黃淼 劉萬紅

【中圖分類號(hào)】R543 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0550-02

1 Lp-PLA2與動(dòng)脈硬化性腦梗死

炎癥是動(dòng)脈硬化的一個(gè)重要組成特征以及導(dǎo)致心腦血管疾病的基礎(chǔ)，慢性炎癥現(xiàn)在被認(rèn)為可能增加心腦血管缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)率。氧化低密度脂蛋白（Oxidized low density lipoprotein， ox-LDL）是一種存在于血漿中的危險(xiǎn)因子，能促進(jìn)炎癥發(fā)生引起動(dòng)脈硬化。Lp-PLA2在ox-LDL的促炎癥效應(yīng)和引起動(dòng)脈硬化形成過程中起著重要作用，它是介導(dǎo)ox-LDL產(chǎn)生以上生物學(xué)效應(yīng)的關(guān)鍵性酶。

血漿型Lp-PLA2是磷脂酶超家族中的一員，分子量為45kD，主要由成熟的巨噬細(xì)胞合成和分泌，肥大細(xì)胞受炎癥刺激時(shí)少量分泌，并受炎性介質(zhì)的調(diào)節(jié)，γ干擾素和脂多糖抑制其分泌，PAF促進(jìn)其分泌。人循環(huán)中的Lp-PLA2以與脂蛋白顆粒結(jié)合的形式存在，其中三分之二與LDL結(jié)合，三分之一與HDL結(jié)合。Lp-PLA2除水解PAF外，又能水解LDL上的氧化卵磷脂，生成炎性介質(zhì)Lyso-PC和ox-FFA，二者能損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起單核細(xì)胞浸潤(rùn)、泡沫細(xì)胞沉積、促進(jìn)粥樣斑塊形成及使粥樣斑塊不穩(wěn)定化，從而增加缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于Lp-PLA2水平的臨床研究，主要側(cè)重于心血管疾病，而與腦血管疾病方面的研究國(guó)內(nèi)外僅少數(shù)研究涉及，其研究結(jié)果較一致，均提示Lp-PLA2是ICVD新的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，能獨(dú)立于傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)缺血性卒中事件。然而Lp-PLA2酶活性在不同種族中是否存在差異，其缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值是否適用于各種族人群，其與急性ACI相關(guān)性尚不完全明確，有待進(jìn)一步深入研究。

1.1 Lp-PLA2與ACI患者一般因素的關(guān)系

國(guó)外研究顯示，Lp-PLA2與TC、LDL-C呈明顯正相關(guān)，與HDL-C呈負(fù)相關(guān)。Lp-PLA2與年齡、BMI、BP、TG等其他危險(xiǎn)因素的關(guān)系，各研究結(jié)果有所不同，可能與研究人群特征不同有關(guān)。本研究中，采用Spearman相關(guān)性分析Lp-PLA2與ACI患者基線特征關(guān)系，結(jié)果表明血漿Lp-PLA2活性與TC、LDL-C呈明顯正相關(guān)，與HDL-C呈負(fù)相關(guān)，而與性別、年齡、吸煙、高血壓病、TG， BMI，CRP無相關(guān)，結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。另有研究表明， Lp-pLA2主要結(jié)合于LDL、LDL上載脂蛋白B-100的梭基末端與Lp-PLA2蛋白上115及205位酪氨酸和116位亮氨酸的殘基發(fā)生相互反應(yīng)，Lp-PLA2一旦分泌到血液中就與LDL結(jié)合，這一反應(yīng)解釋了本研究中ACI患者切-PLA2水平與LDL-C有強(qiáng)的相關(guān)性。Lp-PLA2由于N-糖基化程度較高，阻礙了它與HDL的結(jié)合，這可能是Lp-PLA2與人類HDL結(jié)合少且呈負(fù)相關(guān)的原因。

1.2 Lp-PLA2與ACI梗死體積、神經(jīng)功能缺損程度的關(guān)系

本研究結(jié)果顯示，ACI組血漿Lp-PLA2水平明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果提示Lp-PLA2參與了ACI的病理生理過程?；谀X梗死患者PAF表達(dá)增加，血小板功能活躍，而PAF又能刺激Lp-PLA2分泌增加。我們推測(cè)Lp-PLA2水平升高系腦梗死后機(jī)體對(duì)PAF產(chǎn)生增加而發(fā)生的的適應(yīng)性變化。這與相關(guān)研究結(jié)果相一致。為進(jìn)一步了解血漿Lp-PLA2水平與腦梗死體積關(guān)系，我們將ACI組按不同腦梗死體積再分亞組，比較其水平有無差異。結(jié)果表明，血漿Lp-PLA2水平隨腦梗死體積增加呈遞增趨勢(shì)，但組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示外周血漿Lp-PLA2水平，不能作為預(yù)測(cè)腦梗死體積大小的指標(biāo)。其原因可能是，病初腦梗死灶體積的大小，與血管梗塞程度、血管支配區(qū)域以及是否存在側(cè)枝循環(huán)有關(guān)。而ACI患者急性期血漿Lp-PLA2水平的升高，反映的是卒中后機(jī)體對(duì)血小板功能活躍的對(duì)應(yīng)性變化，故不能反映腦梗死體積大小。

