瞿笑

【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）02-0490-01

局部疼痛是胸外傷最明顯的癥狀，且隨咳嗽、深呼吸或身體轉(zhuǎn)動等運動而加重，有時病人可同時自己聽到或感覺到肋骨骨折處有“咯噔咯噔”的骨摩擦感。疼痛以及胸廓穩(wěn)定性受破壞，可使呼吸動度受限、呼吸淺快和肺泡通氣減少，病人不敢咳嗽，痰潴留，從而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺濕變或肺不張。這在老弱病人或原有肺部疾患的病人尤應予以重視。在連枷胸，當吸氣時，胸腔負壓增加，軟化部份胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時，胸腔壓力增高，損傷的胸壁浮動凸出，這與其他胸壁的運動相反，稱為“反常呼吸運動”。反常呼吸運動可使兩側(cè)胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而向左右來回移動，稱為“縱隔擺動”，影響血液回流，造成循環(huán)功能紊亂，是導致和加重休克的重要因素之一。連枷胸時胸痛和胸廓穩(wěn)定性破壞更為嚴重，反常呼吸運動更使呼吸運動受限，咳嗽無力，肺活量及功能殘氣量（FRC）減少，肺順應性和潮氣量降低，常伴有嚴重的呼吸困難及低氧血癥。過去曾認為，連枷胸時有部份氣體隨著吸氣和呼氣而在健側(cè)和傷側(cè)肺內(nèi)之間來回流動，不能與大氣交換，稱為殘氣對流或擺動氣，是造成呼吸功能障礙的主要原因。而目前認為擺動氣并不存在，而連枷胸所常伴有的肺挫傷可使肺泡和間質(zhì)出血、水腫、肺泡破裂和不張，是引起呼吸功能障礙的重要原因。因此在收治胸外傷患者時，對于其呼吸道的管理的重要性顯而易見。

1 及時了解受傷原因評估受傷程度：接診后，立即檢查兩側(cè)胸部有無肋骨骨折，呼吸運動是否對稱，有無反常呼吸，聽診呼吸音是否對稱，有無濕羅音等。觀察呼吸頻率，有無導致呼吸困難情況。

2 低氧血癥的處理：應采用脈搏血氧飽和度（SPO2）持續(xù)監(jiān)測，當發(fā)現(xiàn)SPO2<0.90，即行鼻導管吸氧，氧流量3～5 L/min，25例吸氧狀態(tài)下SPO2仍<0.90，即作血氣分析，必要時面罩加壓給氧，氧流量12～15 L/min，甚至緊急氣管內(nèi)插管輔助呼吸。經(jīng)以上處理，缺氧癥狀能夠得到改善，血氣分析指標明顯好轉(zhuǎn)，SPO2持續(xù)在0.90以上。

3 使用呼吸機的管理：吸氧狀態(tài)下，SPO2<0.85，動脈血氧分壓（PaO2）<8 kPa，應考慮使用呼吸機，避免低氧血癥引起全身性損害。

4 建立人工氣道：使用呼吸機的前提是建立人工氣道，最好選用經(jīng)鼻氣管插管，因為胸外傷病人絕大多數(shù)神志清醒，經(jīng)鼻插管具有易于固定、易于吸痰、易于口腔護理及易于呼吸機聯(lián)接等優(yōu)點。有血氣胸者，使用呼吸機前做好胸腔閉式引流。

5 選擇通氣方式及呼吸參數(shù)：嚴重胸外傷機械通氣方式，開始一般選用控制呼吸（CONTROL），逐步過渡到輔助控制呼吸（ASIST CONTROL），病人自主呼吸明顯改善后考慮脫機時選用同步間歇指令呼吸（SIMV）。呼吸參數(shù)根據(jù)病人呼吸情況及血氣分析結(jié)果進行調(diào)節(jié)。

6 呼吸末正壓呼吸（PEEP）的使用：使用PEEP的目的是使已經(jīng)萎縮的肺泡膨脹，增加功能殘氣量，更好地改善缺氧，以維持有效的細胞交換量，改善血氣情況，同時糾正酸中毒[1]。PEEP對循環(huán)系統(tǒng)有較大的影響，可以使回心血量減少，主要表現(xiàn)為心排血量降低和血壓下降。因此，在應用PEEP時應嚴密觀察中心靜脈壓、血壓、心率變化。

