黎虞明，湯湛波，莫錦新，翟岳洪

經(jīng)皮外支架聯(lián)合單根骨圓針固定治療弱體質(zhì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折

黎虞明，湯湛波，莫錦新，翟岳洪

目的 探討經(jīng)皮外支架聯(lián)合單根骨圓針固定治療弱體質(zhì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。方法 對2008年5月至2013年12月肇慶市鼎湖區(qū)人民醫(yī)院收治、無法耐受創(chuàng)傷較大手術(shù)的11例弱體質(zhì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行經(jīng)皮外支架聯(lián)合單根骨圓針固定，并就其臨床資料進行回顧性研究。男5例，女6例；年齡61～89歲，平均年齡74.3歲；根據(jù)Tronzo-Evans分型，Ⅰ型1例、Ⅱ型2例、Ⅲ型6例、Ⅳ型2例。術(shù)后6個月根據(jù)Sanders髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后功能評分標(biāo)準評定術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 手術(shù)時間30～50 min，平均手術(shù)時間42 min；手術(shù)出血量10～20 mL，平均出血量16 mL；針孔切口均在1 cm以內(nèi)。Ⅰ型、Ⅱ型骨折患者術(shù)后平均坐起時間（2±1）d，平均下床活動時間（14±3）d；Ⅲ型、Ⅳ型骨折患者術(shù)后平均坐起時間（7±2）d，平均下床活動時間（35±7）d。隨訪時間6～24個月，平均隨訪時間15個月。所有患者達到骨性愈合，骨折愈合時間8～12周，平均愈合時間10.5周。按Sanders標(biāo)準：優(yōu)7例、良2例、差2例。釘?shù)栏腥?例，對癥治療后痊愈；外支架松動1例，2周后予拆除外支架，輕度髖內(nèi)翻，余無異常；1例患者術(shù)后7個月死于腦出血。未出現(xiàn)褥瘡、深靜脈血栓等其他并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)皮外支架聯(lián)合單根骨圓針固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短、固定可靠、骨折愈合快等優(yōu)點，特別適用于術(shù)前合并癥多、無法耐受動力髖螺釘和髓內(nèi)釘固定等創(chuàng)傷較大手術(shù)的弱體質(zhì)患者。

股骨頸骨折；骨折固定術(shù)；外固定器；骨圓針；弱體質(zhì)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的骨折，隨著我國社會人口老齡化的加劇，該病發(fā)病率明顯增加。據(jù)文獻報道，90%的股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生在65歲以上的老年人[1]。既往對股骨轉(zhuǎn)子間骨折多采取保守治療，但容易出現(xiàn)褥瘡、肺部感染、深靜脈血栓、骨折畸形愈合等并發(fā)癥，甚至可能導(dǎo)致死亡。而手術(shù)治療能顯著減少并發(fā)癥發(fā)生，降低病死率，近年來越來越多地被患者所接受。但一些患者體質(zhì)較弱，常合并嚴重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受性差，我科自2008年5月至2013年12月對11例此類弱體質(zhì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采用經(jīng)皮外支架聯(lián)合單根骨圓針固定治療，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者11例，男5例，女6例；年齡61～89歲，平均年齡74.3歲；均為閉合性股骨轉(zhuǎn)子間骨折；受傷原因：自行摔傷7例、車禍4例；Tronzo-Evans分型[2]：Ⅰ型1例、Ⅱ型2例、Ⅲ型6例、Ⅳ型2例?；颊呔喜⒂袊乐貎?nèi)科疾病（高血壓、糖尿病、慢支肺氣腫、心肺腎功能不全、貧血等），其中合并1種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者2例、合并2種者5例、合并3種或3種以上者4例，患者體質(zhì)較弱，經(jīng)麻醉科和相關(guān)內(nèi)科評估難以耐受動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）固定、髓內(nèi)釘固定等手術(shù)（以下簡稱為弱體質(zhì)患者）。