本研究顯示，神經(jīng)功能缺損程度越高，血漿Lp-PLA2水平相應(yīng)越高，統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)分析表明，血漿Lp-PLA2水平與神經(jīng)功能缺損程度成正相關(guān)，這說明Lp-PLA2水平能反映病情的嚴(yán)重程度。但值得注意的是，病情的嚴(yán)重的程度不僅與梗死灶體積的大小有關(guān)，而且與梗死的部位（功能區(qū)不同）有關(guān)，而本研究表明Lp-PLA2水平與梗死體積無關(guān)，這就需要進(jìn)一步探討其相關(guān)性的機(jī)制?，F(xiàn)有的研究表明，不管哪種類型的梗死，均首先發(fā)生微循環(huán)的障礙，神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等腦細(xì)胞變性壞死和巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。因此，我們推測(cè)腦梗死后微循環(huán)障礙，Lp-PLA2反應(yīng)性產(chǎn)物經(jīng)代謝產(chǎn)生眾多的炎癥介質(zhì)，如白細(xì)胞介素、白三烯類等炎癥因子，它們之間相互聯(lián)系、相互促進(jìn)，從而形成一個(gè)由Lp-PLA2介導(dǎo)的炎癥信號(hào)傳導(dǎo)通路從而加重缺血性腦損傷。結(jié)果啟示，若在ACI急性期予以特異性的Lp-PLA2抑制劑，降低了患者血液中Lp-PLA2的濃度，可能有助于改善臨床癥狀和預(yù)后。

1.3 Lp-PLA2對(duì)ACI預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

研究表明可以通過測(cè)量體內(nèi)一些炎癥反應(yīng)標(biāo)記物來識(shí)別卒中高?；蛑形€(gè)體，從而采取相應(yīng)的預(yù)防策略以減少卒中的發(fā)生。Lp-PLA2作為一種炎癥介質(zhì)引起單核巨噬細(xì)胞主導(dǎo)的慢性炎癥而增強(qiáng)動(dòng)脈粥樣硬化病變的進(jìn)展，增加缺血性卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，Lp-PLA2是缺血性卒中新的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。亦有研究顯示，對(duì)于首次發(fā)生缺血性卒中的患者，Lp-PLA2能很好地預(yù)測(cè)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

本研究通過12個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，與非發(fā)生組比較，發(fā)生組ACI患者的Lp-PLA2基線水平明顯升高，這與近年來國(guó)外研究相符。

Lp-PLA2預(yù)測(cè)ACI預(yù)后的確切機(jī)制目前尚不清楚，可能涉及多個(gè)方面。鑒于Lp-PLA2具有促進(jìn)動(dòng)脈硬化，促使粥樣斑塊不穩(wěn)定化，我們推測(cè)其可能機(jī)制：（1）促進(jìn)動(dòng)脈粥樣斑塊形成，Lp-PLA2能水解LDL上的氧化卵磷脂，生成炎性介質(zhì)Lyso-PC和ox-FFA，二者能刺激粘附因子和細(xì)胞因子的產(chǎn)生，從而促進(jìn)單核細(xì)胞由管腔向內(nèi)膜聚集，單核細(xì)胞在內(nèi)膜聚集后衍生為巨噬細(xì)胞，巨噬細(xì)胞吞噬ox-LDL變成泡沫細(xì)胞，泡沫細(xì)胞聚集成動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊。（2）介導(dǎo)局部炎癥反應(yīng)，Lp-PLA2反應(yīng)性產(chǎn)物經(jīng)代謝產(chǎn)生眾多的炎癥介質(zhì)，如血小板源生長(zhǎng)因子，白細(xì)胞介素及白三烯類炎癥因子，它們之間相互聯(lián)系、相互促進(jìn)，從而形成一個(gè)由Lp-PLA2介導(dǎo)的炎癥信號(hào)傳導(dǎo)通路。（3）損傷血管內(nèi)皮，由于Lp-PLA2對(duì)氧化脂蛋白代謝增強(qiáng)，局部氧化壓力升高，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、功能失調(diào)，使其保護(hù)性機(jī)制破壞，并且為進(jìn)一步加強(qiáng)局部炎癥反應(yīng)及促進(jìn)新斑塊形成創(chuàng)造條件。（4）促進(jìn)粥樣斑塊不穩(wěn)定，Lp-PLA2介導(dǎo)的細(xì)胞因子可引起斑塊表達(dá)基質(zhì)金屬蛋白酶，后者可以降解纖維帽的平滑肌細(xì)胞和膠原基質(zhì)，使斑塊變得脆弱、破裂，導(dǎo)致血栓形成和缺血性卒中事件的發(fā)生。（5） Lp-PLA2與其它危險(xiǎn)因素存在相關(guān)性，這些因素的復(fù)合存在一定程度上影響ACI的預(yù)后。