7 鎮(zhèn)靜劑的使用和監(jiān)測：使用呼吸機治療時由于嚴重反常呼吸、低氧血癥及病人呼吸頻率加快等常會產(chǎn)生人機對抗現(xiàn)象導致更嚴重缺氧、肺水腫等。常用嗎啡10 mg靜脈推注，2～4 h重復1次，與安定合用效果更滿意。嗎啡具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、擴張外周血管、減少回心血量的作用，有利于減輕肺水腫。由于嗎啡有抑制呼吸中樞的作用，使用時應嚴密監(jiān)測血壓、心率、心律及各項呼吸參數(shù)變化。

8 胸部物理療法：胸部物理療法是保持呼吸道通暢的主要手段。①深呼吸訓練，腹式呼吸練習[2]。病人取半臥位，頭及雙膝下各墊一薄枕，四肢自然位，胸腹肌放松，增加膈肌的活動余地，囑病人緩慢深吸氣，吸氣末停滯1～2 s后緩慢呼氣，嘴形微張呈噘嘴狀（又稱噘嘴呼吸），形成一定的阻力，1/2 h.深呼吸有助于肺部分泌物排除及改善靜脈血流回心；增加呼吸肌力和控制短促呼吸；刺激肺泡表面活性物質(zhì)產(chǎn)生，從而防止肺泡塌陷，獲得最大通氣量。②咳嗽訓練。病人取坐位，頭頸部放松，雙肩稍自然內(nèi)旋，四肢及雙膝放松。囑其深呼吸，吸氣末停滯片刻后用力咳嗽。此時由于腹肌強烈收縮，對抗扁平膈肌，在肺內(nèi)形成3.3 kPa的壓力對抗關(guān)閉的氣道，將會厭和聲門突然打開，氣體沖出，其運動促使分泌物向上運動或被咳出?？人杂柧毭? h 1次，可與深呼吸配合進行。每一過程做5次即休息。③體位引流。先聽診肺部或參照X線胸片，了解肺內(nèi)分泌物積存的部位。取分泌物所在肺葉向上的體位，形成重力引流位。體位引流的時間不少于15 min，5 min保持重力引流位，5 min做胸部震顫，5 min做咳嗽運動，促進分泌物排出。對胸腔閉式引流或肋骨骨折者，治療前用雙手壓住引流傷口處或骨折部位，以減輕疼痛，也可在護理操作前使用鎮(zhèn)痛劑。

9 呼吸道洗滌：應用呼吸機的病人給予加溫濕化及霧化，同時加強吸痰，促進排痰。為避免吸痰時停用呼吸機，可以在呼吸機接頭上安裝1個三通裝置，于呼吸機送氣時插入吸痰管，呼氣時吸引，在吸痰的同時保證氧的供給，防止因吸痰而引起低氧血癥。①痰液粘稠者每次吸痰前用0.9%氯化鈉注射液5～10 ml于病人吸氣時注入氣道，再接氧氣管吹入，使液體盡量進入肺遠端，再進行吸痰，重復2～3次。②深部痰液不能咳出者，用12～14號硅膠導管，自鼻孔緩慢插入至25～28 cm，予以深部吸引。③對于痰液深而粘稠、堵塞氣道引起肺不張者，可用0.9%氯化鈉注射液20～30 ml經(jīng)纖維支氣管鏡反復灌洗支氣管，直至被堵塞的支氣管、細支氣管內(nèi)痰液吸盡。但須注意用以上任何一種方法吸痰時均應嚴密監(jiān)測心率、血壓、脈搏、SPO2.吸痰前后各10 min給高濃度吸氧，使吸氧濃度分數(shù)（FiO2）>0.45方可進行。使用呼吸機者吸痰前后3 min給予純氧。

胸外傷患者由于受傷部位疼痛、肺膨脹不全、肺挫傷、痰液阻塞等原因，會使該類患者出現(xiàn)呼吸困難，咯痰不爽，以至于發(fā)生肺炎或急性呼吸窘迫綜合征（ARDs）而危及患者生命，影響康復進程。呼吸道管理是胸外傷最受關(guān)注的問題，而氣道排痰是氣道管理中最基本的干預措施。接診時應運用預見性診治程序，采取先預防后治療的原則。及時評估者缺氧程度、痰液阻塞情況，有無肺部感染的危險，定時翻身拍背，針對個體采取有效的排痰方法，配合霧化吸人及抗生的應用，有效地預防并發(fā)癥的發(fā)生，以提高治療效果，促進日康復。

參考文獻：

[1]胡合軒，楊鯤鵬.胸心血管外科急癥[M].鄭州：河南醫(yī)科大學出版社，1997：11.

[2]陳德風，郎紅娟，楊潔凌等.開胸手術(shù)術(shù)前肺功能鍛煉的護理指導[J].解放軍護理雜志，2006，23（4）：14-15.