劉冬

【摘要】目的 探索外科治療慢性結(jié)核性膿胸的臨床方法及療效分析。方法 選取120例患者進(jìn)行手術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸，其中55例采用胸膜纖維板剝脫術(shù)，41例采用胸廓成形術(shù)，24例采用胸膜肺切除術(shù)。結(jié)果 全部病例膿腔、結(jié)核空洞被徹底清除，瘺口閉合，肺內(nèi)結(jié)核病灶穩(wěn)定，肺功能較治療前有明顯改善。結(jié)論 慢性結(jié)核性膿胸雖然采用內(nèi)科保守治療難以治愈，但采用外科手術(shù)治療效果明顯。

【關(guān)鍵詞】慢性結(jié)核性膿胸； 外科手術(shù)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R-0 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）10-0376-02

結(jié)核病發(fā)病率近年來(lái)明顯回升，尤其是患慢性結(jié)核性膿胸亦逐漸增多，特別是經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后地區(qū)。一般情況下，內(nèi)科采取保守治療方法的臨床效果不理想，難以治愈。回顧性分析本院2002年3月至2009年9月采用外科手術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸120例，治療效果明顯，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組120例中男70例，女50例，年齡16～72歲。病程5個(gè)月～12年，平均22個(gè)月。局限性膿胸87例，全膿胸33例；左側(cè)膿胸40例，右側(cè)膿胸80例。合并肺結(jié)核或既往有肺結(jié)核病史55例，合并支氣管胸膜瘺20例，有結(jié)核性滲出性胸膜炎史94例。臨床癥狀：胸痛61例，咳嗽34例，發(fā)熱22例，氣短65例。手術(shù)采用胸膜纖維板剝脫術(shù)65例，胸廓成形術(shù)41例，胸膜肺切除術(shù)14例。

1.2 手術(shù)方法 ①胸膜纖維板剝脫術(shù)：此術(shù)式可以在不改變胸廓的正常形態(tài)下，明顯改善肺部通氣功能。采用靜脈復(fù)合麻醉，經(jīng)胸膿腔正中的后外側(cè)部切開(kāi)壁層纖維板進(jìn)入膿腔，反復(fù)清洗膿腔，清除膿腔內(nèi)的積膿。刮除干酪壞死組織及肉芽組織，然后以干紗布反復(fù)擦拭數(shù)次，至紗布無(wú)膿性物為止。②胸廓成形術(shù)：胸廓成形術(shù)適用于病史短，合并肺部嚴(yán)重不可逆結(jié)核病灶或復(fù)雜性支氣管胸膜瘺，不適合作胸膜剝脫或胸膜肺切除術(shù)的病例，這類(lèi)患者只有用胸廓成形術(shù)才能使胸壁塌陷，與臟層胸膜相貼，從而消滅膿腔，治愈膿胸。術(shù)前1個(gè)月開(kāi)始抗結(jié)核藥物治療，完善各項(xiàng)化驗(yàn)檢查及影像學(xué)檢查，以X線片確定膿腔大小和位置。術(shù)前注意對(duì)患者增加營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血及低蛋白血癥，改善一般情況，并鼓勵(lì)下床活動(dòng)，注意呼吸功能鍛煉，改善呼吸和循環(huán)功能。③胸膜肺切除術(shù)：慢性結(jié)核性膿胸同時(shí)合并廣泛的肺組織病變者，如合并較大的干酪空洞、術(shù)前反復(fù)咯血、合并患側(cè)支氣管擴(kuò)張等，其他手術(shù)不宜根治，應(yīng)行胸膜肺切除術(shù)。術(shù)畢放置胸腔引流管，保持引流管通暢，術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及抗感染治療。

2 結(jié)果

本組120例患者均臨床治愈，膿腔全部清滅，空洞消除，瘺口閉合，肺內(nèi)結(jié)核病灶穩(wěn)定，肺功能明顯改善。

3 討論

研究顯示，近年來(lái)結(jié)核病發(fā)病率呈明顯回升態(tài)勢(shì)，伴隨越來(lái)越多的耐藥菌株，感染病灶越發(fā)難以控制，導(dǎo)致慢性結(jié)核性膿胸的患者人群增多。其感染途徑主要有肺結(jié)核病灶破裂，結(jié)核性胸膜炎的積液繼發(fā)感染，脊柱結(jié)核冷膿腫破潰，肋骨及胸骨結(jié)核延及胸腔，以及肺結(jié)核人工氣胸術(shù)并發(fā)癥等[1]。