以上文獻(xiàn)及研究表明，Lp-PLA2是一種與ACI有關(guān)的炎癥標(biāo)志物，具有促進(jìn)動(dòng)脈硬化能增加缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)。檢測(cè)血漿Lp-PLA2水平不僅有助于判斷病情的嚴(yán)重程度，而且能提供預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)信息。

2 TGF-β1與動(dòng)脈硬化性腦梗死

研究表明，腦梗死的病理生理過程中存在著炎癥和免疫反應(yīng)，無論是動(dòng)物模型研究還是臨床試驗(yàn)均支持炎癥反應(yīng)參與缺血性腦損傷，而細(xì)胞因子在其中發(fā)揮重要作用。TGF-β1作為一種免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子和重要的纖維化細(xì)胞因子在動(dòng)脈硬化中的作用引起了人們的普遍關(guān)注。

TGF-β1是一種分子量25kD的一類多功能的多膚類生長(zhǎng)因子，來源廣泛，幾乎所有的細(xì)胞都能產(chǎn)生，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)可由小膠質(zhì)細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元表達(dá)，正常情況下TGF-β1在腦組織中微量表達(dá)。TGF-β1參與調(diào)節(jié)胚胎發(fā)育、細(xì)胞生長(zhǎng)和分化、細(xì)胞外基質(zhì)合成、炎癥、創(chuàng)傷修復(fù)和免疫等許多生物學(xué)過程。目前研究表明，TGF-β1具有抗動(dòng)脈硬化，增強(qiáng)粥樣斑塊的穩(wěn)定性。

關(guān)于TGF-β1與IVCD的相關(guān)性，國(guó)內(nèi)外進(jìn)行積極的探索。研究發(fā)現(xiàn)，在大鼠局灶腦缺血?jiǎng)游锬Ｐ湍X缺血后2天TGF-β1mRNA表達(dá)增高，可持續(xù)15天，其產(chǎn)生時(shí)程與小膠質(zhì)細(xì)胞、巨噬細(xì)胞激活及細(xì)胞外基質(zhì)形成平行，提示TGF-β1在缺血腦損傷中起抗炎、組織修復(fù)和重建作用。另有學(xué)者證實(shí)，腦梗死死亡者腦組織中缺血半暗區(qū)TGF-β1mRNA含量升高，半暗區(qū)及梗死組織均含活性TGF-β1mRNA，并與腦梗死后小血管增生一致，提示TGF-β1與梗死后血管生成有關(guān)。然而TGF-β1與急性ACI的相關(guān)性及對(duì)預(yù)后的判定是否有價(jià)值尚不明確，有待進(jìn)一步研究。

2.1 TGF-β1與ACI一般因素的關(guān)系

本研究中，進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析TGF-β1與ACI患者一般因素的關(guān)系，血漿TGF-β1活性與TC、LDL-C呈明顯負(fù)相關(guān)，與HDL-C呈正相關(guān)，而與性別、年齡、吸煙、高血壓病、TG、BMI、CRP白無明顯相關(guān)。TGF-β1與TG、LDL-C及HDL-C相關(guān)性具體機(jī)制尚不明確，可能與TGF-β1能抑制脂蛋白脂酶和低密度脂蛋白受體的活性和表達(dá)有關(guān)。

2.2 TGF-β1與ACI梗死體積、神經(jīng)功能缺損程度的關(guān)系

本研究顯示，ACI組血漿TGF-β1水平明顯低于對(duì)照組，這與報(bào)道的結(jié)果一致。提示TGF-β1參與了腦梗死后的免疫及炎癥狀態(tài)的變化，基于TGF-β1在免疫調(diào)節(jié)和組織修復(fù)中的作用，我們推測(cè)腦梗死早期TGF-β1水平的降低可能是由于急性腦梗死后細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)處于炎癥前狀態(tài)，被過度利用或積聚在病變組織中所致。為進(jìn)一步了解血漿TGF-β1水平與腦梗死體積關(guān)系，我們將ACI組按不同腦梗死體積再分亞組，比較其水平有無差異。結(jié)果表明，血漿TGF-β1水平隨腦梗死體積增加呈遞減趨勢(shì)，但組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示外周血漿TGF-β1水平，不能作為預(yù)測(cè)腦梗死體積的大小的指標(biāo)。病初腦梗死灶體積的大小，與血管梗塞程度、血管支配區(qū)域以及是否存在側(cè)枝循環(huán)有關(guān)，而病初TGF-β1水平的降低，反應(yīng)的機(jī)體在腦梗死后缺血缺氧的刺激下的免疫調(diào)節(jié)水平，故不能反映腦梗死灶體積的大小。

