章禾　裴延平　趙穎煊　王冉

[摘要]目的：觀察和評(píng)價(jià)Er：YAG/Nd：YAG激光在根尖外科手術(shù)中應(yīng)用的臨床效果。方法：應(yīng)用Er：YAG/Nd：YAG雙波長(zhǎng)激光進(jìn)行23例根尖切除及倒充填術(shù)，以同一術(shù)者前1年常規(guī)根尖手術(shù)39例作為對(duì)照組。于術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)診，記錄患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病情況，并根據(jù)1年后臨床檢查及X線評(píng)價(jià)術(shù)后療效。結(jié)果：兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病情況具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），而兩組間成功率無(wú)顯著性差異（P>0.05）。結(jié)論：Er：YAG/Nd：YAG激光應(yīng)用于根尖外科手術(shù)，可以達(dá)到理想的治療效果。

[關(guān)鍵詞]Er：YAG/Nd：YAG激光；傳統(tǒng)器械；難治性根尖周炎；根尖外科手術(shù)

[中圖分類號(hào)]R783 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）02-0141-04

隨著根管治療技術(shù)及器械的發(fā)展，許多過去需拔除的患牙能夠得以保留，但仍有部分被稱為“治療無(wú)效”的病例，這類已做完善根管治療或反復(fù)牙髓治療都不能消除病變的根尖周炎，稱之為難治性根尖周炎[1]。研究顯示，口腔微生物在根尖周炎患牙根尖牙骨質(zhì)面主要以細(xì)菌生物膜的方式定植，隱匿于根尖牙骨質(zhì)吸收腔隙，無(wú)法通過常規(guī)根管預(yù)備、沖洗、封藥徹底去除，因而造成難治性根尖周炎遷延不愈，必須輔以根尖外科手術(shù)方法，去除根尖周病變組織，并阻斷根管內(nèi)的感染源，促進(jìn)根尖周病變的愈合[2-6]。根尖外科手術(shù)已經(jīng)成為根管綜合治療中的一個(gè)重要組成部分。而激光因其準(zhǔn)確、高效、出血少及殺菌等特點(diǎn)，在口腔軟、硬組織的治療中顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本研究對(duì)難治性根尖周炎患者采用Er：YAG/Nd：YAG激光進(jìn)行根尖外科手術(shù)治療，取得了滿意療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料：激光手術(shù)組：選擇2011年11月～2012年7月本院口腔科門診收治的難治性根尖周炎患者23例（男14例，女9例），年齡26～72歲，平均42歲；患牙25顆，前牙7顆，前磨牙15顆，磨牙3顆，其中慢性根尖周囊腫患牙9顆；慢性根尖周肉芽腫患牙11顆；慢性根尖周膿腫伴有竇道患牙5顆。所有患牙均已完成完善根管治療或根管治療雖不完善但已進(jìn)行樁冠修復(fù)不宜進(jìn)行根管再治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①口腔外科手術(shù)常規(guī)禁忌證；②冠根比≤1：1；③重度牙周炎牙槽骨吸收至根尖1/3者；④X線或CBCT顯示根折者。所有患者均了解手術(shù)過程，能夠按時(shí)隨訪復(fù)查，并且簽署知情同意書。

對(duì)照組：筆者2010～2011年進(jìn)行的39例常規(guī)根尖手術(shù)作為對(duì)照組。其中男性22例，女性17例，年齡21～63歲（平均46歲），患牙39顆，前牙11顆，前磨牙21顆，磨牙7顆，其中慢性根尖周囊腫患牙11顆；慢性根尖周肉芽腫患牙19顆；慢性根尖周膿腫伴有竇道患牙9顆。其納入及排除標(biāo)準(zhǔn)同激光組。