1.2 手術(shù)方法

完善各種術(shù)前檢查，同時行股骨髁上牽引，以糾正大部分骨折移位及松弛肌肉。硬膜外麻醉或局部麻醉，患者取仰臥位，患足固定于牽引架上，健肢極度屈髖屈膝并懸吊，以利于C型臂X線機透視。利用骨科手術(shù)牽引床將患肢沿縱軸中立位縱向牽引復(fù)位，必要時在骨折斷端予手法推移以糾正殘余移位，待正側(cè)位透視顯示骨折端對位對線滿意后，將患肢置于外展、內(nèi)旋15°位置，常規(guī)消毒鋪巾，在大轉(zhuǎn)子以遠大腿皮膚外側(cè)作一0.8～1.0 cm切口，血管鉗鈍性分離肌層直達骨皮質(zhì)，插入有管芯的外套管并頂壓于骨皮質(zhì)上，取出管芯，敲打后套入導(dǎo)向內(nèi)管，透視下用直徑比自攻螺紋針小1.0～1.5 cm的鉆頭沿頸干角及前傾角方向鉆至股骨頭，正位片上骨道恰好位于股骨頭頸中下1/3處，側(cè)位片上骨道剛好位于股骨頭頸中線稍偏后，不可穿出股骨頭，取出鉆頭，擰入直徑約6 mm的自攻螺紋針；利用上述方法在第一根針上方約2 cm處（即頭頸中上1/3）擰入第二根自攻螺紋針，鉆孔時需保持與第一根針及股骨中段3點在一直線上，兩根針之間保持約15°開口向外的夾角；然后在螺紋針尾部上管針夾及連接桿并固定，連接桿盡量與股骨平行。于連接桿遠端套上管針夾，用上述方法在股骨外側(cè)進針鉆孔，設(shè)計好2根螺紋針距離約為5 cm，然后沿管針夾擰入2根自攻螺紋針，以股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)剛露出2圈螺紋為宜，如露出稍長也不可退回，否則易松動，擰緊遠端2枚螺紋針尾部的管針夾。最后在透視下于近端2枚螺紋針旁以“品”字形、3枚固定針互為15°開口向外夾角的方向，從轉(zhuǎn)子間外側(cè)皮質(zhì)經(jīng)股骨頸直接鉆入一直徑為6 mm的骨圓針至股骨頭下方，剪去尾部。每個針孔皮膚各縫1針，無菌紗布包扎，骨圓針尾部用膠布包繞或上一針夾以防刮傷。

術(shù)后針孔常規(guī)換藥，拆線后采用暴露法。Ⅰ型、Ⅱ型骨折患者術(shù)后2 d可坐起，約2周后扶雙拐下床，患肢不負重活動；Ⅲ型、Ⅳ型骨折患者術(shù)后1周可坐起，5周后扶雙拐下床，患肢不負重活動。以后逐漸負重，3個月后拔去骨圓針，視骨折愈合情況于3～8個月后拆除外支架。

1.3 療效評定標(biāo)準

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后坐起時間和下床活動時間。隨訪期間復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況；術(shù)后6個月采用Sanders髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后功能評分標(biāo)準[3]對患者髖關(guān)節(jié)功能進行評價（總分為60分，55～60分為優(yōu)、45～54分為良、35～44分為差、少于35分為失?。挥涗洸l(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

手術(shù)時間30～50 min，平均手術(shù)時間42 min；手術(shù)出血量10～20 mL，平均出血量16 mL；針孔切口均在1 cm以內(nèi)。Ⅰ型、Ⅱ型骨折患者術(shù)后平均坐起時間（2±1）d，平均下床活動時間（14±3）d；Ⅲ型、Ⅳ型骨折患者術(shù)后平均坐起時間（7±2）d，平均下床活動時間（35±7）d。11例患者術(shù)后獲得平均15個月（6～24個月）的隨訪。所有患者達到骨性愈合，骨折愈合時間8～12周，平均愈合時間10.5周。按Sanders標(biāo)準：優(yōu)7例、良2例、差2例。1例患者術(shù)后4周發(fā)生釘?shù)栏腥?，?jīng)換藥、引流、抗生素治療后痊愈；1例患者術(shù)后6周出現(xiàn)外支架松動，臥床休息2周后拆除外支架，骨折愈合，輕度髖內(nèi)翻；1例患者術(shù)后7個月死于腦出血。未出現(xiàn)褥瘡、深靜脈血栓等其他并發(fā)癥。典型病例見圖1。

3 討論

圖1 左股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)前后X線片（男，71歲，自行摔倒致傷合并有高血壓、腦血管意外后遺癥，神志清楚，但言語不清，能行走，入院后股骨髁上牽引3 d后行經(jīng)皮外支架聯(lián)合單根骨圓針固定，術(shù)后3個月拔除骨圓針，7個月骨折愈合良好，拆除支架，Sanders評分54分）1A術(shù)前骨盆片示Tronzo-EvansⅢ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折 1B，1C術(shù)后3 d正側(cè)位片1D術(shù)后7個月骨盆片1E術(shù)后7個月拆除外支架后正位片

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的下肢骨折，往往因摔倒等低能量損傷所致，發(fā)病率約占四肢骨折的3.57%[4]。股骨轉(zhuǎn)子間部位為松質(zhì)骨，血供良好，經(jīng)保守牽引治療可獲得骨性愈合，但患者多為高齡老人，體質(zhì)虛弱，常合并高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心肺腎功能不全等基礎(chǔ)疾病，長期臥床易出現(xiàn)褥瘡、肺部感染、下肢深靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥，髖內(nèi)翻畸形及髖關(guān)節(jié)功能障礙等后遺癥的危害也不容小覷。因此大部分學(xué)者建議對能耐受手術(shù)的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者及早手術(shù)，以達到早日恢復(fù)患者肢體功能、減少并發(fā)癥發(fā)生、降低死亡率的目的[5]。

