倪艷艷

【中圖分類號(hào)】R725.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0880-02

化膿性腦膜炎（化腦）是指各種化膿菌感染引起的腦脊髓膜炎癥，兒童較為常見，而不同年齡階段的兒童化腦臨床表現(xiàn)和主要致病菌存在很大差異。近年來，隨著抗生素廣泛應(yīng)用甚至濫用，化膿性腦膜炎臨床癥狀及腦脊液結(jié)果越來越不典型，診斷難度較以前增大。典型臨床特征為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性及腦脊液改變[1]，其發(fā)病急病情重，延誤診治會(huì)嚴(yán)重影響患兒預(yù)后。盡管有抗生素的有效應(yīng)用，化腦仍有較高的死亡率及嚴(yán)重的傷殘，探討導(dǎo)致化腦預(yù)后不良的相關(guān)因素，有利于臨床早期識(shí)別、及早采取充分有效的監(jiān)護(hù)治療措施，為判斷預(yù)后提供依據(jù)。國外已有較多相關(guān)報(bào)道[2]，現(xiàn)將我院2009年5月-2013年5月收治的122例小兒化腦臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年5月-2013年5月收住本院診斷為化腦的患兒122例。 男75 例 ，女 47例。根據(jù)發(fā)病年齡分為新生兒組（0-1m）、嬰幼兒組（1m-2y）及兒童組（2y-14y）。新生兒組 40例：男20例 ，女 20例 ； 嬰幼兒組50例：男34例 ，女16例； 兒童組32例：男21例 ，女11例。

1.2方法 收集病人病史、臨床癥狀及體征、并發(fā)癥、臨床轉(zhuǎn)歸、、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、影像學(xué)等，依據(jù)出院時(shí)的轉(zhuǎn)歸情況將122例病人分為AB組，A組63例為預(yù)后良好組； B組59例為預(yù)后不良組。預(yù)后不良指治療過程中出現(xiàn)化腦并發(fā)癥（如硬膜下積液、腦積水、腦室管膜炎等）、存在長(zhǎng)期及（ 或）嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥（如癲癇、智力障礙、顱神經(jīng)損傷、偏癱等） 或死亡。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照實(shí)用兒科學(xué)中化膿性腦膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：具備感染和化腦的臨床表現(xiàn)，腦脊液化驗(yàn)結(jié)果符合化腦或腦脊液中培養(yǎng)出細(xì)菌。具體表現(xiàn)如下：（1）、突起高熱、頭痛、嘔吐，有不同程度的意識(shí)障礙或伴抽搐，小嬰兒表現(xiàn)為激惹、不安、雙目凝視；（2）、腦膜刺激征（如頸抵抗Brudzinski征和Kerning征陽性）及顱內(nèi)壓增高征，嬰兒表現(xiàn)為前囟飽滿、顱縫增寬，重者出現(xiàn)腦疝；（3）、腦脊液CSF白細(xì)胞總數(shù)> 10×10^6/L，以中性粒細(xì)胞為主，蛋白增高，糖降低；（4）、CSF培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)或涂片革蘭氏染色發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。具備以上1～ 3 項(xiàng)即可臨床診斷，若有（4 ）可確診。

1.4 治療方法 患兒均在住院后及時(shí)留取血、腦脊液標(biāo)本，采集后即送細(xì)菌培養(yǎng)，患兒均行血常規(guī)及CRP檢測(cè)，并行顱腦影像學(xué)檢查；患兒均予二種抗生素抗感染治療 ， 在病情急性期予激素、甘露醇減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。最后采用logistic進(jìn)行多因素回歸分析。P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)：性別差異：122例病例中女性患兒47例（38.5%），其中預(yù)后良好24例，預(yù)后不佳23例，男性患兒75例（61.5%），其中預(yù)后良好39例，預(yù)后不佳36例，不同性別疾病預(yù)后P值為1，提示不具有顯著差異；季節(jié)差異：122例病例中春季（3月至6月）發(fā)病39例（32%），其中預(yù)后良好22例，預(yù)后不佳17例，夏季（7月至9月）發(fā)病29例（23.8%），預(yù)后良好17例，預(yù)后不佳12例，秋季發(fā)病25例（20.5%），預(yù)后良好14例，預(yù)后不佳11例，冬季發(fā)病29例（23.8%），預(yù)后良好10例，預(yù)后不佳19例，不同季節(jié)疾病預(yù)后P值為0.21，提示不具有顯著差異；122名化腦患兒平均留院時(shí)間為21.97±10.627天。

2.2 臨床表現(xiàn)及體征：患兒臨床表現(xiàn)主要包括發(fā)熱、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)如頭痛、頭暈、少動(dòng)、抽搐等，呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)如氣促、咳嗽等，消化系統(tǒng)表現(xiàn)如嘔吐、腹瀉、腹痛等，其他表現(xiàn)主要包括黃疸、皮疹等（表1）；臨床體征主要包括意識(shí)障礙、前囟隆起或飽滿，瞳孔不等大或?qū)夥瓷溥t鈍，腦膜刺激征包括頸抵抗及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征如布氏征及巴氏征，抽搐等，不同組別的臨床體征與預(yù)后也各有不同，新生兒若出現(xiàn)前囟隆起、瞳孔異常、頸抵抗及抽搐，均與預(yù)后不佳相關(guān)，而嬰幼兒組未發(fā)現(xiàn)提示明顯預(yù)后不佳體征，兒童組提示若出現(xiàn)意識(shí)障礙及頸抵抗則提示預(yù)后不佳可能性大，三組之間在前囟隆起、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征及抽搐三方面與預(yù)后相關(guān)性上存在差異（表2）。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果：三組患兒血液及腦脊液檢測(cè)結(jié)果及分析提示與其他兩組相比，兒童組腦脊液細(xì)胞數(shù)若超過500×106/L或腦脊液糖濃度小于1.5mmol/L或腦脊液蛋白濃度大于1000mg/L 與預(yù)后相關(guān)聯(lián)系更緊密，而且三組之間在腦脊液糖及蛋白濃度上有顯著差異（表4）。