1.2方法：術(shù)前常規(guī)攝X線片或錐形束CT，確定手術(shù)范圍。術(shù)區(qū)阿替卡因或利多卡因局部麻醉、消毒后，常規(guī)鋪巾。在患牙根尖部位用常規(guī)手術(shù)刀作弧形切口，翻開粘骨膜瓣，用Er：YAG激光（參數(shù)：MSP模式， 200mJ， 20Hz，水氣）在患牙根尖部骨壁穿孔或最薄處去骨，漸進(jìn)性去除根尖周病變表面的骨質(zhì)，暴露根尖病灶，Er：YAG激光（參數(shù)：LP模式，200mJ，20Hz，水氣）配合使用骨膜分離器或刮匙剝離根尖周炎性肉芽組織、膿性分泌物或囊腫，將根尖周病變組織徹底去除，以Er：YAG激光R14手機(jī)（參數(shù)：SSP模式，300mJ，30Hz，水6氣4）在距根尖2～3mm處垂直于牙根長(zhǎng)軸截除根尖，并修整牙根斷面，然后在根尖行根管超聲倒預(yù)備，局部骨創(chuàng)生理鹽水沖洗，將銀汞倒充填于根尖預(yù)備處。術(shù)創(chuàng)止血清潔后以Nd：YAG激光行術(shù)創(chuàng)消毒（300μm光纖，參數(shù)：MSP模式，2W，20Hz，水氣0），尤其注意在牙根背面的部位消毒，防止病變組織殘留。術(shù)創(chuàng)搔刮使血液充盈，對(duì)于骨創(chuàng)較大者填充Bioss骨粉，術(shù)創(chuàng)粘膜組織嚴(yán)密縫合。術(shù)后冰敷、加壓包扎，給予復(fù)方氯己定漱口液局部含漱，1周后拆線。對(duì)照組除應(yīng)用傳統(tǒng)器械外，手術(shù)操作、充填物、術(shù)后用藥及護(hù)理均與激光手術(shù)組相同。所有患者均由筆者主刀完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1觀察并記錄術(shù)后出血、疼痛、腫脹、感染等情況，出現(xiàn)明顯出血、腫脹、或伴體溫升高，延期拆線等判定為術(shù)后并發(fā)癥。

1.3.2于術(shù)后3、6、12月復(fù)診檢查，并進(jìn)行X線檢查。

1.3.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)von Arx等[7-8]提出的X線片上根尖病變范圍的測(cè)定方法進(jìn)行評(píng)估。公式為：S=π×A/2×B/2；R=100%-（S回訪/S術(shù)后）×100%，其中S代表根尖暗影范圍的面積，A和B為根尖暗影范圍的長(zhǎng)度和高度，R為骨再生程度。根據(jù)X線片復(fù)查根尖周暗影骨組織沉積的程度分為三類：①治愈：回訪的X線片表現(xiàn)為骨再生程度≥90%，無(wú)臨床癥狀和體征；②改善：回訪的X線片表現(xiàn)骨組織沉積50%～90%，無(wú)臨床癥狀和體征；③無(wú)效：回訪的X線片表現(xiàn)為骨組織沉積≤50%，或有臨床癥狀和體征。治愈和改善均視為成功病例，無(wú)效視為失敗病例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，兩組間術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病情況和術(shù)后成功率的分析采用Pearson卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1使用Er：YAG/Nd：YAG激光行根尖外科手術(shù)的患者有3例出現(xiàn)局部輕度腫脹。術(shù)后1年內(nèi)僅1例出現(xiàn)竇道復(fù)發(fā)且X線檢查顯示根尖周骨沉積≤50%而判定為失敗，其余22例（24顆患牙）治愈或明顯改善。39例（39顆患牙）常規(guī)根尖手術(shù)的歷史對(duì)照組，以同樣標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效判定。激光組與歷史對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥情況見表1，兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療效果情況見表2，激光手術(shù)組手術(shù)成功率與常規(guī)手術(shù)組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2典型病例及X線片：某女，51歲。因右下后牙頰側(cè)竇道經(jīng)久不愈1年就診。臨床檢查：45 牙冠可見補(bǔ)物，叩痛（±），無(wú)松動(dòng)。頰側(cè)近根尖處有一竇道，擠壓有少許稀薄膿性分泌物。牙周無(wú)明顯異常。X線片檢查：45根尖有密度減低影，邊界清；根管內(nèi)未見密度增高影。探診竇道與45根尖相通。診斷：45慢性根尖周炎。治療：45先行根管治療，然后應(yīng)用Er：YAG/Nd：YAG激光行根尖外科手術(shù)。術(shù)后7天拆線時(shí)竇道已經(jīng)消失。經(jīng)隨訪觀察，X線片顯示根尖區(qū)呈牙周膜樣愈合。

