付茂東等

[摘要]目的：探討對單側(cè)唇裂鼻畸形的修復(fù)和方法選擇。方法：以115例單側(cè)唇裂鼻畸形患者為研究對象，針對不同的鼻畸形狀況，選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。以高密度多孔聚乙烯生物材料充填患側(cè)鼻翼基底，彌補(bǔ)上頜骨發(fā)育不足；采用懸吊患側(cè)鼻翼，糾正鼻翼塌陷畸形；解剖復(fù)位鼻唇肌，矯治鼻翼基底外下方移位及鼻小柱偏斜；矯治鼻中隔偏曲，以糾正鼻下端的歪鼻畸形；術(shù)后采用有效的維持措施。結(jié)果：術(shù)后115例患者的鼻畸形均得到不同程度的改善，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，32例植入生物材料的患者，均未發(fā)生材料的排異反應(yīng)。6例患者術(shù)后有復(fù)發(fā)傾向。結(jié)論：采用此綜合手術(shù)方法矯治單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形，效果滿意、持久。

[關(guān)鍵詞]單側(cè)唇裂；繼發(fā)鼻畸形；二期整復(fù)

[中圖分類號]R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）17-1438-03

Clinical research of unilateral cleft lip nasal deformity correction

FU Mao-dong1，DIAO Cheng-shan2，LI Cheng-hua1，HUANG Jin-lin1

（1.Department of Stomatology，The 281st Hospital of PLA，Qinhuangdao 066100，Hebei，China； 2.No.2 retired cadres sanatorium of the Beijing Military Command，Beijing 100093，China）

Abstract：Objective This study was designed to discuss the treatment measure for the unilateral cleft lip nasal deformity （CLND） . Methods The treatment plan used for correction included：augmentation of the alar base to obtain bilateral symmetry with biomaterial；suspension of the alar cartilages to correct the collapse deformities；anatomic reposition of nasal-labial muscles which correct the alar base dislocation and nasal columella skew； treatment on deviation of nasal septum to correct the lower part of the nose wrynose..After operations，the measures are taken to maintain the nostril shape. Results The CLNDs of 115 patients were improved in vary degrees after operations.these cases were followed up for 6 months to 12 months，and results showed that 32cases embedding biomaterial implants had not rejection of material.6 cases trended to relapse.

Key words：unilateral cleft lip； nasal deformity；second correction

單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形表現(xiàn)形式多樣，針對每一名患者，鼻畸形表現(xiàn)都有所不同。一般包括患側(cè)鼻翼塌陷、鼻翼基底外下移位、鼻小柱偏斜、鼻中隔偏曲、鼻背偏曲等。 筆者自2007年10月～2013年4月對115例單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形采用一系列的手術(shù)方法進(jìn)行矯正，取得較為滿意的手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料：選取2007年10月～2013年4月我院收治的單側(cè)唇裂繼發(fā)鼻畸形手術(shù)患者115例（男72例，女43例），年齡18～35歲，平均21.3歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲（鼻軟骨已發(fā)育完全）；②此前患者鼻部均未經(jīng)歷其他手術(shù)矯正（唇裂手術(shù)除外）。其中患側(cè)鼻翼基底向外下移位92例（80%），鼻小柱偏斜49例（42.6%），患側(cè)鼻翼基底塌陷53例（46%），鼻中隔偏曲35例（30.4%），鼻背偏曲12例（10.4%）。

1.2手術(shù)方法

1.2.1麻醉：采用雙側(cè)眶下孔神經(jīng)阻滯加局部浸潤麻醉，或全麻手術(shù)（對不能合作者）。

1.2.2鼻翼基底塌陷的矯正：若上頜骨發(fā)育不良或髂骨松質(zhì)骨移植修復(fù)齒槽嵴術(shù)后骨質(zhì)仍有吸收者，用高密度多孔聚乙烯（Medpor）移植于梨狀孔凹陷區(qū)，矯正鼻翼基底塌陷。