本研究顯示，神經(jīng)功能缺損程度越高，血漿TGF-β1水平相應(yīng)越低，Spearman相關(guān)分析表明，血漿TGF-β1水平與神經(jīng)功能缺損程度成負(fù)相關(guān)，這說明Lp-PLA2水平能反映病情的嚴(yán)重程度。這可能與TGF-β1具有免疫調(diào)節(jié)和組織修復(fù)作用有關(guān)。腦梗死以后腦組織中巨噬細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞被缺血缺氧所激活，釋放TGF-β1并以自分泌或旁分泌的形式調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，參與組織修復(fù)及促進(jìn)血管生成，從而改善神經(jīng)功能缺損癥狀。因此，血漿TGF-β1水平越低神經(jīng)功能缺損程度越重，反之，血漿TGF-β1水平越高神經(jīng)功能缺損程度越輕。結(jié)果啟示，如在ACI急性期給予外源性的TGF-β1，可能有助于改善臨床癥狀及預(yù)后。

2.3 血漿TGF-β1水平對(duì)ACI預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

研究表明，缺血性腦損傷中，TGF-β1有抗氧化、阻止細(xì)胞凋亡、調(diào)節(jié)生理反應(yīng)、調(diào)節(jié)小膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)的多種作用。它可通過抑制缺血早期中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)，從而減輕腦水腫，減小梗死面積，促進(jìn)微血管增生，對(duì)組織的修復(fù)發(fā)揮重要作用。因此，血漿TGF-β1水平對(duì)ACI預(yù)后有可能產(chǎn)生有利影響。

本研究通過12個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，與非事件組比較，事件組ACI患者的血漿TGF-β1水平明顯降低。

TGF-β1對(duì)ACI預(yù)后有保護(hù)作用，其具體機(jī)制尚待闡明，推測(cè)與如下方面有關(guān)：（1） 保護(hù)血管內(nèi)皮，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生致炎粘附分子的表達(dá)，減少血管壁脂質(zhì)沉積。（2） 抑制平滑肌細(xì)胞增殖，有助于維持正常血管壁的結(jié)構(gòu)。（3） 減少泡沫細(xì)胞形成，防止動(dòng)脈內(nèi)膜的脂質(zhì)沉積。（4） 增強(qiáng)斑塊的穩(wěn)定性，TGF-β1能減少巨噬細(xì)胞內(nèi)的膽固醇酷和甘油三酯，抑制NO，增加白細(xì)胞介素1受體拮抗劑的表達(dá)，抑制金屬彈性蛋白酶的分泌和誘導(dǎo)金屬蛋白酶抑制劑的表達(dá)，從而增加斑塊的穩(wěn)定性[45]。（5） 具有免疫調(diào)節(jié)和組織修復(fù)作用，腦梗死以后腦組織中巨噬細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞被缺血缺氧所激活，釋放TGF-β1并以自分泌或旁分泌的形式調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，參與組織修復(fù)及促進(jìn)血管生成，從而改善神經(jīng)功能缺損癥狀。

以上研究表明，TGF-β1是重要的炎癥免疫調(diào)節(jié)因子，具有抗動(dòng)脈硬化。缺血性腦損傷中具有免疫調(diào)節(jié)和組織修復(fù)作用。檢測(cè)血漿TGF-β1水平不僅有助于判斷病情的嚴(yán)重程度，而且能提供預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)信息。

本研究采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)人血漿Lp-PLA2、TGF-β1含量，操作簡(jiǎn)單易行、靈敏度高、特異性好、試劑穩(wěn)定和結(jié)果容易判斷等優(yōu)點(diǎn)，并且其血漿含量受ACI危險(xiǎn)因素的干擾性小。高水平血漿Lp-PLA2，低水平血漿TGF-β1不僅能反應(yīng)病情的嚴(yán)重程度，而且對(duì)患者腦血管事件發(fā)生有著較強(qiáng)的預(yù)測(cè)能力，因此，Lp-PLA2、TGF-β1可作為實(shí)用的臨床觀察的血清學(xué)指標(biāo)。然而ACI的病因和發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，我們只對(duì)血漿Lp-PLA2、TGF-β1與梗死體積、神經(jīng)功能缺損程度及與預(yù)后的關(guān)系做了初步的研究，對(duì)于它的作用機(jī)制還有待于進(jìn)一步探討，最終要確定Lp-PLA2和TGF-β1是否具有腦梗死復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)的作用，還需要多中心的臨床實(shí)驗(yàn)。