劉興華，張蔚，劉海峰，吳彪

武漢市第一醫(yī)院　a.放射科；b.胃腸外科，湖北　武漢　430022

膽石性腸梗阻的影像對比分析

劉興華a，張蔚a，劉海峰a，吳彪b

武漢市第一醫(yī)院a.放射科；b.胃腸外科，湖北武漢430022

0　前言

膽石性腸梗阻是一種少見的急腹癥，多見于老年患者，在65歲以上的非絞窄性腸梗阻患者中，其發(fā)病率約占25%，死亡率約15%～18%[1]。本文回顧性分析10例經(jīng)手術及臨床證實病例的影像資料，以期提高對該病的認識。

1　資料與方法

1.1一般資料

2011～2013年期間共收治10例膽石性腸梗阻，其中經(jīng)手術證實7例，內科治療后自行排出2例，內鏡下取石1例。10例患者中男性3例，女性7例，年齡59～90歲，平均年齡74.4歲。臨床上10例均有腹痛癥狀，其中5例伴嘔吐。7例既往有明確膽石癥病史，1例半年前行膽總

1.2檢查方法

10例均行立位D R腹部平片和螺旋CT掃描，其中7例行上消化道造影（對比劑：6例碘海醇，1例硫酸鋇），有3例消化道碘水造影后立即行腹部螺旋CT掃描。

2　結果

2.1CT影像分析

（1）異位結石：10例均見異位結石，其中7例嵌頓于回腸，空腸、結腸各1例，1例位于膽囊與結腸間隙。3例在不同節(jié)段腸管內發(fā)現(xiàn)多枚結石。3例表現(xiàn)為同心圓狀（圖1c，圖3b），7例結石表現(xiàn)為環(huán)形高密度影（圖2）。8例嵌頓于小腸的結石直徑（以垂直于腸管走行方向測量）2～3.5cm，平均3.0cm，1例嵌頓于結腸的結石直徑6.5cm（圖1）。

（2）腸梗阻：9例嵌頓于腸管形成梗阻的表現(xiàn)，表現(xiàn)為梗阻端以上腸管擴張、積氣、積液，梗阻端以下腸管氣體吸收。其中自行排出的2例CT及腹部平片表現(xiàn)為不全性腸梗阻（圖2a）。

（3） 膽囊及膽道積氣（圖1a～b）：9例膽囊及肝內、外膽管內見氣體密度影，1例僅膽囊內見微小氣泡影。擴大CT窗寬觀察積氣更為明顯。

（4）膽腸內瘺：在證實為膽腸內瘺的9例中，6例為膽囊～十二指腸瘺，膽囊～結腸瘺、膽囊～胃瘺、膽囊～十二指腸～結腸復合瘺各1例。CT檢查發(fā)現(xiàn)5例，其中3例上消化道造影后行CT平掃于膽囊內見造影劑而明確（圖3），2例CT平掃發(fā)現(xiàn)膽腸內瘺通道。（圖1d）。

2.2上消化道造影及腹部平片影像分析

7例行上消化道造影均顯示膽腸內瘺通道，表現(xiàn)為造影劑通過瘺口進入并聚積在膽囊區(qū)。2例見異位結石，1例結石嵌頓于空腸上端（圖3），表現(xiàn)為造影劑受阻于同心圓狀負影，1例于空腸上段內見類圓形負影，位置隨時間推移有變化。10例腹部平片中2例見異位結石，表現(xiàn)為環(huán)形高密度影（圖2a），1例肝區(qū)膽道樹見氣體密度影（圖1a）。

圖1a～d　72歲，男a：腹部平片示肝內膽管積氣（箭頭），腸管擴張，見階梯狀排列液平。b：肝內膽管積氣（箭頭）。 c：結石嵌頓于降結腸下段，呈同心圓狀高密度影。d：冠狀位重建圖像，膽石（箭頭）以上腸管擴張，以下腸管氣體吸收，膽囊與結腸形成瘺道（黑三角箭頭）。

