董建軍 游小軍

【關(guān)鍵詞】脛骨平臺(tái)；骨折；鎖定鋼板；植骨

【中圖分類號】R683.42 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）02-0870-02

我院自2004年1月至2010年12月間收治21例V型例脛骨平臺(tái)骨折，手術(shù)治療及術(shù)后功能鍛煉相結(jié)合，取得了良好的療效。

1 資料及方法

1.1 一般資料 V型脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)病人21例，其中男性15例，女性6例，交通意外傷13例，高處墜落5例，摔傷2例，打傷1例，合并血管損傷2例，出現(xiàn)筋膜腔室綜合癥1例。合并關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶半月板損傷3例，內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷3例，合并其他損傷處骨折16例，合并胸腹部臟器損傷1例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 其中2例血管損傷急診手術(shù)，發(fā)生筋膜腔室綜合癥2例，小腿減壓后，二期手術(shù)治療，1例處理胸腹部臟器損傷后，病情允許后手術(shù)治療。剩余所有病人，入院后行跟骨牽引，并給予甘露醇靜點(diǎn)，雙氫克尿噻及安體舒通口服，起水泡給予抽吸水泡內(nèi)泡液，原位保留皮膚，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間7-14天。術(shù)前常規(guī)x-ray檢查及CT重建脛骨平臺(tái)骨折情況，確定脛骨平臺(tái)骨折分型，確定手術(shù)入路，確定軟組織情況。

1.3 手術(shù)方法 硬外麻醉，仰臥位，根據(jù)不同類型的骨折及合并癥采取不同的手術(shù)切口，手術(shù)要點(diǎn)需顯露關(guān)節(jié)腔，首先要保證關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，V型脛骨平臺(tái)骨折根據(jù)CT情況，選擇手術(shù)入路，一般以一側(cè)切口為主，另一側(cè)為輔，如果后髁需要固定，內(nèi)側(cè)入路需偏后側(cè)，能顯露后髁，后側(cè)鋼板選擇4孔，避免損傷后側(cè)神經(jīng)血管，內(nèi)外側(cè)入路需注意脛前皮瓣壞死，術(shù)中盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，克氏針固定，拉力螺釘將雙側(cè)髁固定，然后鋼板支撐固定，注意鋼板螺釘不要打入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，關(guān)節(jié)面下骨缺損植骨支撐。前后交叉韌帶損害視情況需修復(fù)或者重建，刀口縫合后需查內(nèi)外側(cè)副韌帶是否斷裂，如有體征，需手術(shù)探查。手術(shù)中C臂透視。

1.4 術(shù)后處理及功能訓(xùn)練 術(shù)后處理術(shù)后放置負(fù)壓引流，24-48 h拔除引流管。24小時(shí)后進(jìn)行主動(dòng)股四頭肌及小腿三頭肌肌肉舒縮功能鍛煉，無韌帶損傷者早期行CPM，有韌帶損傷者，長腿石膏托外固定3-4周，屈膝30°，去除石膏后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，患肢禁止負(fù)重。

1.5 隨訪處理 出院時(shí)均告知患者，需門診隨訪，隨訪時(shí)拍片，指導(dǎo)何時(shí)負(fù)重，怎樣膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)僵硬者，中藥外用輔助治療后，CPM機(jī)功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

所有病人均術(shù)后拍攝X光片，均得到隨訪，隨訪時(shí)間3-12個(gè)月，骨折愈合時(shí)間5.5個(gè)月左右，再次發(fā)生平臺(tái)塌陷1例，術(shù)后過早下地引起。術(shù)后隨訪采用Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分法評估療效[1]，內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)屈、伸活動(dòng)度、疼痛、行走能力、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及恢復(fù)工作情況等6個(gè)方面，27-30分為優(yōu)，20-26分為良，10-19分為可，9分以下為差，其中優(yōu)14 例。良 2例，可2例，差2例，其中差2例中有1例血管斷裂后修補(bǔ)，1例筋膜腔室綜合征。術(shù)后1年優(yōu)良率達(dá)89%。

典型病例 1 ，男性，55歲，車禍傷，脛骨平臺(tái)V型骨折，后內(nèi)側(cè)，外側(cè)入路，后內(nèi)側(cè)將后髁骨折支撐固定，3鋼板固定。

