受ATV治療的患者中有數(shù)個(gè)腎結(jié)石及間質(zhì)性腎炎的病例報(bào)道。

NNRTIs腎毒性的數(shù)據(jù)非常有限，因?yàn)樵趯?duì)照試驗(yàn)中NVP、EFV和ETV通常表現(xiàn)出安全的腎臟特性。

NRTIs相關(guān)的腎毒性在臨床試驗(yàn)中一般不常見(jiàn)，以NRTIs為基礎(chǔ)的治療可能導(dǎo)致線粒體毒性，20%～30%接受NRTIs治療的HIV感染者可因線粒體損傷而導(dǎo)致無(wú)癥狀性高乳酸血癥，在少數(shù)情況下也可導(dǎo)致嚴(yán)重的乳酸酸中毒和急性腎功能衰竭。

目前，TDF相關(guān)的藥物誘導(dǎo)的腎臟毒性反應(yīng)引人注目，數(shù)篇病例報(bào)告及研究發(fā)現(xiàn)TDF治療可誘導(dǎo)潛在腎臟毒性反應(yīng)，其中大多數(shù)包括伴Fanconi綜合征的近端腎小管病變及腎源性尿崩癥[9]。TDF是最常見(jiàn)的與Fanconi綜合征相關(guān)的抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物，F(xiàn)anconi綜合征很可能導(dǎo)致鈣磷調(diào)節(jié)紊亂、急性腎功能衰竭和骨軟化癥及骨折。另外，對(duì)TDF臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)分析提示，腎小球?yàn)V過(guò)率輕度下降可能散在發(fā)生[9]。在接受TDF治療的患者中高齡、低體重、TDF血漿濃度高及同時(shí)合用ddI、APV或RTV加強(qiáng)的PIs，以及ABCC2基因多態(tài)性的患者CKD風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯升高。因此應(yīng)用TDF的患者應(yīng)該考慮對(duì)腎功能和腎小管功能不全標(biāo)記物進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)，尤其是那些存在合并疾?。ㄈ缰耙鸦寄I臟疾病、高血壓及糖尿病）或存在致病因素（包括高齡和同時(shí)接受加強(qiáng)PIs或其他腎毒性藥物治療）的患者。

至今尚無(wú)證據(jù)表明融合抑制劑（T-20）、進(jìn)入抑制劑（MVC）或INSTIs（RAL）存在潛在的腎毒性作用。

2.9 外周神經(jīng)炎主要由NRTIs中的d4T、dd I和ddC引起，常發(fā)生在服藥后的數(shù)周至數(shù)月后，發(fā)病率為12%～52%[4]。臨床表現(xiàn)顯示為逐漸進(jìn)展的過(guò)程，一開(kāi)始患者會(huì)出現(xiàn)肢體末端感覺(jué)異?；蚵槟?，繼而會(huì)出現(xiàn)雙足及小腿疼痛，然后逐漸進(jìn)展到外周神經(jīng)病變。上肢很少受累，部分患者可表現(xiàn)為乏力或虛弱。

2.10 胰腺炎服用dd I后會(huì)有1%～7%的患者出現(xiàn)胰腺炎不良反應(yīng)，若ddI聯(lián)合d4T、TDF、利巴韋林和羥基脲應(yīng)用時(shí)胰腺炎發(fā)病率會(huì)明顯升高4～5倍[4]。因目前dd I已退出臨床，由其引起的胰腺炎已少見(jiàn)。

2.11 脂肪代謝障礙脂肪代謝異常包括脂肪萎縮和脂肪沉積2個(gè)方面，是臨床上長(zhǎng)期服用抗病毒藥物治療后常見(jiàn)的不良反應(yīng)，通常在治療后的數(shù)月或數(shù)年后出現(xiàn)。

服用含有胸苷類似物的NRTIs（如AZT或d4T）會(huì)導(dǎo)致脂肪丟失，多發(fā)生在面部、四肢及臀部，這種現(xiàn)象會(huì)在更換其他NRTIs后得以部分恢復(fù)。而服用PIs和NNRTIs則會(huì)引起脂肪沉積，多發(fā)生在腹部、上背部、乳房及皮下組織，觀察性研究發(fā)現(xiàn)不同組合的抗病毒藥物引起脂肪沉積的可能性相似，更換藥物并不能使脂肪沉積的程度有所改變。

另有研究顯示服用EFV┼NRTIs較PIs┼NRTIs出現(xiàn)脂肪萎縮的危險(xiǎn)性更高，分析原因是因?yàn)镻Is能部分改善由NRTIs誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡，而EFV因能釋放更多炎性細(xì)胞因子或其線粒體毒性而增加NRTIs對(duì)脂肪細(xì)胞的毒性[10]。

避免選擇含有胸苷類似物的NRTIs可防止患者出現(xiàn)脂肪萎縮，而脂肪沉積是長(zhǎng)期抗病毒治療后不可避免的不良反應(yīng)。

2.12 骨質(zhì)疏松及骨壞死到目前為止尚不清楚AIDS患者的骨壞死是抗病毒藥物的不良反應(yīng)還是由HIV感染引起。AIDS進(jìn)展期、糖尿病、高脂血癥、老年患者、酒精成癮及激素使用史都是骨壞死的危險(xiǎn)因素，服用TDF和骨壞死的關(guān)系還有爭(zhēng)議。