圖2a　女，87歲 腹部平片示下腹部見直徑約2CM環(huán)形高密度結石影（箭頭），腹部見階梯狀排列液平，降結腸見氣體影表明為不全性梗阻。 圖2b 同一患者，CT示結石嵌頓于回腸，見小腸擴張，積液，伴少量積氣。該結石經(jīng)內科治療后自行排出。

圖3a　女59歲 上消化道造影（碘）示膽囊～十二指腸瘺（黑三角箭頭）口位于十二指腸球部，造影劑經(jīng)過瘺道聚積于膽囊區(qū)。 圖3b 同一患者 結石呈同心圓狀負影，嵌頓于空腸，其近段腸管擴張，積液，其遠端腸管未見造影劑顯影表明為完全性梗阻。

三種檢查方法對膽石性腸梗阻的異位結石、腸梗阻、膽囊及膽道積氣、膽腸內瘺等征像的檢出情況對比，見表1。

表1　CT、上消化道造影、腹部平片關于膽石性腸梗阻影像的對比分析

3　討論

3.1發(fā)病機理與臨床特點

膽石性膽囊炎反復發(fā)作，與周圍腸管形成炎性粘連，當膽囊結石的壓迫導致膽囊壁及毗鄰腸管壁缺血壞死時，可導致穿孔而形成膽腸內瘺，或者手術引起膽腸異常通道開放[1-3]，結石進入并嵌頓于腸管內形成梗阻。膽石性腸梗阻多見于老年人，女性較多見[4]，本組資料中患者平均年齡達74.4歲。大部分患者有膽石癥病史。其臨床表現(xiàn)主要為腹痛、嘔吐、肛門停止排便排氣等腸梗阻表現(xiàn)，缺乏特異性。部分患者表現(xiàn)為腹痛-緩解-腹痛反復出現(xiàn)，為結石完全嵌頓以前，在腸管內反復松動而產生“滾動性梗阻”所致，具有一定特征性。

3.2影像學表現(xiàn)

有關膽石性腸梗阻的診斷，Rigler提出的建議為：一旦出現(xiàn)異位結石、機械性腸梗阻和膽囊及膽道積氣三聯(lián)征時可考慮之[5-8]。

CT影像對異位結石有良好的顯示率，對其形態(tài)、大小、位置、數(shù)量的分析對于治療有重要的價值[9-10]。本組資料中CT對異位結石的檢出率為100%，其主要表現(xiàn)為環(huán)形或同心圓狀高密度影，邊界清晰，其內低密度區(qū)CT值差異較大，不含氣體密度影，其中80%的結石均＞2.5cm，一例CT測量直徑2.0cm的結石，術后測量直徑約為3cm，可能與高密度環(huán)外附著等低密度物質有關[11]。一般認為直徑＞2.5cm的結石會引起小腸梗阻[12-14]，須盡早取出，直徑2.0～2.5cm的結石可選擇取出或謹慎內科治療，＜2.0cm的結石一般不會引起梗阻。結石最常見的嵌頓位置為回腸，其次為空腸、十二指腸、結腸，胃內罕見，考慮與回腸腸管較細，蠕動較慢有關。本組3例見多枚結石，有復發(fā)性膽結石腸梗阻的可能，分析需謹慎。

結石導致的腸梗阻缺乏特異性，主要表現(xiàn)為梗阻端以上腸管擴張、積液、積氣和梗阻端以下腸管的氣體吸收。

本組資料中除1例結石嵌頓于膽囊結腸間隙外，9例均出現(xiàn)膽囊積氣，其中8例出現(xiàn)膽道積氣，說明膽囊及膽道積氣是膽石性腸梗阻一個敏感性較強的指標[6-8]。至于膽道積氣的原因，與膽腸內瘺有關，胃腸道氣體經(jīng)瘺道進入而形成膽囊及膽道積氣，但分析時須排除其他原因，如膽道手術后、產氣菌感染和膽總管下端腫瘤等。當CT發(fā)現(xiàn)膽囊及膽道積氣，膽囊壁及毗鄰腸管壁增厚和分界不清時，可間接推斷膽腸內瘺的存在[10]，膽囊區(qū)的其他表現(xiàn)還有膽囊的萎陷、膽囊結石、膽囊周圍的脂肪密度增高等。當膽囊與胃腸道間見含氣通道時，為膽腸內瘺存在的直接證據(jù)。

