朱 莉 張若鵬 張麗蓉 董金玉

（大理學院附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學科，云南 大理 671000）

429例不孕癥電子宮腔鏡診治結果的分析

朱 莉 張若鵬 張麗蓉 董金玉

（大理學院附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學科，云南 大理 671000）

目的 探討宮腔鏡診治不孕癥患者的臨床應用。方法 選擇429例不孕癥患者常規(guī)行宮腔鏡檢查，并采用宮腔鏡下輸卵管插管通液術治療輸卵管不孕癥患者。結果 原發(fā)性不孕癥227例（52.91%），其中宮腔病變117例（51.54%），輸卵管因素79例（34.8%）；繼發(fā)不孕癥患者202例（47.09%），其中宮腔病變76例（37.62%），輸卵管因素116例（57.43%）。輸卵管阻塞281條，經(jīng)插管通液術后疏通158條。術后妊娠率30.3%。結論 電子宮腔鏡檢查可直視下發(fā)現(xiàn)不孕癥患者宮腔病變有利于針對病因治療，提高妊娠率。在宮腔鏡下進行的輸卵管通液術是相對簡單、有效的方法，值得在臨床上進一步推廣。

不孕癥；宮腔鏡檢查；輸卵管插管通液術

許多不孕癥患者經(jīng)常規(guī)檢查未能發(fā)現(xiàn)明確病因。據(jù)文獻報道，患有不孕癥的婦女中約有33%～45%同時患有宮腔內(nèi)病變[1]。要診斷宮腔內(nèi)的病變，宮腔鏡檢查被視為現(xiàn)代診察方法中的金標準。近年來，宮腔鏡越來越普及，使得能夠及時發(fā)現(xiàn)導致患者患上不孕癥的因素，及時、正確的對患者實施治療。顧名思義，與其他輔助診斷技術相比，宮腔鏡具有其他治療方法不具備的直視優(yōu)勢，對宮腔內(nèi)病變診斷的準確率明顯升高。例如，在對不孕癥的宮腔因素進行診斷時，B超及進行子宮輸卵管造影可被看作是理想方法。同時，宮腔鏡下輸卵管插管通液術安全、易操作，是治療輸卵管性不孕癥的有效方法。本文將我院生殖中心2010年4月至2013年5月行宮腔鏡檢查及輸卵管插管通液治療的429例不孕癥患者進行相關分析，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取符合不孕癥診斷標準[2]的不孕癥患者共429例。本組數(shù)據(jù)中429例的不孕癥女性，術前全面了解夫婦雙方的完整病史和體格檢查，男方檢查均未發(fā)現(xiàn)不育因素，排除男性不育因素。對所有患者均行常規(guī)的婦科檢查，未能發(fā)現(xiàn)其不孕的明確原因?；颊呔鶠槭状涡袑m腔鏡檢查，年齡20～40歲，平均（3.0±4.5）歲，不孕年限1～12年，平均（2±1.3）年，其中原發(fā)不孕227例，繼發(fā)不孕202例?；颊咝g前常規(guī)行婦科檢查，未發(fā)現(xiàn)異常。同時行白帶常規(guī)檢查、血常規(guī)檢查、肝腎功能、血糖及心電圖檢查，均未發(fā)現(xiàn)異常。

1.2 方法

采用杭州桐廬尖端內(nèi)鏡有限公司生產(chǎn)的硬性宮腔鏡進行檢查，選用5%葡萄糖液為膨宮介質(zhì)，膨宮壓力為18～20 kPa，通液導管選用直徑為0.5 mm輸卵管導管，亞甲藍稀釋液（生理鹽水30 mL，地塞米松5 mg，慶大霉素8萬IU）。所有女性于月經(jīng)干凈后3～5 d，無性生活史，術前30 min肌注呱替叮50 mg，患者取膀胱截石位，0.5%碘伏消毒外陰，陰道及宮頸，用2%的利多卡因5 mL進行宮頸的局部浸潤麻醉后，探測宮腔的方向和深度，隨后擴展宮頸（由4.5號擴至7.5號），緩慢置入宮腔鏡從宮頸管開始觀察宮頸內(nèi)口形態(tài)，逐漸觀察宮頸整體形態(tài)及雙輸卵管開口，在直視條件下，將醫(yī)用塑料導管插入輸卵管開口約0.5 cm，并注入少量亞甲藍稀釋液，觀察藥液通過的情況，插管注藥后無阻力及反流則為通暢，阻力大，有反流則為阻塞。輸卵管通而不暢或阻塞者可適當加壓，如果顯示通暢，則再注入藥液10 mL。所有病例均在術畢，取活組織病檢，成診斷性刮宮取活組織病理檢查，術后3 d給予抗生素預防感染。

2 結 果

429例不孕癥患者，原發(fā)不孕227例宮腔病變117例（占51.54%），輸卵管因素79例（占34.8%），繼發(fā)不孕癥患者202例，宮腔病變76例（占37.62%），輸卵管因素116例（占57.43%），其他因素見表1。本組發(fā)現(xiàn)輸卵管阻塞281條，經(jīng)插管通液液術后疏通158條，術后妊娠率30.3%。

表1 429例不孕癥患者電視宮腔鏡檢查結果[n（%）]