3 討論

Er：YAG/Nd：YAG激光應(yīng)用于根尖外科手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)。首先，在作用機(jī)理方面，波長(zhǎng)2940nm的Er：YAG 激光在水和羥基磷灰石具有最高的吸收率[9]，能量可被牙齒中的水及羥磷灰石吸收，導(dǎo)致局部溫度升高，局限在組織內(nèi)的水在極短的時(shí)間內(nèi)汽化，體積膨脹，產(chǎn)生“微爆破”，使結(jié)構(gòu)破碎，硬組織碎片以極高的速度飛出，形成牙體切割的效果。在“微爆破”的過程中，由于入射的激光能量大部分轉(zhuǎn)化為了水分子的動(dòng)能， 較少被牙體組織吸收，從而避免了激光能量在牙體的過度積聚， 所以Er：YAG 激光的熱效應(yīng)較低。而Nd：YAG激光穿透力強(qiáng)、定位準(zhǔn)確，與生物體作用可產(chǎn)生多種效應(yīng)，其產(chǎn)生的光熱效應(yīng)、光化效應(yīng)等能改變或破壞微生物大分子原有結(jié)構(gòu)致其死亡，具有良好的殺菌效果。在操作方面，Er：YAG切除根尖，斷面光滑整潔，不接觸組織因而減少污染機(jī)會(huì)，熱效應(yīng)小因而減少周圍組織損傷。而且，傳統(tǒng)手術(shù)方法行根尖截除后將導(dǎo)致牙根截面更多的牙本質(zhì)小管暴露，并可能與根管腔相通，即使已作過根尖倒充填仍可能引起根尖滲漏。過多的牙本質(zhì)小管暴露使根尖微滲漏明顯增加[10-13]。有研究顯示，激光可以降低牙本質(zhì)的滲透性，對(duì)牙本質(zhì)小管有封閉作用，消除了細(xì)菌生長(zhǎng)的小環(huán)境并對(duì)根面有滅菌效果[14]。用Er：YAG激光進(jìn)行根尖截除可以避免大量牙本質(zhì)小管的暴露，最大程度的減少根尖微滲漏。而Nd：YAG激光具有可彎曲的光纖輸出末端，能夠插入根管至根尖孔區(qū)及根尖周骨創(chuàng)各組織面、牙齦竇道，操作方便，在根管外科治療中獨(dú)具優(yōu)勢(shì)。Er：YAG/Nd：YAG激光的使用使細(xì)菌喪失生長(zhǎng)繁殖的條件，大大減少了再感染的機(jī)會(huì)，徹底消除炎性反應(yīng)后的根尖部環(huán)境為血運(yùn)豐富的根尖周組織能再度分化并行使其修復(fù)再生功能提供了有利條件，使根尖周組織重建，從而最終達(dá)到治療根尖周病的目的。

在根尖外科手術(shù)中，將患牙根尖周病變組織進(jìn)行徹底清創(chuàng)是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。本臨床研究通過Er：YAG/Nd：YAG激光行根尖外科手術(shù)取得了良好的應(yīng)用效果，但因?yàn)槌跗趹?yīng)用，未作同期對(duì)照研究，而是以同一術(shù)者前一年常規(guī)手術(shù)患者作歷史對(duì)照，且樣本量不足，術(shù)后成功率未得出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異。以往文獻(xiàn)報(bào)道的根尖手術(shù)成功率在71.8%～94%[15-16]，因此僅能保守的估計(jì)激光的應(yīng)用可以取得良好的手術(shù)效果。根尖周的病變組織包繞著牙齒的根部，傳統(tǒng)的根尖外科手術(shù)是用銳器將骨腔內(nèi)的病變組織刮除，但術(shù)中徹底刮凈病變組織，特別是將牙根背面與牙周組織粘連的病變組織完全清除干凈較為困難。有學(xué)者[17]認(rèn)為，根尖手術(shù)的成功率與根尖病損的大小無(wú)直接關(guān)系，而與手術(shù)操作有更密切的關(guān)系。由于本研究中傳統(tǒng)根尖手術(shù)的術(shù)者具有多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后效果較好。但是如果是臨床經(jīng)驗(yàn)較少的醫(yī)生實(shí)施傳統(tǒng)根尖手術(shù)，往往不易達(dá)到徹底清除病變組織的要求，其術(shù)后結(jié)果可能會(huì)有很大的不同。激光在去除病變組織，殺滅細(xì)菌方面具有顯而易見的優(yōu)勢(shì)，有可能減少醫(yī)生技術(shù)操作的差異，從而提高根尖外科手術(shù)的術(shù)后成功率。