2.4 影像學(xué)檢查：40例新生兒病例中23例頭顱CT、頭顱MRI或頭顱B超異常（57.5%），50例嬰幼兒病例中31例有影像學(xué)檢查異常（62%），32例兒童病例中19例有影像學(xué)檢查異常（59.4%）。

2.5 病原學(xué)檢測(cè)：新生兒組血培養(yǎng)陽性18例（45%），腦脊液培養(yǎng)陽性12例（30%）；嬰幼兒組血培養(yǎng)陽性13例（26%），腦脊液培養(yǎng)陽性18例（36%）；兒童組血培養(yǎng)陽性4例（12.5%），腦脊液培養(yǎng)陽性11例（34.4%）。

2.6 轉(zhuǎn)歸及預(yù)后：新生兒組患兒40例，其中預(yù)后良好22例，預(yù)后不佳18例，嬰幼兒組患兒50例，其中預(yù)后良好22例，預(yù)后不佳28例，兒童組患兒32例，其中預(yù)后良好19例，預(yù)后不佳13例，不同組別疾病預(yù)后P值為0.347，未提示存在顯著差異。

2.7 其他：新生兒組中有1例蛛網(wǎng)膜囊腫（2.5%），1例頭皮膿腫（2.5%），1例早產(chǎn)窒息后HIE；嬰幼兒組中有1例為腦脊膜膨出（2%），1例尾部潛毛竇（2%），1例內(nèi)耳結(jié)構(gòu)畸形，2例免疫功能低下（4%）；兒童組中有4例內(nèi)耳結(jié)構(gòu)畸形（12.5%），2例耳源性感染（6.3%），2例外傷后（6.3%），1例鼻腔囊腫（3.2%），1例先天顱骨發(fā)育異常（3.2%），1例脈絡(luò)膜囊腫（3.2%）。三組之間單因素方差分析F值為11.386，P=0.001，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

隨著抗生素及治療手段的不斷發(fā)展，化腦患兒存活率明顯改善，總病死率低于10%，但是持續(xù)性后遺癥的發(fā)生率仍無明顯下降，占10%～30%[3]，一項(xiàng)綜合性分析顯示存活者中有16.4%出現(xiàn)后遺癥，這個(gè)數(shù)字還不包括遠(yuǎn)期后遺癥的病例[4]，可見延誤診治會(huì)嚴(yán)重影響患兒的預(yù)后。在一項(xiàng)關(guān)于化膿性腦膜炎的遠(yuǎn)期研究中發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生化膿性腦膜炎12年后41%存在不同程度的功能障礙，患兒的學(xué)習(xí)和行為障礙發(fā)生率均明顯高于正常對(duì)照組[5]?；X臨床表現(xiàn)和主要致病菌分布均與患兒年齡密切相關(guān)，不同年齡階段各有特點(diǎn)[6]。新生兒免疫力低下，血腦屏障不健全，通常以血行感染起病，故發(fā)病初期多以發(fā)熱、少吃少哭少動(dòng)為主要表現(xiàn)，本組資料提示新生兒若有前囟隆起、瞳孔異常、頸抵抗及抽搐，則提示預(yù)后不佳可能性大，且新生兒病情進(jìn)展迅速，死亡率高，對(duì)于病情需早期判斷，及時(shí)治療；嬰幼兒期化腦患兒多以發(fā)熱、前囟隆起為主要表現(xiàn)，并發(fā)癥出現(xiàn)率也高，需保持警惕，定期行影像學(xué)檢查；兒童期化腦常以發(fā)熱、頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀就診，本組資料提示若有意識(shí)障礙或頸抵抗表現(xiàn)，需盡早行腰穿，腦脊液中白細(xì)胞數(shù)若超過500×106/L或腦脊液糖濃度小于1.5mmol/L或腦脊液蛋白濃度大于1000mg/L，以上任何一項(xiàng)因素均與預(yù)后不佳相關(guān)。而且兒童組患兒先天內(nèi)耳畸形及耳源性感染比例偏高，亦須警惕外傷史。

參考文獻(xiàn)：

[1] 胡亞美，江載芳.實(shí)用兒科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：912.

[2]deJongeRC，vanFurthAM，WassenaarM，et al.Predictingsequelaeanddeatha fter bacterial meningitis inchildhood： a systematicreviewof prognos ticstudies[J] .BMCInfect Dis，2010，10：232.

[3] 劉曉軍，張玉琴.小兒再發(fā)性化膿性腦膜炎28例分析[J].中國實(shí)用兒科雜志，2007，7（ 22） ：523-525.

[4] Grimwood K.Legacy of bacterial meningitis in infancy.Many children continue to suffer functionally important defects[J]. BMJ， 2001，323（7312 ）：523-524

[5] Grimwood K Anderson P Anderson V.Twelve year outcomes following bacterial meningitis further evidence for persisting effects[ J].Arch Dis Child，2000， 83（2）：111-116.

[6] Callenbach PM，Arts WF，ten Houten R，et al. Add-on levetiracetam in children and adolescents with refractory epilepsy：results of an open-label multi-centre study[J]. Eur J Paediatr Neurol，2008，12（4）：321-327.