田春宇 辛國(guó)華等

【摘要】目的：1比較前后10年兩階段胸部閉合性損傷后通過呼吸機(jī)的早期合理的使用治療呼吸衰竭的療效。2 探討胸部閉合性損傷后呼吸衰竭的治療和預(yù)防。方法：回顧性分析421例胸部閉合性損傷患者的臨床治療。結(jié)果：前10年發(fā)生呼吸衰竭的死亡率為30.7 % （8/26），通過呼吸機(jī)的早期合理的使用，后10年發(fā)生呼吸衰竭的死亡率為11.5%（3/26），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p <0.05）。結(jié)論：通過呼吸機(jī)的早期使用，后10年的死亡率明顯低于前10年。傷后早期有效的急救、合理的綜合治療和呼吸機(jī)的早期使用是治療和預(yù)防呼吸衰竭的重要環(huán)節(jié)。

【關(guān)鍵詞】胸部創(chuàng)傷；呼吸衰竭；呼吸機(jī)

【文章編號(hào)】1004-7484（2014）-02-0423-01

我國(guó)的胸部損傷中閉合性損傷占多數(shù)，文獻(xiàn)報(bào)道約占87%～95.5%[1，2]。嚴(yán)重的閉合性損傷可造成胸廓骨骼、肺、心臟、膈肌等組織或器官的嚴(yán)重?fù)p傷，而傷后發(fā)生呼吸衰竭是造成死亡的主要原因。現(xiàn)將我科1993年1月～2012年12月對(duì)胸部閉合性損傷后呼吸衰竭患者的救治情況分析如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 胸部閉合性損傷患者421例，其中男性306例，女性115例，年齡3～77歲，平均年齡41歲，發(fā)生在20～50歲者占83%（349/421），交通傷占86%（362/421）。本組住院病例呼吸衰竭發(fā)生率為12.3%（52/421）。

1.2 胸外傷情況

421例胸部閉合性損傷患者傷亡情況分析如下：（1）32例嚴(yán)重的肺挫裂傷患者，死亡6例。（2）44例多發(fā)性肋骨骨折患者其中僅2例不伴有嚴(yán)重的肺挫傷。（ 3）大量氣胸和張力性氣胸13例，死亡1例。（4）7例肺不張患者均伴有多發(fā)性肋骨骨折，在縣級(jí)醫(yī)院治療3、4日后，出現(xiàn)呼吸衰竭轉(zhuǎn)院。 （5）6例患者合并循環(huán)功能衰竭，死亡2例。（6）共325例患者存在多處傷，其中顱腦損傷后昏迷并存肺挫傷裂傷，發(fā)生呼吸衰竭者35例，死亡2例。

1.3 呼衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)計(jì)分析 呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在有效止痛時(shí)檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，PO2<60mmHg，PCO2降低或正常為Ⅰ型呼吸衰竭；PO2<60mmHg同時(shí)伴有PCO2>50mmHg為Π型呼吸衰竭。采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各組率的比較采用卡方檢驗(yàn)，p <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胸部閉合性損傷合并呼吸衰竭的治療

對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭的患者，在有條件的情況下均應(yīng)使用呼吸機(jī)輔助呼吸。發(fā)生在前、側(cè)胸壁肋骨骨折的病人，傷后出現(xiàn)明顯的胸壁矛盾運(yùn)動(dòng)需手術(shù)治療，但是大多數(shù)病人是在呼吸困難明顯好轉(zhuǎn)后完成胸壁切開內(nèi)固定術(shù)。對(duì)于呼吸功能障礙主要來自胸壁矛盾運(yùn)動(dòng)的患者，手術(shù)胸壁固定能夠迅速改善呼吸功能。但是對(duì)于多發(fā)性肋骨骨折伴有嚴(yán)重肺挫傷者，我們體會(huì)傷后肋骨固定應(yīng)掌握好時(shí)機(jī)，固定選擇在肺實(shí)變明顯好轉(zhuǎn)，尚未進(jìn)入骨折纖維骨痂期內(nèi)進(jìn)行，否則手術(shù)帶來的創(chuàng)傷會(huì)加重病情。

2.2 前、后10年兩階段胸部閉合性損傷后治療呼吸衰竭療效比較

本組病例呼吸衰竭占12.3%（52/421），治愈率78.8%（41/52），死亡21.2% （11/52）。比較前10年與近10年救治胸部閉合性損傷合并呼吸衰竭的療效，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p <0.05）。

3 討論

嚴(yán)重的胸部閉合性損傷往往伴隨著胸內(nèi)臟器損傷，肺和心臟是胸腔內(nèi)重要臟器，肺損傷占胸部閉合性損傷的30%～75%，其中嚴(yán)重的肺挫裂傷占12%[3]。本組病例中以多發(fā)肋骨骨折合并嚴(yán)重肺損傷為主要因素，無論哪種臟器損傷，最后并發(fā)呼吸衰竭是威脅生命的最嚴(yán)重并發(fā)癥，是搶救的主要環(huán)節(jié)。