典型病例 2 ，女性 ，37歲，車禍傷，脛骨平臺(tái)V型骨折，內(nèi)側(cè)，外側(cè)雙入路，雙鋼板固定。

3 討論

手術(shù)前及術(shù)中需要注意的事項(xiàng) 脛骨平臺(tái)骨折Schatzker分類I-Ⅵ型表示損傷程度遞增。提示與損傷機(jī)制相關(guān)的能量作用遞增，可初步預(yù)測骨折預(yù)后隨損傷程度遞增而越來越差。該分類結(jié)合平臺(tái)局部解剖與骨折形態(tài)特點(diǎn)?？紤]到病理生理學(xué)因素和治療方法的不同，并將內(nèi)外側(cè)平臺(tái)骨折加以區(qū)分；對每一種類型都有明確的手術(shù)方案?？筛鶕?jù)分型對手術(shù)入路、復(fù)位方法及內(nèi)固定方法作出選擇。術(shù)前根據(jù)重建CT及X光片，明確分型，術(shù)前需評價(jià)術(shù)區(qū)皮膚能否耐受切開復(fù)位，及皮瓣術(shù)后壞死與否，需制定切口位置，更利于骨折及關(guān)節(jié)面復(fù)位以及最大限度減少皮膚壞死可能。我們認(rèn)為雙側(cè)切口比前路正中切口，更好顯露骨折并且皮膚壞死少，賈其余[2]等也認(rèn)為雙切口并發(fā)癥比前正中切口優(yōu)良，如果皮膚條件差，可選擇微創(chuàng)LISS鋼板治療。脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療關(guān)鍵是使脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位，以最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[3]。術(shù)中需要根據(jù)實(shí)際情況選擇內(nèi)固定物，前提是需要固定可靠，并且能支撐髁接受股骨髁壓力時(shí)再次塌陷，引起膝內(nèi)翻或者膝外翻。我們認(rèn)為充分植骨及脛骨關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，以及固定可靠，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)中需透視，螺釘勿穿透關(guān)節(jié)面。所有骨折植骨，我們選擇人工骨及異體骨，無感染發(fā)生。術(shù)后需根據(jù)骨折情況早期功能訓(xùn)練，鍛煉訓(xùn)練過程中疼痛的治療即“無痛康復(fù)”是提高患者的依從性和決定預(yù)后膝關(guān)節(jié)功能的重要影響因素，必要時(shí)可家用鎮(zhèn)痛泵早期訓(xùn)練，但要注意復(fù)雜骨折，骨折再次移位。損傷的合過程分為3期，即炎性滲出期、纖維塑型期和重塑期。炎性滲出期（術(shù)后1-3 d）：術(shù)后4-21天是纖維塑型期，是主動(dòng)被動(dòng)膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練是康復(fù)的關(guān)鍵期，3周以后膝關(guān)節(jié)周圍軟組織開始攣縮，此期需加強(qiáng)阻力功能訓(xùn)練。所以在此期關(guān)節(jié)仍不能屈曲的患者，預(yù)后不良，需要配合藥物及CPM機(jī)功能訓(xùn)練。

手術(shù)中盡量減少醫(yī)源性損害，高質(zhì)量的手術(shù)復(fù)位，固定植骨可靠，術(shù)后注意功能訓(xùn)練，以及適當(dāng)運(yùn)用止痛藥物輔助治療，是脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)預(yù)后的基本保證，脛骨平臺(tái)骨折需根據(jù)個(gè)體情況選擇適合的治療發(fā)案。目前膝關(guān)節(jié)鏡的廣泛運(yùn)用，減少了切開關(guān)節(jié)囊的并發(fā)癥，關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用有效地解決了這一矛盾。關(guān)節(jié)鏡輔助下進(jìn)行內(nèi)固定能保證螺釘不擰入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，可將塌陷的軟骨塊解剖復(fù)位并牢固固定[4]但是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)存在一定的局限性，故需嚴(yán)格掌握關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療的適應(yīng)證，術(shù)前進(jìn)行準(zhǔn)確的評估[5]并能微創(chuàng)治療合并關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷的修復(fù)，我們認(rèn)為V型脛骨平臺(tái)骨折，應(yīng)該在直視下復(fù)位，關(guān)節(jié)鏡下能保證無釘不進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。

參考文獻(xiàn)：

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