DHS固定牢靠，同時具有加壓和滑動的雙重功能，能有效防止髖內(nèi)翻，臨床療效顯著，但術(shù)中剝離范圍廣泛、創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多、手術(shù)時間長，圍術(shù)期并發(fā)癥屢見報道；Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘以及近幾年出現(xiàn)的股骨近端防旋髓內(nèi)釘均屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其主釘位于髓腔內(nèi)，增強了骨折內(nèi)固定的整體穩(wěn)定性，尤其適用于骨質(zhì)疏松及不穩(wěn)定性骨折患者[6-7]，但髓內(nèi)固定手術(shù)屬于中等創(chuàng)傷術(shù)式，對患者的手術(shù)耐受能力有一定要求，部分合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的弱體質(zhì)患者難以耐受。

對于上述無法耐受DHS及髓內(nèi)固定術(shù)式的弱體質(zhì)股骨轉(zhuǎn)子間患者，外固定架是一種較好的治療選擇。其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：①利于早期下地活動，避免長期臥床，減少相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥[8-10]。外固定架固定可靠，劉安慶等[11]對5種治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的固定方法（DHS、外固定支架、麥氏鵝頭釘、單純斯氏針、單純骨牽引）進行生物力學(xué)評價，結(jié)果表明單臂外固定支架是除DHS之外固定最穩(wěn)定、承載最大的固定器械。這種固定方式允許患者術(shù)后早期離床，加速骨折愈合，達到早期鍛煉和早期康復(fù)的效果。本研究結(jié)果顯示，Ⅰ型、Ⅱ型骨折患者術(shù)后平均坐起時間（2±1）d，平均下床活動時間（14±3）d，Ⅲ型、Ⅳ型骨折患者術(shù)后平均坐起時間（7±2）d，平均下床活動時間（35± 7）d，Sauders優(yōu)良率為9/11，證實了上述觀點。②手術(shù)切口小，手術(shù)時間短，對骨折周圍生物學(xué)環(huán)境干擾少，出血少，符合微創(chuàng)原則[12]。孫貴耀等[13]對同一時期使用外固定架與解剖鋼板治療的老年股骨骨折患者進行比較，發(fā)現(xiàn)外固定架與解剖鋼板固定在治療結(jié)果上并無差異，但外固定架創(chuàng)傷更?。凰伪蟮萚14]比較DHS與外固定支架治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療效果，結(jié)果表明，與前者相比，后者具有手術(shù)安全、創(chuàng)傷小、失血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。本組平均手術(shù)時間42 min，平均出血量16 mL，針孔切口均在1 cm以內(nèi)，亦說明外固定技術(shù)手術(shù)風(fēng)險小，手術(shù)禁忌證少，適用于高齡體弱、合并較嚴重內(nèi)科疾病的患者。③操作簡單，避免二次手術(shù)取出內(nèi)固定，骨折愈合后可于門診拆除外固定裝置，痛苦小，費用低[15-16]。

為進一步加強固定的穩(wěn)定性，我們在普通外支架的基礎(chǔ)上聯(lián)合采用單根骨圓針固定骨折端。此外，我們還借鑒了“品”字形打入固定針的優(yōu)點[17]，但并非平行打入，而是令頭頸部3根固定針相互形成約15°開口向外的夾角，構(gòu)建成角固定，進一步增強了骨折固定的把持力以及骨折局部抗內(nèi)翻、抗旋轉(zhuǎn)、抗短縮的能力，防止外支架向外滑脫，固定更加穩(wěn)定。

該術(shù)式也存在一些不足，主要表現(xiàn)在：外支架長期體外暴露，造成活動不便；遠端針孔因肌肉牽拉常有疼痛感；易出現(xiàn)針道感染、支架松動等并發(fā)癥；外固定架支撐骨折兩端的力臂較長，固定穩(wěn)定性不如髓內(nèi)固定，偶有輕度髖內(nèi)翻。術(shù)后采取規(guī)范護理、循序漸進地進行功能鍛煉、骨折愈合后盡早拆除外支架等措施可予以避免。

為了保證手術(shù)質(zhì)量，需要強調(diào)以下幾點：①對于肌肉較發(fā)達、估計術(shù)中難以復(fù)位的患者，可于術(shù)前先行股骨髁上牽引，以糾正大部分骨折移位及松弛肌肉，便于術(shù)中手法復(fù)位；②自攻螺紋針只能通過手柄擰入，不可用電鉆直接打入，否則螺紋針易滑脫，影響固定效果，導(dǎo)致手術(shù)失??；③3枚固定針絕對不能穿出股骨頭，且需注意調(diào)整各固定針的方向和角度。

綜上所述，經(jīng)皮外支架聯(lián)合單根骨圓針固定治療兼顧了手術(shù)療法與非手術(shù)療法的優(yōu)點，固定可靠，合理有效，達到了早期手術(shù)、早期功能鍛煉、減少圍術(shù)期并發(fā)癥的目的，是并發(fā)內(nèi)科基礎(chǔ)疾病、難以耐受中等以上手術(shù)創(chuàng)傷的弱體質(zhì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者相對積極的選擇。

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B

1674-666X（2014）06-0363-05

2014-09-21；

2014-11-01）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.06.008

526070廣東，肇慶市鼎湖區(qū)人民醫(yī)院骨科

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