3.1 就上述結(jié)果我們分析如下：本組前10年呼吸衰竭死亡率較高的主要原因，與未使用呼吸機(jī)或使用過晚、使用不當(dāng)有關(guān)；后10年患者死亡原因與顱腦損傷后應(yīng)激性潰瘍、墜積性肺炎、ARDS有關(guān)。近年來，由于呼吸機(jī)的廣泛以及合理的早期應(yīng)用，直接降低了胸部閉合性損傷合并呼吸衰竭的死亡率。胸部閉合性損傷呼吸衰竭時(shí)呼吸機(jī)的應(yīng)用具有如下特點(diǎn)：①應(yīng)盡早氣管切開或插管并應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸；肺功能基礎(chǔ)較差者，氣管切開有利于控制肺內(nèi)感染。②需要采用呼吸終末正壓給氧、延長(zhǎng)呼氣模式等。③多需要放置胸腔閉式引流管。機(jī)械通氣時(shí)注意保持引流管通暢，防止發(fā)生張力性氣胸。一般認(rèn)為呼吸終末正壓給氧是胸部閉合性損傷后呼吸衰竭治療最有效的方法。壓力應(yīng)從低壓開始，邊觀察邊調(diào)節(jié)，每次增加3～5 cmH2o，氣道內(nèi)壓力維持在10～15cmH2o[4]。

3.2 預(yù)防

因此，對(duì)胸部閉合性損傷后呼吸衰竭的患者，原則是應(yīng)進(jìn)行早期有效的綜合治療并且合理使用呼吸機(jī)。合并顱腦損傷的患者，應(yīng)注意排查其他臟器的損傷，早期預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。對(duì)于合并顱腦損傷后昏迷的患者，應(yīng)盡早作氣管切開或同時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸。

參考文獻(xiàn)：

[1] 湯建華，陸國(guó)斌.胸外傷986例治療體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2004，8（1）：51-53.

[2] 吳彬，徐志飛，趙學(xué)維，等.450例胸部創(chuàng)傷的診治分析[J].創(chuàng)傷外科雜志，2003，5（5）：325-327.

[3] 何鵬.重癥胸部創(chuàng)傷救治[M].第一版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002，108-120.

[4] 黃顯凱，姚光章，周建，等.幾種嚴(yán)重創(chuàng)傷早期早期并發(fā)癥的防治[J].創(chuàng)傷外科雜志，2002，4（3）：131-133.

胸部閉合性損傷后并發(fā)呼吸衰竭的治療體會(huì)

田春宇 辛國(guó)華 林 健 侯繼申 張 樂 張 旭△

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科 河北 承德 067000）

【摘要】目的：1比較前后10年兩階段胸部閉合性損傷后通過呼吸機(jī)的早期合理的使用治療呼吸衰竭的療效。2 探討胸部閉合性損傷后呼吸衰竭的治療和預(yù)防。方法：回顧性分析421例胸部閉合性損傷患者的臨床治療。結(jié)果：前10年發(fā)生呼吸衰竭的死亡率為30.7 % （8/26），通過呼吸機(jī)的早期合理的使用，后10年發(fā)生呼吸衰竭的死亡率為11.5%（3/26），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p <0.05）。結(jié)論：通過呼吸機(jī)的早期使用，后10年的死亡率明顯低于前10年。傷后早期有效的急救、合理的綜合治療和呼吸機(jī)的早期使用是治療和預(yù)防呼吸衰竭的重要環(huán)節(jié)。

【關(guān)鍵詞】胸部創(chuàng)傷；呼吸衰竭；呼吸機(jī)

【文章編號(hào)】1004-7484（2014）-02-0423-01

我國(guó)的胸部損傷中閉合性損傷占多數(shù)，文獻(xiàn)報(bào)道約占87%～95.5%[1，2]。嚴(yán)重的閉合性損傷可造成胸廓骨骼、肺、心臟、膈肌等組織或器官的嚴(yán)重?fù)p傷，而傷后發(fā)生呼吸衰竭是造成死亡的主要原因?，F(xiàn)將我科1993年1月～2012年12月對(duì)胸部閉合性損傷后呼吸衰竭患者的救治情況分析如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 胸部閉合性損傷患者421例，其中男性306例，女性115例，年齡3～77歲，平均年齡41歲，發(fā)生在20～50歲者占83%（349/421），交通傷占86%（362/421）。本組住院病例呼吸衰竭發(fā)生率為12.3%（52/421）。

1.2 胸外傷情況

421例胸部閉合性損傷患者傷亡情況分析如下：（1）32例嚴(yán)重的肺挫裂傷患者，死亡6例。（2）44例多發(fā)性肋骨骨折患者其中僅2例不伴有嚴(yán)重的肺挫傷。（ 3）大量氣胸和張力性氣胸13例，死亡1例。（4）7例肺不張患者均伴有多發(fā)性肋骨骨折，在縣級(jí)醫(yī)院治療3、4日后，出現(xiàn)呼吸衰竭轉(zhuǎn)院。 （5）6例患者合并循環(huán)功能衰竭，死亡2例。（6）共325例患者存在多處傷，其中顱腦損傷后昏迷并存肺挫傷裂傷，發(fā)生呼吸衰竭者35例，死亡2例。