有關上消化道造影對本病的診斷價值罕見文獻報導[7-8,12]，本組資料中有7例采用了上消化道造影，碘劑在胃腸蠕動波的推力下通過瘺口，聚積在膽囊區(qū)，部分可進入膽道，無腹腔彌散表現(xiàn)。部分病例檢出嵌頓于十二指腸及空腸近端的結石，表現(xiàn)為造影劑受阻于同心圓或環(huán)形負影，其輪廓光整，邊界清晰，伴近端腸管擴張及逆向腸蠕動。我們發(fā)現(xiàn)上消化道造影對膽腸內瘺的顯示率（7/7）優(yōu)于CT（5/10），能明確膽腸內瘺的存在，可視化分析瘺口的位置和大小，為臨床治療方案的選擇提供較重要的參考。

腹部平片對本病的診斷價值較低[6-8]，本組資料中僅20%可見異位結石。主要原因與腸內容物的干擾有關。膽道積氣的陽性率僅10%。而對結石引起的腸梗阻則比較敏感。

筆者認同Rigler提出的三聯(lián)征對膽石性腸梗阻的診斷價值，但如果有明確證據(jù)支持膽腸內瘺，結合異位結石和機械性腸梗阻，即使未見膽囊及膽道積氣，同樣可明確診斷[3]。

膽石性腸梗阻作為一種急腹癥，腹部平片明確腸梗阻最快捷[6]，腹部CT的作用最為重要，能確定結石梗阻的部位，結石的形態(tài)、大小、數(shù)量，并可分析膽囊區(qū)結構的改變，排查腸梗阻的其他病因，為臨床治療方案的選擇提供重要的依據(jù)。消化道碘水造影在膽囊－十二指腸瘺的顯示上較CT有優(yōu)勢，能可視化評價膽腸內瘺，缺點在于無法準確評價空腸下端及回腸的結石嵌頓，不能準確顯示膽囊－結腸瘺。筆者認為碘水造影結合CT掃描可取兩者之長，既可明確結石及引起的腸梗阻，又可進一步明確膽腸內瘺，不足之處在于消化道內的碘劑在CT掃描時會產生偽影。

[參考文獻]

[1] 蔣嘉睿,劉國清,鐘德玝,等.膽石性腸梗阻的診斷及治療:附18例報告[J].中國普通外科雜志,2011,20(2):187-190.

[2] 鄒壽椿,張成武,姜蔚,等.膽石性腸梗阻的診斷和治療[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(2):175-176.

[3] 劉秀娟,孫娜,姜洪.膽囊十二指腸內瘺伴膽石性腸梗阻的CT診斷價值分析[J].醫(yī)學影像學雜志,2011,21(10):1501-1503.

[4] Reisner RM,Cohen JR.Gallstone ileus:a review of 1001reported cases[J].Am Surg,1994,60(6):441-446.

[5] L Lassandro F,Romano S,Ragozzino A,et al.Role of helical CT in diagnosis of gallstone ileus and related conditions[J].AJR,2005,185(5):1159-1165.

[6] Lassandro F,Gagliardi N,Scuderi M,et al.Gallstone ileus analysis of radiological findings in 27patients[J].Eur J Radio,2004,50(1):23-29.

[7] 陳恩龍,趙振國,謝秀海,等.膽石性腸梗阻MS CT、MRI診斷及臨床意義[J].實用放射學雜志,2013,29(1):49-51.

[8] 繆小芬,陸健,孫春鋒,等.膽石性腸梗阻的影像學診斷[J].臨床放射學雜志,2010,29(3):406-408.

[9] 丁忠,陸風旗,于向榮,等.MS CT及圖像后處理技術對膽石性腸梗阻的診斷價值[J].中國醫(yī)學影像技術,2013,29(4):573-576.

[10] 劉洪杰,孫浩然,汪俊萍,等.腸石性腸梗阻的CT診斷[J].中國醫(yī)學影像學雜志,2011,19(4):287-291.