有服用TDF和d4T后出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的報(bào)道，臨床也觀察到服用TDF能導(dǎo)致骨密度降低，發(fā)生率明顯高于健康人群[11-12]。骨質(zhì)疏松一般在服藥后的數(shù)月至數(shù)年后出現(xiàn)，一般無(wú)癥狀，如骨痛即有發(fā)生骨折的危險(xiǎn)。低體重、婦女、老人、吸煙、飲酒、性機(jī)能減退、甲狀腺功能亢進(jìn)、使用激素及服用TDF都是發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素。

2.13 胰島素依賴及糖尿病超過(guò)3%～5%的AIDS患者在服用含胸苷類似物的NRTIs（如d4T或AZT）及一些PIs數(shù)周至數(shù)月后會(huì)出現(xiàn)胰島素耐受或糖尿病[4]。臨床上會(huì)出現(xiàn)多尿、煩渴、多食、疲勞、乏力及血糖升高等。有家族性糖尿病的患者應(yīng)盡量避免選擇含有胸苷類似物的NRTIs。

2.14 乳酸酸中毒所有NRTIs都可能導(dǎo)致乳酸酸中毒，尤其是d4T、dd I和AZT，隨著d4T和dd I逐漸退出市場(chǎng)，抗病毒藥物引起的乳酸酸中毒臨床較少見(jiàn)，但一旦發(fā)生則有致命的危險(xiǎn)?？共《舅幬镆鸬娜樗崴嶂卸径喟l(fā)生在治療后的8～9個(gè)月，如患者出現(xiàn)無(wú)緣由的疲憊乏力、呼吸加快、惡心、嘔吐、腹痛、肌肉疼痛及體重減輕等癥狀時(shí)，須考慮乳酸酸中毒，并及時(shí)進(jìn)行血乳酸濃度、動(dòng)脈血pH值和血碳酸氫根離子的檢測(cè)。確診為乳酸酸中毒后須立即停藥。妊娠為高危因素，應(yīng)避免給予含有胸苷類似物的d4T和dd I，并須密切監(jiān)測(cè)血乳酸的變化。

2.15 出血PIs會(huì)誘發(fā)血友病患者發(fā)生皮下出血。有報(bào)道TPV/r會(huì)引起顱內(nèi)出血，一般發(fā)生在用藥1年后，如果患者有中樞神經(jīng)損傷、外傷性頭痛、近期接受過(guò)神經(jīng)外科手術(shù)、高血壓、酒精依賴、同時(shí)服用抗凝及抗血小板因子類藥物（包括維生素E）及血友病，建議避免選用PIs[13-14]。

2.16 免疫重建炎性綜合征免疫重建炎性綜合征是在抗病毒治療后發(fā)生的因機(jī)體的快速免疫重建而對(duì)已存在的病原體的特異性免疫反應(yīng)，可在抗病毒治療后的1～120 d內(nèi)發(fā)生，發(fā)病率約16%[1]。免疫重建炎性綜合征通常發(fā)生于開(kāi)始治療時(shí)CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)較低且伴機(jī)會(huì)性感染的患者，這些機(jī)會(huì)性感染和腫瘤包括分枝桿菌（結(jié)核和非結(jié)核）、病毒（巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒、HBV、HCV和引起進(jìn)行性多發(fā)性腦白質(zhì)病變的JC病毒）、真菌（隱球菌和念珠菌）以及腫瘤（卡波西氏肉瘤和淋巴瘤）。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大及原有感染在治療中加重或原先隱匿的感染出現(xiàn)。在較高的CD4+T細(xì)胞基數(shù)時(shí)開(kāi)始抗病毒治療可減少免疫重建炎性綜合征的發(fā)生；治療前常規(guī)篩查機(jī)會(huì)性感染；對(duì)有機(jī)會(huì)性感染的患者應(yīng)適當(dāng)延遲開(kāi)始抗病毒治療的時(shí)間。

經(jīng)過(guò)全世界科學(xué)家近30年的不斷努力，抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物在療效和安全性方面都得到了改善，但在還沒(méi)有疫苗的情況下，預(yù)防及減少長(zhǎng)期服藥后不良事件的發(fā)病率仍是主要方向[15-16]。

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（2014-08-26收稿 2014-09-30修回）

（責(zé)任編委 趙敏 本文編輯 陳玉琪）

Adverse reactions of antiretroviral agents for treatment of AIDS

WANG Hui,ZHOU Bo-ping
Department of Infectious Diseases,Shenzhen Third People's Hospital,Shenzhen,Guangdong 518112,China

More than 25 kinds ofantiretroviralagents have been approved in clinicaluse.Although the tolerability and safety of antiretroviral agents have improved substantially,adverse reactions remain one of the most common causes of medication noncompliance and treatment failure in AIDSpatients.So,it isofgreat importance to know quitewell the adverse reactions of antiretroviral agents for clinicians.As the novel antiretroviral agents continue to be approved in use,their adverse reactions should be observed further.

acquired immunodeficiency syndrome;antiretroviral therapy,highly active;antiviral agents

R512.91

A

1007-8134(2014)06-0369-04

518112，深圳市第三人民醫(yī)院感染科（王輝、周伯平）