Er：YAG/Nd：YAG激光聯(lián)合應(yīng)用具有去除病變組織、消毒的雙重作用，操作方便，對(duì)術(shù)者臨床操作經(jīng)驗(yàn)要求低，療效確切，對(duì)于難治性根尖周炎的患牙，將Er：YAG/Nd：YAG雙波長(zhǎng)激光應(yīng)用于根尖外科手術(shù)治療是一項(xiàng)較為理想的選擇。

[參考文獻(xiàn)]

[1]凌均棨.根尖周病治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：5-153.

[2]邢田，梅陵宣.牙髓炎及根尖周病患牙微生物的超微結(jié)構(gòu)觀察[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2009，23（2）： 131-134.

[3]陳蕾，尹仕海，鄒玲，等.慢性根尖周炎根尖生物膜的掃描電鏡觀察[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2005，21（2）： 147-149.

[4]NoiriY，EharaA，Kawahara T，et al.Paticipation of bacterial biofilm in refractory and chronic perialpical periodontitis[J].J Endod，2002，28（10）：679-683.

[5]MaddaloneM，GaglianiM. Periapical endodonic surgery： a 3-year follow-up study[J]. Int Endod J， 2003， 36（3）： 193-198.

[6]Tsesis I，Rosen E，Schwartz-AradD，et al.Retrospective evaluation of surgical endodontic treatment： traditional versus modern technique[J].J Endod，2006，32（5）：412-416.

[7]von Arx T，Kurt B.Root-end cavity preparation after apicoectomy using a new type of sonic and diamond-surfaced retrotip：A 1-year follow-up study[J].J Oral Maxillofac Surg，1999，57（6）：656-661.

[8]von Arx T，Gerber C，Hardt N.Periradicular surgery of molars：A prospective clinical study with a one-year follow-up[J].Int Endod J，2001，34（7）：520-525.

[9]Hibst R，Keller U.Experimental studies of the application of the Er：YAG laser on dental hard substances： I. Measurement of the ablation rate[J].Lasers Surg Med，1989，9（4）：338-344.

[10]Ichesco W R，Ellison R L，Corcoran J F，et al.A spectrophotometric analysis of dentinal leakage in the resected root[J].J Endod，1991，17（10）：503-507.

[11]Beatty R A.Splitting of the optic nerve by a carotid-ophthalmic artery aneurysm[J].Case report，J Neurosurg，1986，65（4）：560-562.

[12]Vertucci F J，Beatty R G.Apical leakage associated with retrofilling techniques： a dye study[J].J Endod，1986，12（8）：331-336.

[13]Tidmarsh B G，Arrowsmith M G.Dentinal tubules at the root ends of apicected teeth： a scanning electron microscopic study[J]. Int Endod J，1989，22（4）：184-189.

[14]Moritz A，Gutknecht N，Goharkhay K，et al.The carbon dioxide laser as an aid in apicoectomy： an in vitro study[J].J Clin Laser Med Surg，1997，15（4）：185-188.

[15]Gagl ian i MM，Gorn i PG，Strohm enger L.Periapical resurgery versus periapical surgery： a 5-year longitud inal com parison[J].In t Endod J，2005，38（5）：320-327.

[16]M addaloneM，G aglian iM. Periap ical endodent ic surgery：a 3-year follow-up study[J]. Int Endod J，2003，36（3）：193.

[17]Friedman S.The prognosis and expected outcome of apical surgery[J].Endod Top，2005，11（1）：219-262.

[收稿日期]2013-11-08 [修回日期]2013-10-04

編輯/何志斌