1.2.3患側(cè)鼻翼基底向外下移位及鼻小柱偏斜的矯治：鼻唇肌復(fù)位：一般從唇裂手術(shù)原切口進(jìn)入，解剖分離出異常附著的鼻翼基部口輪匝肌，切斷后向近中水平旋轉(zhuǎn)，縫合固定于前鼻棘處的骨膜或纖維組織，以矯正患側(cè)鼻翼基底的外下方移位。此種方法若使離斷的口輪匝肌與鼻小柱基底縫合，可以使向健側(cè)移位的鼻小柱恢復(fù)到正常位置。

1.2.4鼻翼塌陷的矯治：對鼻翼軟骨發(fā)育較好的患者采用解剖復(fù)位鼻翼軟骨懸吊固定法。采取鼻小柱鳥翼形切口，緊貼鼻翼軟骨和鼻外側(cè)軟骨表面剝離、掀起鼻下端組織瓣。將兩側(cè)鼻翼軟骨兩內(nèi)側(cè)腳對稱縫合2針，后將患側(cè)鼻翼軟骨外側(cè)腳旋轉(zhuǎn)推進(jìn)至與對側(cè)對稱位置，將患側(cè)鼻翼軟骨的上緣懸吊至同側(cè)鼻外側(cè)軟骨的下緣和鼻中隔軟骨的鼻背板上各一針；鼻翼軟骨的穹窿部略高于對側(cè)穹窿部縫合，以矯枉過正（如圖1）。

1.2.5鼻中隔偏曲的矯正：采用鼻小柱蝶形切口，掀起皮瓣，分離兩側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳至顯露鼻中隔軟骨，離斷鼻中隔軟骨與前鼻棘及腭骨的附著，將鼻中隔前端復(fù)位于中線位置后，將鼻中隔下端與患側(cè)梨狀孔邊緣的骨膜縫合固定，以矯治鼻下端的歪鼻畸形。

1.3術(shù)后護(hù)理：術(shù)后傷口暴露，切口處涂紅霉素眼膏；鼻唇肌復(fù)位患者配戴唇弓；術(shù)后次日可用3%雙氧水、生理鹽水棉簽清拭切口；膠管或成品鼻塞支撐鼻孔2～3個(gè)月[1]。

1.4術(shù)后評價(jià)方法：拍攝患者術(shù)前、術(shù)后正位、后仰位、斜位照片作為對比資料。判定標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)：鼻翼向近中內(nèi)收，鼻孔基本對稱，鼻小柱無明顯偏曲，鼻檻飽滿，兩鼻翼水平基本一致，拆線半年后鼻翼無再度移位，鼻基底無再次塌陷，鼻孔無再次擴(kuò)大；②良：鼻底畸形與術(shù)前比較，外形改善明顯，拆線半年后鼻翼輕微移位，鼻基底輕微塌陷，鼻孔徑輕微擴(kuò)大；③差：鼻畸形與術(shù)前比較無明顯改善，和或拆線6個(gè)月后鼻翼再度移位，鼻基底再次塌陷，鼻孔再次擴(kuò)大。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)所應(yīng)用術(shù)式：115例患者分別于全麻及局麻下接受鼻畸形整復(fù)手術(shù)，所采用的方法也不盡相同。53例患者存在患側(cè)鼻翼基底塌陷，針對其中較明顯的32例患者采用了高密度聚乙烯材料充填；對鼻翼塌陷的矯正，98例患者采用“四針懸吊法”；對21例患者行鼻中隔矯正術(shù)。術(shù)后對115例患者均進(jìn)行了長達(dá)6個(gè)月以上的隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月。所有患者的鼻畸形均得到不同程度的改善，32例植入生物材料的患者，均未發(fā)生材料的排異反應(yīng)。

2.2術(shù)后效果評價(jià)：115例患者中，術(shù)后修復(fù)效果優(yōu)80例（69.7%），良29例（25.2%），差6例（5.2%）。正面觀：鼻尖無偏斜，雙側(cè)鼻翼弧度、外側(cè)腳和鼻孔外露部分基本對稱；頭后仰位：兩側(cè)鼻孔形狀、大小、鼻孔基底形狀及高度、鼻翼外側(cè)高度基本對稱，鼻小柱位于正中，兩側(cè)基本對稱，患者表示非常滿意。29例患者術(shù)后修復(fù)效果達(dá)到了良，患者基本滿意。而6例患者由于各種原因，效果不佳，術(shù)后有復(fù)發(fā)傾向，需要2次手術(shù)。針對鼻翼基底塌陷，植入高密度多孔聚乙烯，并經(jīng)鼻翼軟骨懸吊（四針法）及鼻唇肌復(fù)位（典型病例如圖2～4）。