3 討 論

不孕癥是女性常見病癥之一，近年來發(fā)病率有逐步上升趨勢。由于不孕癥可有多種病因，必須對每一對夫婦做出完全的評價。影響婦女生育能力的因素很多，諸如年齡，性交頻率，不孕癥的持續(xù)時間，某些藥物，營養(yǎng)和情感因素等。在對不孕癥進行檢查時，首先應全面了解夫婦雙方的完整病史和體格檢查，系統(tǒng)的進行遺傳、解剖、免疫、感染或全身性疾病等各方面檢驗，然后針對具體問題進行特殊檢查。宮腔鏡能直接觀察子宮腔內(nèi)狀況，對了解不孕癥的子宮因素具有一目了然的優(yōu)點，可作為判斷宮內(nèi)異常的最佳選擇。

子宮腔的評價過去是根據(jù)子宮輸卵管造影，宮腔探針及B超診斷，由于均非直視性檢查，具有一定的局限性，有時會出現(xiàn)較大的誤差。經(jīng)以上檢查結果可疑或確認有子宮腔內(nèi)異常的患者，還應進一步作宮腔鏡檢查確認。宮腔鏡作為一項先進的婦科治療工具，在不孕癥婦女的檢查中，可發(fā)現(xiàn)患者子宮腔內(nèi)的異常，確認病灶的部位并可在直視下進行手術治療。

本組統(tǒng)計429例不孕癥患者中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉70例占14.3%，子宮內(nèi)膜息肉是由于子宮內(nèi)膜局灶性過度增生引起，可生長于子宮腔的任何部位。子宮內(nèi)膜息肉可造成宮腔畸形，抑制胚胎正常著床，宮角部息肉可堵塞輸卵管口，影響配子的運送，對發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉的不孕癥患者，可行宮腔鏡下息肉摘除術，可以增加妊娠機會。本組70例子宮內(nèi)膜息肉由患者術前超聲檢查均提示宮腔內(nèi)異?；芈暋Ｐg后宮內(nèi)膜組織病理診斷符合。術中同時行宮腔鏡下息肉摘除術。術后21例患者妊娠。

本組觀察發(fā)現(xiàn)：子宮內(nèi)膜異常者原發(fā)性不孕明顯多于繼發(fā)性不孕，子宮內(nèi)膜形態(tài)結構的異常直接影響孕卵的著床與發(fā)育，對宮腔鏡發(fā)現(xiàn)的病變及時加以診治可提高患者妊娠率。

子宮畸形多見于原發(fā)性不孕，常與單角子宮，雙角子宮，縱隔子宮有關。本組原發(fā)性不孕中發(fā)現(xiàn)子宮畸形27例，其中單角子宮6例，雙角子宮2例，縱隔子宮19例。并進行了子宮畸形矯治術，術后6例患者妊娠。

宮腔粘連多見于繼發(fā)性不孕癥組，本組繼發(fā)性不孕患者宮腔粘連明顯多于原發(fā)性不孕者。宮腔粘連是多數(shù)繼發(fā)性不孕患者常見因素之一，其原因為創(chuàng)傷和感染，多見于宮腔操作或宮內(nèi)感染。其不孕的機制可能是有功能的宮腔表面面積減小或子宮內(nèi)膜血管功能失調(diào)所致。在顯示宮腔內(nèi)粘連方面宮腔鏡檢查優(yōu)于以往應用的任何方法。因宮腔粘連導致的不孕可在宮腔鏡下行粘連分離手術，從而提高妊娠率。

在女性不孕癥中最常見的原因是輸卵管病變，據(jù)報道近端輸卵管阻塞為25%～30%，但傳統(tǒng)的常規(guī)檢查輸卵管通暢的方法常不能鑒別是輸卵管充盈不足，輸卵管痙攣還是輸卵管阻塞，例如HSG[3]。而宮腔鏡引導下輸卵管插管，在診斷輸卵管通暢或確定部分或全部近端輸卵管病變方面極為有用，能夠對以上情況進行鑒別。輸卵管近端阻塞宮腔鏡插管疏通既是診斷又是治療，優(yōu)于HSG。本組資料顯示：宮腔鏡下輸卵管通液術的完全通暢率可能54.5%，部分通暢率27.7%，宮腔鏡下插管通液是一種完全操作簡單，并發(fā)癥少的微創(chuàng)手術，對輸卵管性不孕患者提供了又一有效的治療手段。其中輸卵管插管技術成為解除近端梗阻的有效治療方法。有資料顯示術后妊娠率可達37.1%[4]。本組比例經(jīng)輸卵管插管通液疏通輸卵管158條，術后妊娠率30.3%，也明顯改善了妊娠率。

總之，宮腔鏡檢查是女性不孕患者查找病因的另一有效方法。針對病因及時治療可有效提高妊娠率，值得臨床推廣應用。

[1] 夏恩蘭.宮腔鏡的發(fā)展現(xiàn)狀與未來[J].宮腔鏡外科雜志,2013,18(5): 321-324.

[2] 樂杰.婦產(chǎn)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:351.

[3] 夏恩蘭.宮腔鏡學及圖譜[M].鄭州:河南科學技術出版社,2009:154.

[4] 陳正云.宮腔鏡在不孕不育中的臨床應用及評價[J].國際婦科雜志,2012,39(5): 460-462.

R711.6

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1671-8194（2014）18-0195-02