1.3 呼衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)計(jì)分析 呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在有效止痛時(shí)檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觯琍O2<60mmHg，PCO2降低或正常為Ⅰ型呼吸衰竭；PO2<60mmHg同時(shí)伴有PCO2>50mmHg為Π型呼吸衰竭。采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各組率的比較采用卡方檢驗(yàn)，p <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胸部閉合性損傷合并呼吸衰竭的治療

對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭的患者，在有條件的情況下均應(yīng)使用呼吸機(jī)輔助呼吸。發(fā)生在前、側(cè)胸壁肋骨骨折的病人，傷后出現(xiàn)明顯的胸壁矛盾運(yùn)動(dòng)需手術(shù)治療，但是大多數(shù)病人是在呼吸困難明顯好轉(zhuǎn)后完成胸壁切開內(nèi)固定術(shù)。對(duì)于呼吸功能障礙主要來自胸壁矛盾運(yùn)動(dòng)的患者，手術(shù)胸壁固定能夠迅速改善呼吸功能。但是對(duì)于多發(fā)性肋骨骨折伴有嚴(yán)重肺挫傷者，我們體會(huì)傷后肋骨固定應(yīng)掌握好時(shí)機(jī)，固定選擇在肺實(shí)變明顯好轉(zhuǎn)，尚未進(jìn)入骨折纖維骨痂期內(nèi)進(jìn)行，否則手術(shù)帶來的創(chuàng)傷會(huì)加重病情。

2.2 前、后10年兩階段胸部閉合性損傷后治療呼吸衰竭療效比較

本組病例呼吸衰竭占12.3%（52/421），治愈率78.8%（41/52），死亡21.2% （11/52）。比較前10年與近10年救治胸部閉合性損傷合并呼吸衰竭的療效，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p <0.05）。見附表。

附表 兩階段胸部閉合性損傷后呼吸衰竭療效比較

例數(shù) 死亡（%） p

前10年 26 8（30.7） <0.05

后10年 26 3（11.5）

3 討論

嚴(yán)重的胸部閉合性損傷往往伴隨著胸內(nèi)臟器損傷，肺和心臟是胸腔內(nèi)重要臟器，肺損傷占胸部閉合性損傷的30%～75%，其中嚴(yán)重的肺挫裂傷占12%[3]。本組病例中以多發(fā)肋骨骨折合并嚴(yán)重肺損傷為主要因素，無論哪種臟器損傷，最后并發(fā)呼吸衰竭是威脅生命的最嚴(yán)重并發(fā)癥，是搶救的主要環(huán)節(jié)。

3.1 就上述結(jié)果我們分析如下：本組前10年呼吸衰竭死亡率較高的主要原因，與未使用呼吸機(jī)或使用過晚、使用不當(dāng)有關(guān)；后10年患者死亡原因與顱腦損傷后應(yīng)激性潰瘍、墜積性肺炎、ARDS有關(guān)。近年來，由于呼吸機(jī)的廣泛以及合理的早期應(yīng)用，直接降低了胸部閉合性損傷合并呼吸衰竭的死亡率。胸部閉合性損傷呼吸衰竭時(shí)呼吸機(jī)的應(yīng)用具有如下特點(diǎn)：①應(yīng)盡早氣管切開或插管并應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸；肺功能基礎(chǔ)較差者，氣管切開有利于控制肺內(nèi)感染。②需要采用呼吸終末正壓給氧、延長(zhǎng)呼氣模式等。③多需要放置胸腔閉式引流管。機(jī)械通氣時(shí)注意保持引流管通暢，防止發(fā)生張力性氣胸。一般認(rèn)為呼吸終末正壓給氧是胸部閉合性損傷后呼吸衰竭治療最有效的方法。壓力應(yīng)從低壓開始，邊觀察邊調(diào)節(jié)，每次增加3～5 cmH2o，氣道內(nèi)壓力維持在10～15cmH2o[4]。

3.2 預(yù)防

因此，對(duì)胸部閉合性損傷后呼吸衰竭的患者，原則是應(yīng)進(jìn)行早期有效的綜合治療并且合理使用呼吸機(jī)。合并顱腦損傷的患者，應(yīng)注意排查其他臟器的損傷，早期預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。對(duì)于合并顱腦損傷后昏迷的患者，應(yīng)盡早作氣管切開或同時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸。

參考文獻(xiàn)：

[1] 湯建華，陸國(guó)斌.胸外傷986例治療體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2004，8（1）：51-53.

[2] 吳彬，徐志飛，趙學(xué)維，等.450例胸部創(chuàng)傷的診治分析[J].創(chuàng)傷外科雜志，2003，5（5）：325-327.

[3] 何鵬.重癥胸部創(chuàng)傷救治[M].第一版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002，108-120.

[4] 黃顯凱，姚光章，周建，等.幾種嚴(yán)重創(chuàng)傷早期早期并發(fā)癥的防治[J].創(chuàng)傷外科雜志，2002，4（3）：131-133.