結(jié)核性膿胸起病后7～10 d，胸膜中成纖維細(xì)胞就生長(zhǎng)纖維素沉著機(jī)化，在4～6周時(shí)已可形成纖維板，包裹肺組織，形成難以吸收的增厚纖維板[2]。慢性結(jié)核性膿胸增厚的纖維板限制了肺組織的通氣運(yùn)動(dòng)，使呼吸功能減退，應(yīng)及時(shí)采取外科手術(shù)治療，消滅膿腔及感染灶，提高患者的機(jī)體免疫力，增強(qiáng)肺通氣換氣功能，保證組織器官血氧供應(yīng)。結(jié)核性膿胸外科治療應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，為了保證結(jié)核病灶在手術(shù)后不會(huì)引起大范圍播散，一般需要經(jīng)過(guò)至少1個(gè)月的抗結(jié)核藥物治療，當(dāng)結(jié)核感染灶得到很好的控制后再進(jìn)行手術(shù)，才能確保手術(shù)及術(shù)后的安全性。

胸膜纖維板剝脫術(shù)創(chuàng)傷小，不損害胸廓形態(tài)，能夠有效的維持和改善肺通氣和換氣功能[3]。同時(shí)，手術(shù)式操作簡(jiǎn)便，有步驟地刮去壞死物，再用紗布仔細(xì)擦拭數(shù)次后進(jìn)行膿腔內(nèi)消毒，對(duì)器械要求不高。纖維板是膿胸中纖維素在胸膜上沉積而形成的，胸膜板處理滿(mǎn)意后，一般不會(huì)造成膿胸的復(fù)發(fā)。對(duì)于膿腔較大，胸膜與肺纖維粘連較緊密者，手術(shù)由于剝離面廣泛，表面組織破壞嚴(yán)重，滲血較多，故應(yīng)徹底止血，必要時(shí)可輸血以利術(shù)后恢復(fù)。結(jié)核性膿胸肺與胸膜的纖維粘連較輕，膿胸纖維包裹較小者?？梢酝暾麆兂觥?/p>

胸廓成形術(shù)是治療慢性結(jié)核性膿胸的有效術(shù)式，適用于病史短，合并肺部嚴(yán)重不可逆結(jié)核病灶或復(fù)雜性支氣管胸膜瘺，不適合作胸膜剝脫或胸膜肺切除術(shù)的這類(lèi)患者，只有用胸廓成形術(shù)才能使胸壁塌陷，與臟層胸膜相貼，從而消滅膿腔，治愈膿胸。

胸膜肺切除適用于合并肺部較大空洞，術(shù)前反復(fù)咯血，合并支氣管擴(kuò)張，胸廓改形術(shù)無(wú)效者，或合并支氣管胸膜瘺同側(cè)損毀肺者。此術(shù)式有利于完整切除活動(dòng)性病灶，縮短病程提高治愈率，術(shù)后胸廓畸形較輕，但操作相對(duì)艱難復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較高，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征[4]。嚴(yán)重肺功能低下，體質(zhì)虛弱，并伴有心、肝、腎等重要臟器功能不全的患者難以耐受此術(shù)式，不宜采用。胸膜肺切除術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中廣泛剝離形成的創(chuàng)面滲血嚴(yán)重，尤其對(duì)于合并肝、腎疾病或糖尿病等代謝疾病者，凝血機(jī)制較差，術(shù)中及術(shù)后容易發(fā)生持續(xù)活動(dòng)性出血，因此術(shù)中一定要謹(jǐn)慎操作，嚴(yán)格止血，必要時(shí)予以輸血?；颊咴谛g(shù)后一定時(shí)期內(nèi)會(huì)出現(xiàn)肺功能減退，以及患者長(zhǎng)期臥床引起肺內(nèi)分泌物增多，故此時(shí)應(yīng)當(dāng)保持氣道通暢，維護(hù)有效呼吸至關(guān)重要。

慢性結(jié)核性膿胸是內(nèi)科保守治療難以治愈的疾病，應(yīng)積極采用外科手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)：

[1] 孫即昆，趙崇偉，翁品光.肺外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1991：303 304.

[2] 顧愷時(shí).胸心外科手術(shù)學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1993：335 335.

[3] 徐志全，楊懷遠(yuǎn).胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸分析.臨床肺科雜志，2002，7（2）：10 11.

[4] 王家利，韓典慧，王曉明.38例單側(cè)毀損肺的外科治療.中國(guó)防癆雜志，2001，23（4）：233 234.