[11] Ariche A,Czeiger D,Gortzak Y,et al.Gastric Outlet Obstruction by Gallstone:Bouveret Syndrome[J].Scand J Gastroenter ol,2000,35(7):781-783.

[12] Liu Te-Ming,Chiu Hsin-Hui.Gallstone ileus[J].N Engl J Med,2010,362(4):345.

[13] 姜東石.小腸梗阻CT診斷[J].中國醫(yī)療設備,2010,25(7):152-153.

[14] 徐長青,周沛林,劉余健,等.膽石性腸梗阻的影像診斷[J].中華放射學,2006,40(6):662-664.

本文作者：劉興華，醫(yī)師，研究方向：腹部影像診斷。

作者郵箱：liuxx0521@163.com管取石術。

[中圖分類號]R814.42；R574.2

[文獻標志碼]B

doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2014.02.062

[文章編號]1674-1633(2014)02-0171-03

收稿日期：2013-10-10修回日期：2013-11-20

通訊作者：張蔚，副主任醫(yī)師。

Comparative Analysis of the Radiological Findings in Gallstone Ileus

LIU Xing-huaa, ZHANG Weia, LIU Hai-fenga, WU Biaob
a. Department of Radiology; b. Department of Gastrointestinal Surgery, Wuhan No.1 Hospital, Wuhan Hubei 430022, China

[摘要]目的比較分析多層螺旋CT（Muti-slice SpiralCT，MSCT）、站立位腹部平片、上消化道造影對于膽石性腸梗阻的診斷價值。方法回顧性分析2011年～2013年確診膽石性腸梗阻10例，均行腹部MS CT及站立位腹部平片檢查，7例行上消化道造影檢查。對比分析異位結石、腸梗阻、膽囊及膽道積氣、膽腸內瘺的影像學表現(xiàn)。結果MS CT 、腹部平片、上消化道造影對異位結石的檢出率分別為：100%、20%、28.6%（2/7）；腸梗阻：90%、90%、100%（7/7）；膽囊及膽道積氣：90%、10%、0。CT與上消化道造影對膽腸內瘺的顯示分別為50%、100%（7/7）。結論對于膽石性腸梗阻的診斷，CT最有價值；上消化道造影對膽腸內瘺（胃及十二指腸瘺）的診斷有較高的價值；腹部平片的價值較低。

[關鍵詞]膽石；腸梗阻；計算機體層攝影術；膽腸內瘺；上消化道造影

Abstract：ObjectiveTo comparatively analyze the effectiveness of MSCT (Multi-Slice Spiral Computerized Tomography), erect abdominal plain fi lms and upper gastrointestinal imaging in diagnosis of gallstone ileus.MethodsRetrospective analysis of 10patients with conf i rmed gallstone ileus from2011to 2013were made. Of the 10cases, all underwent abdominal MSCT and erect abdominal plain films;7were examined with upper gastrointestinal imaging. Radiological findings of the allotriolith, intestinal obstruction, pneumatosis in the gallbladder and biliary tract as well as cholecysto-intestinal fistulas obtained by three imaging techniques were comparatively analyzed.ResultsThe detection rates of the allotriolith, intestinal obstruction, pneumatosis in the gallbladder and biliary tract revealed by MSCT were 100%,90%,90% respectively versus 20%,90%, 10% by erect abdominal plain fi lms and 28.6% (2/7), 100% (7/7),0by upper gastrointestinal imaging. MSCT (50%) was inferior to the upper gastrointestinal imaging [100% (7/7)] in display of cholecysto-intestinal fi stulas.ConclusionIn comparison with other two imaging techniques, MSCT showed the greatest effectiveness in diagnosis of the gallstone ileus; the upper gastrointestinal imaging was of comparatively highest signif i cance for detection of cholecysto-intestinal fi stulas (Fistulas of Stomach and Duodenum); the erect abdominal plain fi lmwas proven to be an imaging technique with the least effectiveness.

Key words：vgallstone; ileus; computerized tomography; cholecysto-intestinal fistulas; upper gastrointestinal imaging