3 討論

3.1唇裂鼻畸形的整復(fù)原則：根據(jù)“從底到尖”的原理來糾正唇裂鼻畸形[2]；根據(jù)軟組織、軟骨組織和骨組織的特征選擇相應(yīng)的手術(shù)方法；應(yīng)盡可能復(fù)位、重組關(guān)鍵結(jié)構(gòu)；鼻軟骨發(fā)育差，可行軟骨移植[3]。

3.2手術(shù)操作方法的探討

3.2.1鼻翼基底塌陷的矯正：鼻翼基底塌陷畸形的矯正應(yīng)首先進(jìn)行，只有在重建了對稱的雙側(cè)鼻翼基底后，才能在此基礎(chǔ)上進(jìn)行外鼻的矯正[4]。抬高鼻翼基底的方法主要有生物材料充填、自體骨移植、軟組織充填等。本研究采用高密度聚乙烯生物材料充填，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后效果持久。

3.2.2鼻翼軟骨的懸吊：鼻翼軟骨內(nèi)外腳要充分松解，然后內(nèi)側(cè)腳對等縫合，使兩穹窿頂在無牽拉的情況下等高居中，以此參照確定外側(cè)腳和鼻孔基底剝離是否充分，此過程最為關(guān)鍵[5]?？p合時(shí)患側(cè)穹窿頂較高于對側(cè)，是矯枉過正。本研究采用“四針懸吊法”。這種多方向懸吊固定較為可靠，術(shù)后鼻孔形態(tài)也更自然。

3.2.3影響鼻翼軟骨手術(shù)效果的重要因素：外側(cè)腳與梨狀孔處連結(jié)松解不徹底以致旋轉(zhuǎn)推進(jìn)不夠充分；需要復(fù)位的鼻翼軟骨充分游離；鼻翼軟骨復(fù)位準(zhǔn)確，懸吊要牢靠；術(shù)后用鼻內(nèi)支撐維持形態(tài)。

3.2.4鼻唇肌復(fù)位： 復(fù)位鼻唇肌，可使兩側(cè)肌張力均衡[6]。不僅可以矯正患側(cè)鼻翼基底的外下方移位。 運(yùn)用此種方法若使離斷的口輪匝肌與鼻小柱基底縫合，可以使向健側(cè)移位的鼻小柱恢復(fù)到正常位置。鼻翼軟骨懸吊復(fù)位矯正鼻翼塌陷畸形若輔以鼻唇肌復(fù)位，可使得鼻翼基部形態(tài)更為自然。

3.2.5鼻中隔矯治：絕大多數(shù)的患者僅為鼻中隔尾部偏向健側(cè)，對其整個(gè)鼻部形態(tài)并未造成大的影響，僅表現(xiàn)為鼻小柱偏斜，一般通過鼻小柱基部軟組織松解，鼻唇肌復(fù)位即可矯治。筆者僅對較嚴(yán)重鼻中隔偏斜患者，進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。

3.3存在的不足：本研究未對較輕的鼻中隔偏曲進(jìn)行矯正，只針對鼻小柱歪斜的患者采用了鼻唇肌復(fù)位術(shù)，此類患者術(shù)后鼻畸形復(fù)發(fā)率需要長期觀察；對于鼻翼軟骨重度發(fā)育不良，需軟骨移植重建形態(tài)， 如何利用鼻中隔軟骨特有的彈性和彎曲弧度恢復(fù)裂側(cè)鼻翼的自然形態(tài)，臨床中尚需進(jìn)一步摸索和學(xué)習(xí)。由于患者個(gè)體鼻形態(tài)的差異較大，如何細(xì)化對鼻畸形狀況的觀察，從而選擇和設(shè)計(jì)更適合具體每個(gè)個(gè)體的手術(shù)方式，有待于臨床經(jīng)驗(yàn)的進(jìn)一步積累及提高。

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[收稿日期]2014-08-02 [修回日期]2014-08-25

編輯/何志斌